Ustalenie dokładnego punktu wyjścia nadal odgrywa kluczową rolę w każdej procedurze gwoździowania śródszpikowego. Badania naukowe dostarczyły ważnych informacji na temat anatomicznej lokalizacji idealnego punktu wyjścia dla gwoździowania śródszpikowego złamań kości piszczelowej. Badania te wykazały, że idealny punkt wyjścia znajduje się na przednim brzegu plateau kości piszczelowej i tuż przyśrodkowo od bocznego grzbietu kości piszczelowej. Ponadto Tornetta i wsp. stwierdzili istnienie strefy bezpiecznej o szerokości 22,9 mm ± 8,9 mm, która pozwala na bezpieczne wprowadzenie gwoździa bez ryzyka uszkodzenia sąsiadujących struktur stawowych. Tradycyjnie, punktem wyjścia dla gwoździowania śródszpikowego złamań trzonu kości piszczelowej jest podejście śródszpikowe poprzez rozszczepienie ścięgna rzepki (podejście transtendinous) lub alternatywnie poprzez przecięcie tuż przy ścięgnie rzepki (podejście paratendinous). Przy zastosowaniu tej tradycyjnej techniki kolano spoczywa nad trójkątem radiolokacyjnym w pozycji zgiętej lub hiperfleksyjnej. Trójkąt radiolokacyjny służy jako przyrząd do pozycjonowania nogi w pozycji zgiętej podczas ustalania punktu wyjścia. Trójkąt radiolokacyjny może również pomóc w zastosowaniu trakcji podczas manewru redukcji i wprowadzania gwoździa.
Gwoździowanie w pozycji półzwichniętej zyskało ostatnio znaczącą uwagę w literaturze ortopedycznej . Tornetta i Collins zasugerowali, że gwoździowanie w pozycji półwysuniętej z zastosowaniem podejścia przyśrodkowo-parapatellarnego jest metodą pozwalającą na uniknięcie deformacji wierzchołka w kierunku przednim. W ostatnich doniesieniach przyjęto tę koncepcję, proponując gwoździowanie kości piszczelowej w pozycji półwysuniętej z wykorzystaniem portalu nadłonowego i wprowadzeniem gwoździa przez staw rzepkowo-udowy. W ostatnich latach rozwinęło się instrumentarium chirurgiczne pozwalające na wykonanie zabiegu w sposób bezpieczny i z minimalnym uszkodzeniem sąsiadujących struktur wewnątrzstawowych. Zabieg wykonywany jest przy zgiętym kolanie o około 15-20 stopni. Wykonywane jest około 3 cm podłużne nacięcie na wysokości jednego do dwóch palców powyżej rzepki. Ścięgno mięśnia czworogłowego zostaje rozcięte podłużnie, a staw rzepkowo-udowy zostaje wprowadzony do wnętrza poprzez dalszą tępą dysekcję. Następnie przez staw rzepkowo-udowy wprowadzany jest system kaniul z tępym trokarem w celu ustalenia punktu wyjścia w miejscu połączenia przedniej kory bliższej nasady kości piszczelowej z powierzchnią stawową (Ryc. 4a-b). Punkt wyjściowy jest ustalany pod kontrolą fluoroskopową przy użyciu 3,2-mm trzpienia prowadzącego, ściśle przylegającego do opisanych powyżej fluoroskopowych punktów orientacyjnych. Dostępna jest tulejka z trzpieniem prowadzącym o wielu otworach, która umożliwia precyzyjną regulację punktu wyjścia. Pozostała część zabiegu operacyjnego obejmująca rozwiercenie kanału i wprowadzenie gwoździa piszczelowego wykonywana jest przez system kaniul, co pozwala na bezpieczną ochronę otaczających tkanek miękkich i struktur stawowych.
Fig. 4
a-b Zdjęcie śródoperacyjne (a) demonstrujące nadpowięziowy punkt wyjścia poprzez podłużne rozcięcie ścięgna mięśnia czworogłowego i wprowadzenie kaniuli przez staw rzepkowo-udowy. Odpowiadające śródoperacyjne zdjęcia fluoroskopowe z bocznym widokiem punktu wyjścia (b)
Gwoździowanie nadpanewkowe w pozycji półwyprostowanej oferuje kilka potencjalnych korzyści. Pozycja półwyprostowana potencjalnie ułatwia redukcję złamania, szczególnie w złamaniach bliższego końca trzeciej kości piszczelowej z typowym zniekształceniem wierzchołka przedniego. W tych przypadkach hiperfleksja kolana nad trójkątem promieniowym może pogłębić istniejące zniekształcenie wierzchołka przedniego. W przeciwieństwie do tego, pozycja półwyprostowana może wyeliminować siłę rozciągającą mięśnia czworogłowego i znacznie ułatwić zmniejszenie kątowania wierzchołka przedniego. Ponadto noga spoczywająca na stole sali operacyjnej może ułatwić manewrowanie nogą podczas zabiegu operacyjnego oraz dostęp do wzmacniacza obrazu fluoroskopowego. Gwoździowanie śródszpikowe w pozycji półwyprostowanej może być również realną alternatywą dla tradycyjnego podejścia śródszpikowego, gdy urazy tkanek miękkich w okolicy śródszpikowej powodują, że umieszczenie nacięć chirurgicznych jest niepożądane (Ryc. 5).
Fig. 5
Zdjęcie śródoperacyjne ukazujące uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy podłopatkowej jako wskazanie do gwoździowania nadpanewkowego w pozycji półwyprostowanej
Ostatnio opublikowane badania sugerują technikę gwoździowania nadpanewkowego kości piszczelowej w pozycji półwyprostowanej jako bezpieczną i skuteczną technikę operacyjną. Jednakże, z pewnością pozostaje obawa o jatrogenne uszkodzenie struktur stawu rzepkowo-udowego. Gelbke i wsp. dokonali pomiaru ciśnienia kontaktowego w stawie rzepkowo-udowym podczas przybijania gwoździ w pozycji półwysuniętej w porównaniu do przybijania w pozycji podłopatkowej. Autorzy ci stwierdzili wyższe wartości szczytowe ciśnień przy stosowaniu techniki gwoździowania suprapatellarnego. Autorzy ci stwierdzili jednak, że obserwowane wartości szczytowe ciśnienia były znacznie poniżej progu, który według ich doniesień jest szkodliwy dla chrząstki stawowej i doszli do wniosku, że wbijanie gwoździ w pozycji półwysuniętej jest bezpieczną techniką operacyjną. W prospektywnym badaniu klinicznym obejmującym 56 pacjentów, u których zastosowano gwoździowanie nadpiszczelowe w pozycji półwysuniętej, Sanders i wsp. nie stwierdzili żadnych istotnych następstw w obrębie chrząstki stawu rzepkowo-udowego w obrazie rezonansu magnetycznego i w obserwacji artroskopowej. Co ciekawe, żaden z pacjentów w tej serii nie skarżył się na ból przedniej części kolana w 12-miesięcznym okresie obserwacji. W retrospektywnym badaniu kohortowym Jones i wsp. odnotowali wyniki 38 pacjentów poddanych operacji gwoździowania nadkolanowego w pozycji półwyprostowanej w porównaniu z 36 pacjentami poddanymi operacji gwoździowania podkolanowego. Autorzy ci nie stwierdzili różnic w nasileniu bólu w przedniej części kolana ani różnic funkcjonalnych pomiędzy obiema grupami pacjentów w okresie co najmniej 12 miesięcy obserwacji. Co więcej, badacze ci stwierdzili istotnie lepszą redukcję złamań i bardziej precyzyjne punkty wyjścia w grupie z gwoździami nadkolanowymi. Te obiecujące dane sugerują, że gwoździowanie nadpanewkowe kości piszczelowej w pozycji półwysuniętej jest bezpieczną techniką operacyjną i można osiągnąć odpowiednie wyniki kliniczne i radiograficzne stosując to podejście. Jednakże konieczne są przyszłe badania kliniczne w celu dokładniejszego zbadania zalet i wad gwoździowania nadpanewkowego oraz oceny długoterminowych wyników związanych z tą techniką.
Techniki redukcji
Samo umieszczenie gwoździa piszczelowego nie prowadzi do odpowiedniej redukcji złamania, a odpowiednie ustawienie złamania musi być zachowane podczas procesu rozwiercania i umieszczania gwoździa. Podczas gdy zastosowanie trakcji podłużnej typowo prowadzi do poprawy ustawienia złamania poprzez więzadło-taksję, proste zastosowanie trakcji ręcznej samo w sobie nie zawsze pozwala na uzyskanie anatomicznego ustawienia złamania. Opisano różne zamknięte, minimalnie inwazyjne i otwarte manewry redukcyjne, które powinny znaleźć się w arsenale chirurgów.
Techniczna sztuczka
Zamknięte manewry redukcyjne mogą być ułatwione przez szeroko dostępne narzędzia redukcyjne, takie jak narzędzie F. Narzędzie F to radiolokacyjne urządzenie redukcyjne w kształcie litery F, które pozwala na korekcję kątowania varus/valgus, jak również korekcję translacji przyśrodkowej/bocznej (Ryc. 6 a – d ). Jednak ze względu na znaczny ucisk na tkanki należy unikać długotrwałego stosowania tego urządzenia redukcyjnego. Niektóre złamania nadają się również do założenia przezskórnych klamer redukcyjnych. W szczególności złamania spiralne i skośne skłaniają się ku zakładaniu przezskórnych klamer redukcyjnych. Klamry te mogą być założone w sposób przyjazny dla tkanek miękkich przez małe nacięcia (Ryc. 7 a – c ). Rodzaj klamry i lokalizacja nacięć chirurgicznych powinny być strategicznie dobrane w celu zminimalizowania długotrwałego naruszenia tkanek miękkich w wyniku założenia klamry (Ryc. 8 a – b ).
Fig. 6
a-d Narzędzie F (a) umożliwiające redukcję przyśrodkowo przełożonego złamania kości piszczelowej (b-d)
Fig. 7
a-c Przezskórnie założona klamra okołostawowa (a) umożliwiająca redukcję złamania dystalnej trzeciej spiralnej kości piszczelowej (b-c)
Fig. 8
a-b U tego samego pacjenta, przezskórnie założona spiczasta klamra redukcyjna (a) spowodowała znaczny kompromis tkanek miękkich (b), co wymagało zmiany na inną klamrę
Uniwersalny dystraktor może być stosowany jako dodatkowe narzędzie redukcyjne. Uniwersalny dystraktor może pomóc w utrzymaniu długości i wyrównania. Należy zwrócić szczególną uwagę na umiejscowienie pinów Schanza. Są one umieszczane od strony przyśrodkowej w proksymalnym i dystalnym fragmencie z dala od planowanej pozycji gwoździa piszczelowego. Co więcej, proksymalny trzpień Schanza może być umieszczony w pozycji, która naśladuje pozycję proksymalnej śruby blokującej. Może to być szczególnie przydatne w przypadku dążenia do redukcji złamań w złamaniach bliższej nasady kości piszczelowej z typową deformacją wierzchołka kości piszczelowej. Podobnie jak dystraktor uniwersalny, dwupinowa fiksacja zewnętrzna może być stosowana w celu uzyskania i utrzymania długości i wyrównania podczas gwoździowania śródszpikowego złamań trzonu kości piszczelowej. W przypadku stosowania tej techniki, rozmieszczenie pinów powinno być zgodne z tymi samymi zasadami, co w przypadku stosowania dystraktora uniwersalnego.
W niektórych przypadkach zamknięte i minimalnie inwazyjne techniki redukcyjne są niewystarczające do uzyskania anatomicznego ustawienia złamania. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie otwartych technik redukcji z poszanowaniem otaczających tkanek miękkich. Otwarte techniki redukcji pozwalają na redukcję chirurgiczną w warunkach bezpośredniej wizualizacji. Potencjalnymi wadami otwartych technik redukcji są dodatkowe cięcia chirurgiczne, które mogą potencjalnie zwiększyć ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Co więcej, dodatkowe przerwanie dopływu krwi do miejsca złamania może potencjalnie zwiększyć ryzyko późniejszego braku zrostu złamania. Jednakże retrospektywne badania kohortowe nie wykazały zwiększonego ryzyka zakażenia miejsca operowanego lub braku zrostu złamania przy zastosowaniu technik otwartej redukcji .
Techniczne sztuczki
Manewry otwartej redukcji nie tylko pozwalają na umieszczenie odpowiednich zacisków chirurgicznych, ale również stwarzają możliwość zastosowania w miejscu złamania płytki o małym lub małym frakcjonowaniu w celu osiągnięcia i utrzymania redukcji złamania podczas procedury gwoździowania śródszpikowego. Płytki mocowane są do proksymalnych i dystalnych fragmentów złamania za pomocą śrub unicorticalnych. Płytka jest następnie utrzymywana podczas procedury rozwiercania i umieszczania gwoździa śródszpikowego w kości piszczelowej. Po umieszczeniu gwoździa płytka może być usunięta lub pozostawiona in situ w celu zwiększenia stabilności konstrukcji mocującej (Ryc. 9 a – e ). Jeżeli chirurg zdecyduje się pozostawić płytkę in situ, śruby unicortalne powinny być wymienione na śruby bicortalne. Unicortical plating lub „reduction plating” został zasugerowany jako bezpieczna i skuteczna technika i powinien być rozważany w wybranych przypadkach trzonu kości piszczelowej, które wymagają otwartego podejścia w celu osiągnięcia akceptowalnej redukcji złamania.
Fig. 9
a-e Otwarte złamanie kości piszczelowej ze znacznym rozdrobnieniem i utratą kości (a). Płytka unicortical została zastosowana przez ranę urazową w celu uzyskania redukcji złamania (b). Płytka została utrzymana podczas procesu rozwiercania i osadzania gwoździa (c). Po udanej stabilizacji gwoździa płytkę usunięto (d-e)
Śruby blokujące (lub śruby „poller”) zostały spopularyzowane przez Krettka i wsp. Celem śrub blokujących jest zwężenie kanału w obszarze metafizycznym i zastąpienie brakującej kory. Dlatego też śruby blokujące są użytecznym narzędziem w złamaniach z zajęciem śródszpikowym. Śruby blokujące umieszczane są przed procesem rozwiercania i umieszczeniem gwoździa. Śruby blokujące są zazwyczaj umieszczane w krótkim, stawowym fragmencie i po wklęsłej stronie deformacji. Na przykład, typowa deformacja złamania bliższego końca trzeciej kości piszczelowej charakteryzuje się deformacją koślawą i wierzchołkową przednią. W celu pokonania deformacji koślawej, śruba blokująca może być umieszczona w kierunku od przodu do tyłu w bocznej części bliższego fragmentu złamania (tj. po wklęsłej stronie deformacji). Ta śruba blokująca jest używana do prowadzenia gwoździa przyśrodkowo i w ten sposób zapobiega koślawemu kątowaniu. Podobnie, deformacja wierzchołka w kierunku przednim może być przezwyciężona przez śrubę blokującą, która jest umieszczona w kierunku przyśrodkowym do bocznego w tylnej części fragmentu proksymalnego (tj. po wklęsłej stronie deformacji) (Ryc. 10a-b). Krettek i wsp. przedstawili 21 złamań kości piszczelowej leczonych metodą gwoździowania śródszpikowego plus śruby blokujące. Autorzy ci stwierdzili korzystne wyniki kliniczne i radiologiczne oraz brak powikłań związanych z umieszczeniem śrub blokujących. Ricci i wsp. opisali 12 pacjentów, u których wykonano gwoździowanie kości piszczelowej w połączeniu ze śrubami blokującymi. U wszystkich z wyjątkiem jednego pacjenta doszło do zrostu złamania. Autorzy opisali tylko jednego pacjenta z deformacją kątową większą niż 5 stopni. U tego pacjenta stwierdzono pooperacyjną koślawość 10 stopni. Jednakże u tego pacjenta nie zastosowano śruby blokującej w celu kontroli koślawości.
Ryc. 10
a-b Śruba blokująca umieszczona z przodu do tyłu po stronie bocznej w celu zapobieżenia deformacji koślawej (a). Śruba blokująca umieszczona z tyłu od strony przyśrodkowej do bocznej zapobiegająca deformacji wierzchołkowej przedniej (b)
Rozwiercanie kanału śródszpikowego
Po pomyślnym zakończeniu redukcji złamania, jama śródszpikowa jest przygotowywana do umieszczenia gwoździa piszczelowego. Drut prowadzący z końcówką kulkową jest zazwyczaj wprowadzany do kanału piszczelowego i przez miejsce złamania. Rozwiertaki oraz gwóźdź piszczelowy są przesuwane nad kulkowo zakończonym drutem prowadzącym. Dlatego bardzo ważne jest potwierdzenie na obrazach fluoroskopowych, że drut prowadzący zakończony kulką jest właściwie umiejscowiony. W szczególności istotne jest potwierdzenie, że na poziomie stawu skokowego drut prowadzący z końcówką kulkową jest dobrze wyśrodkowany zarówno w projekcji przednio-tylnej, jak i bocznej (Ryc. 11a-b). Po odpowiednim umieszczeniu drutu prowadzącego zakończonego kulką rozpoczyna się proces rozwiercania w celu przygotowania jamy śródszpikowej do umieszczenia gwoździa.
Fig. 11
a-b Obraz fluoroskopowy przednio-tylny (a) i boczny (b) demonstrujący centralne/centralne położenie prowadnika z końcówką kulkową
Wydaje się, że w wielu akademickich centrach urazowych rozwiercane gwoździe piszczelowe są preferowane w stosunku do rozwiercanych gwoździ piszczelowych. Jednak kwestia rozwiercania i nie rozwiercania gwoździ piszczelowych jest przedmiotem kontrowersyjnych dyskusji. Sugeruje się, że gwoździowanie reamed pozwala na umieszczenie gwoździ o większych rozmiarach, co pozwala na zwiększenie stabilności biomechanicznej i potencjalnie lepsze gojenie złamań. W przeciwieństwie do tego, donoszono, że rozwiercanie wewnątrzszpikowe powoduje znaczne ograniczenie ukrwienia śródkostnego, co może potencjalnie ograniczać biologiczną odpowiedź gojenia w miejscu złamania. Ponadto, pozostaje obawa, że proces rozwiercania może zwiększyć ryzyko embolizacji tłuszczu i niewydolności płuc .
Several prospective randomized clinical trials have compared reamed versus unreamed tibial gwoździowania . W 2008 roku opublikowano wyniki badania SPRINT (Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures). Badanie to, obejmujące 1319 osób, jest jednym z największych prospektywnych randomizowanych badań klinicznych w literaturze ortopedycznej. Autorzy donoszą, że wśród wszystkich złamań ryzyko pierwotnego zdarzenia (reoperacja i/lub autodynamizacja) nie różniło się istotnie pomiędzy rozwiercanym i nie rozwiercanym gwoździowaniem kości piszczelowej. Analiza podgrup nie wykazała różnic pomiędzy obiema grupami leczenia w otwartych złamaniach kości piszczelowej. W zamkniętych złamaniach kości piszczelowej ryzyko wystąpienia zdarzenia pierwotnego było istotnie wyższe w przypadku stosowania gwoździ nieprzelotowych. Jednak różnica ta była w dużej mierze spowodowana najmniej istotnymi wynikami, dynamizacją i autodynamizacją. Ponadto autorzy podali, że chirurdzy prowadzący leczenie mieli relatywnie większe doświadczenie w stosowaniu rozwiercanych gwoździ piszczelowych. Jeśli chodzi o zdarzenia niepożądane, autorzy odnotowali istotnie wyższy odsetek zgonów w przypadku rozwiercanego gwoździa piszczelowego. Badacze zauważyli, że ślepi arbitrzy sklasyfikowali wszystkie zgony jako niezwiązane z zabiegiem wbijania gwoździ śródszpikowych. Kolejne metaanalizy, jak również przegląd Cochrane zostały opublikowane w celu uzyskania zbiorczych wyników z wyżej wymienionych randomizowanych badań klinicznych. Wyniki tych metaanaliz były w większości zdominowane przez wyniki badania SPRINT z uwagi na dużą liczebność próby. Dlatego też wyniki powyższych metaanaliz były ogólnie zgodne z wynikami badania SPRINT i w większości potwierdziły jego wyniki.
Sugerujemy, że większość chirurgów w Ameryce Północnej preferuje rozwiercane śródszpikowe gwoździowanie kości piszczelowej w stosunku do gwoździowania bez rozwiercania. Jednakże, zarówno rozwiercane jak i nie rozwiercane gwoździe śródszpikowe mogą być sugerowane jako akceptowalne techniki standardowe i dobre wyniki można osiągnąć stosując obie te metody.
Pozycjonowanie śrub blokujących
Celem śrub blokujących w złamaniach trzonu kości piszczelowej jest zapobieganie skróceniu i malrotacji. Wprowadzenie śrub blokujących rozszerzyło wskazania do śródszpikowego gwoździowania kości piszczelowej na bardziej proksymalne i dystalne złamania trzonu kości piszczelowej z zajęciem śródkostnej. W złamaniach obejmujących obszar śródszpikowy, śruby blokujące stają się ważniejsze w utrzymaniu osiowego ustawienia ze względu na brak silnego połączenia gwóźdź/kora. Na dzień dzisiejszy nie ma ustalonych wytycznych klinicznych, które dostarczałyby mocnych zaleceń, ile proksymalnych i dystalnych śrub blokujących jest wymaganych dla różnych typów złamań. Większość literatury w tej dziedzinie ogranicza się do badań biomechanicznych, a opublikowane dane dotyczące wyników klinicznych są ograniczone.
W modelu ludzkiego zwłok symulującym złamania bliższej nasady kości piszczelowej leczone za pomocą gwoździ śródszpikowych, Laflamme i wsp. donieśli, że stabilność konstrukcji dwóch poprzecznych proksymalnych śrub blokujących może być znacznie zwiększona przez dodanie dwóch skośnych proksymalnych śrub blokujących. Hansen i wsp. porównali stabilność biomechaniczną dwóch i trzech proksymalnych śrub blokujących na innym modelu ludzkich zwłok, symulującym gwoździowanie śródszpikowe pozastawowych złamań bliższej nasady kości piszczelowej. Autorzy ci stwierdzili istotnie większą stabilność przy zastosowaniu trzech proksymalnych śrub blokujących. Używając modelu złamania dystalnej kości piszczelowej, Chan i wsp. porównali dwie i trzy dystalne śruby blokujące. Badacze ci sugerowali, że obie konstrukcje mocujące zapewniają wystarczającą stabilność, aby umożliwić pooperacyjne noszenie ciężaru ciała. Jednakże, konstrukcja z trzema śrubami zapewniała znacząco większą stabilność niż konstrukcja z dwoma śrubami. Co więcej, ostatnie badania sugerują, że śruby blokujące o stabilnym kącie mogą zapewnić większą stabilność niż konwencjonalne śruby blokujące, co może pozwolić na potencjalne osiągnięcie tej samej stabilności konstrukcji przy mniejszej liczbie śrub blokujących .
Dane kliniczne dostarczające wyższego poziomu dowodów w odniesieniu do wymaganej liczby i konfiguracji śrub blokujących w gwoździach piszczelowych pozostają ograniczone. W retrospektywnym badaniu klinicznym oceniającym wyniki w złamaniach dalszej nasady kości piszczelowej poddanych gwoździowaniu śródszpikowemu, Egol i wsp. zaobserwowali, że umieszczenie dwóch poprzecznych dystalnych śrub blokujących (z lub bez dodatkowych śrub blokujących) wiązało się z mniejszą pooperacyjną utratą redukcji w porównaniu z innymi konstrukcjami dystalnych śrub blokujących. Jednakże, w tym badaniu wybrano wiele różnych konstrukcji śrubowych, a chirurgiczne unieruchomienie towarzyszącego złamania kości strzałkowej zależało od uznania chirurga prowadzącego leczenie. W prospektywnym randomizowanym badaniu klinicznym u pacjentów ze złamaniami trzonu kości piszczelowej poddawanych gwoździowaniu śródszpikowemu, Kneifel i wsp. porównywali jedną versus dwie dystalne śruby blokujące. Autorzy ci odnotowali istotnie wyższy odsetek niepowodzeń w przypadku jednej dystalnej śruby blokującej. Przy dostępnych liczbach nie stwierdzono różnic w odniesieniu do nonunion pomiędzy obiema grupami .
Umieszczenie proksymalnych śrub blokujących jest zwykle wykonywane przy użyciu przyrządu celującego, który jest przymocowany do gwoździa. Dystalne śruby blokujące są najczęściej wprowadzane techniką swobodną pod kontrolą fluoroskopową. Ostatnio proponuje się wprowadzanie dystalnych śrub blokujących do kości piszczelowej przy użyciu elektromagnetycznych systemów komputerowego wspomagania (Ryc. 12a-d). Technika ta pozwala na bezradiacyjne wprowadzanie dystalnych śrub blokujących i okazała się możliwą do wykonania i precyzyjną metodą. Jednak praktyczne zastosowanie i efektywność kosztowa tej techniki nie są jeszcze znane i będą wymagały dalszych badań.
Fig. 12
a-d Umieszczanie dystalnych śrub blokujących poprzez obrazowanie fluoroskopowe (a-b) versus elektromagnetyczny system naprowadzania (c-d)
Umieszczenie proksymalnych i dystalnych śrub blokujących stanowi bezpieczny krok chirurgiczny. Wymagana jest jednak odpowiednia świadomość otaczających struktur anatomicznych, a wprowadzanie śrub blokujących musi być wykonywane w sposób precyzyjny i przyjazny dla tkanek miękkich.
Pitfall
Badania anatomiczne wykazały, że w szczególności przy umieszczaniu proksymalnych śrub blokujących skośnych przyśrodkowo-bocznych istnieje ryzyko porażenia nerwu strzałkowego wspólnego. W celu zminimalizowania tego ryzyka chirurdzy powinni rozważyć nawiercenie śruby pod kontrolą fluoroskopową z użyciem wzmacniacza obrazu fluoroskopowego ustawionego prostopadle do płaszczyzny wiertła, w przeciwieństwie do standardowych widoków przednio-tylnych i bocznych. Chirurdzy powinni zdawać sobie sprawę ze stosunkowo cienkiej kości korowej w obrębie bliższej nasady kości piszczelowej i powinni być świadomi faktu, że penetracja dalszej części kory piszczeli przez wiertło może być trudna do stwierdzenia za pomocą dotykowego sprzężenia zwrotnego. Ponadto bliskość głowy kości strzałkowej może zaciemnić wrażenie dotykowe i sprawić, że chirurg będzie miał wrażenie, że znajduje się „w kości”, podczas gdy w rzeczywistości głowa kości strzałkowej jest penetrowana. Długość śruby powinna być określona nie tylko na podstawie wyskalowanego wiertła, ale również na podstawie odpowiednich pomiarów głębokościomierzem. Wszelkie wiercenia lub pomiary długości śruby powyżej 60 mm powinny wzbudzić podejrzenie tylno-bocznego uwypuklenia, które może narażać nerw ościsty wspólny na ryzyko urazu.
Pitfall
W odniesieniu do umieszczenia dystalnych przednio-tylnych śrub blokujących, Bono i wsp. podkreślili bliskie sąsiedztwo przedniego pęczka naczyniowo-nerwowego, przedniego ścięgna piszczelowego i extensora hallucis longus. Autorzy ci zalecili umieszczenie nacięcia chirurgicznego i staranną dysekcję tkanek miękkich w celu ochrony otaczających struktur nerwowo-naczyniowych podczas umieszczania śruby blokującej.
Proponujemy zatem umieszczenie śrub blokujących jako istotną część procedury gwoździowania śródszpikowego. Podczas gdy przezskórne umieszczanie śrub jest zazwyczaj bezpieczne, chirurdzy muszą być świadomi ryzyka związanego z otaczającymi strukturami tkanek miękkich. W przypadku większości złamań trzonu kości piszczelowej dwie proksymalne i dwie dystalne śruby blokujące zapewniają wystarczającą stabilizację. Proksymalne i dystalne złamania trzeciej kości piszczelowej mogą odnieść korzyść z umieszczenia dodatkowych śrub blokujących w różnych płaszczyznach w celu zwiększenia stabilności konstrukcji (Ryc. 13a-d).
Ryc. 13
a-d Segmentalne złamanie kości piszczelowej (a-b) leczone gwoździowaniem śródszpikowym z dwoma dystalnymi i trzema proksymalnymi śrubami blokującymi. Follow-up radiographs (c-d) demonstrate uneventful healing
Fixation of associated fibula fractures
Współczesne konstrukcje gwoździ z opcją dystalnych śrub blokujących rozszerzyły wskazania do śródszpikowego gwoździowania kości piszczelowej o proksymalne i dystalne złamania obejmujące obszar metafizyczny. W przypadku złamań dalszej nasady kości piszczelowej pozostaje pytanie, czy towarzyszące złamanie dalszej nasady kości strzałkowej powinno być leczone z lub bez unieruchomienia chirurgicznego. W 2006 roku Egol i wsp. przedstawili 72 przypadki złamań dalszej nasady kości piszczelowej z towarzyszącym złamaniem kości strzałkowej, w których zastosowano śródszpikowe zespolenie gwoździem piszczelowym. W 25 przypadkach wykonano chirurgiczną fiksację kości strzałkowej. W 47 przypadkach złamanie kości strzałkowej było leczone bez stabilizacji chirurgicznej. Decyzja o stabilizacji kości strzałkowej należała do chirurga prowadzącego leczenie. W badaniu zastosowano różne konstrukcje dystalnych śrub blokujących (2 śruby od strony przyśrodkowej do bocznej versus 2 śruby umieszczone prostopadle do siebie versus łącznie 3 dystalne śruby blokujące versus tylko jedna dystalna śruba blokująca). Autorzy donoszą, że utrata redukcji była istotnie mniejsza u pacjentów, u których zastosowano stabilizację kości strzałkowej w połączeniu z mocowaniem gwoździa śródszpikowego do kości piszczelowej. U pacjentów, u których wykonano śródszpikowe mocowanie gwoździa bez stabilizacji kości strzałkowej, u 13% stwierdzono pooperacyjną utratę redukcji w porównaniu z 4%, gdy gwoździowanie kości piszczelowej wykonano bez stabilizacji kości strzałkowej. Autorzy donoszą również, że dwie śruby blokujące dystalne przyśrodkowo-boczne zdają się zapobiegać pooperacyjnej utracie redukcji, ale wynik ten nie był statystycznie istotny. Należy podkreślić, że w grupie stabilizacji kości strzałkowej autorzy odnotowali znacząco wyższy odsetek pacjentów z potencjalnie korzystniejszą konstrukcją dystalnej śruby blokującej (2 śruby przyśrodkowe do bocznych z lub bez śruby przednio-tylnej) niż w grupie bez stabilizacji kości strzałkowej (86% versus 45% złamań). Ponadto odnotowano, że w przypadku bardziej dystalnych złamań częściej stosowano stabilizację kości strzałkowej. Tak więc wyniki tego badania nie były kontrolowane pod względem lokalizacji złamania, konfiguracji dystalnych śrub blokujących i liczby dystalnych śrub blokujących.
W prospektywnym randomizowanym badaniu klinicznym Prasad i wsp. porównali śródszpikowe mocowanie gwoździa piszczelowego z mocowaniem kości strzałkowej z śródszpikowym mocowaniem gwoździa piszczelowego bez mocowania kości strzałkowej w 60 dystalnych złamaniach trzeciej kości piszczelowej. Autorzy donieśli o poprawie rotacyjnego i varus/valgus wyrównania u pacjentów poddanych fiksacji kości strzałkowej w połączeniu z gwoździowaniem kości piszczelowej. Jednakże, autorzy odnotowali również 10% odsetek powikłań rany w grupie poddanej fiksacji kości strzałkowej .
Wnioskujemy, że w złamaniach trzonu dalszej nasady kości piszczelowej poddanych fiksacji gwoździami śródszpikowymi, dodatkowa fiksacja kości strzałkowej może pozwolić na osiągnięcie i utrzymanie redukcji złamania kości piszczelowej. Pozostaje jednak obawa o powikłania rany związane z dodatkowym nacięciem w obszarze uszkodzonych tkanek. Dlatego sugerujemy ostrożne stosowanie adiunct fibula fixation. Współczesne konstrukcje gwoździ piszczelowych dają różne możliwości umieszczenia stabilnych dystalnych śrub blokujących, minimalizując ryzyko pooperacyjnej utraty redukcji. Dodatkowe płytowe unieruchomienie kości strzałkowej powinno być zarezerwowane dla towarzyszących niestabilnych urazów stawu skokowego lub gdy uważa się, że anatomiczne ustawienie kości piszczelowej nie może być osiągnięte bez bezpośredniej redukcji towarzyszącego złamania kości strzałkowej.
