Badanie opisowe torbieli spojówki: A Rare Complication after Strabismus Surgery

4. Dyskusja

Sporadyczne doniesienia o torbielach po implantacji chirurgicznej dotyczą pacjentów po operacji zeza, operacji odwarstwienia siatkówki z podwichnięciem twardówki lub po wcześniejszej enukleacji. Torbiel spojówki jest rzadkim powikłaniem operacji zeza, z raportowaną częstością występowania 0,25%; w naszym badaniu, wykryliśmy 7 przypadków w 1675 pacjentów, a wskaźnik wykrywalności wynosi 0,4%, co może nie być rzeczywistą częstością występowania torbieli spojówki. Wyróżnia się kilka rodzajów torbieli spojówki po zabiegach operacyjnych: implantacja nabłonka spojówki, ropień podspojówkowy, przewlekły ziarniniak i obrzęk stresowy spojówki .

Powszechnie uważa się, że implantacja nabłonka spojówki była główną przyczyną powstawania torbieli spojówki po operacji zeza. W naszej obserwacji uzyskaliśmy podobne wyniki. W trzech przypadkach (Przypadek 5, Przypadek 6 i Przypadek 7) analiza patologiczna potwierdziła, że są to torbiele nabłonkowe, które mogą być związane z implantacją nabłonka spojówki. W jednym przypadku (Przypadek 3) torbiele spojówki utrzymywały się przez kilka lat, a nie ustępowały po zastosowaniu antybiotyków w postaci kropli do oczu i leków przeciwzapalnych. Jest bardzo możliwe, że w tych przypadkach główną rolę odegrała implantacja nabłonka spojówki.

Khan i wsp. opisali błędną diagnozę zakażonej nabłonkowej torbieli wtrętowej i zaproponowali, że przypuszczalny ropień podspojówkowy po operacji zeza może być zakażoną nabłonkową torbielą wtrętową. W naszym badaniu, sekcja patologiczna przypadku 7 wykazała, że ściana torbieli była zbudowana z nabłonka, a historia życia w przedszkolu krótko po operacji, co może wskazywać na możliwość egzogennej infekcji z tworzeniem się nabłonkowej torbieli inkluzyjnej. Song i wsp. zasugerowali, że masywna torbiel wtrętowa spojówki może powstać szybko, gdy dochodzi do poważnego zakażenia, takiego jak zapalenie tkanki łącznej oczodołu, endophthalmitis, z powodu ciężkiego zanieczyszczenia lub niedoczynności układu odpornościowego. Kilka grup donosiło, że zapalenie tkanki łącznej oczodołu wystąpiło kilka dni po operacji zeza .

Operacja jest zwykle częstą przyczyną nabytego zakażenia. W siedmiu przypadkach analizowanych w tym badaniu wszystkie operacje zeza były wykonywane w sali operacyjnej z laminarnym przepływem, a antybiotykowe krople do oczu były podawane przez 3 dni przed operacją i dwa tygodnie po operacji jako środek ostrożności. Ponadto, rutynowe przedoperacyjne płukanie torbieli spojówki było wykonywane przy użyciu powidonu-jodyny antybakteryjnego płynu do przemywania oczu. W związku z powyższym sugerujemy, że możliwą przyczyną wczesnego (pierwszy miesiąc po operacji) zapalenia jest suture response, czyli patologiczna reakcja na materiał szewny u osób podatnych. Ciało obce może wywołać odrzucenie immunologiczne, zapalenie lub inne czynniki powodujące reakcję na szew. Stwierdzono, że szew absorpcyjny Vicryl może wywołać poważną reakcję we wczesnym okresie po założeniu szwu. Szew wchłanialny jest wykonany przez wieloniciowe krzyżowe dzianie i wieloniciowe oplatanie wokół jednej głównej linii, co czyni go podatnym na przyłączenie bakterii.

W swoim randomizowanym, kontrolowanym badaniu, Eustis i współpracownicy znaleźli wyższą niż szacowana częstość występowania zanieczyszczenia igieł i szwów po operacji zeza, 28% wskaźnik zanieczyszczenia bakteryjnego dla sterylnych szwów, który jest zbliżony do 15-25,2% wskaźnika zanieczyszczenia zgłoszonego przez Olitsky i wsp. oraz Carothers i współpracowników . Nawet jeśli szwy wchłanialne stosowane w chirurgii zeza są przechowywane w sterylnych opakowaniach, mogą one dotykać rzęs i skóry podczas operacji i zostać zanieczyszczone zarazkami (głównie warunkowymi bakteriami patogennymi) z mieszków włosowych przylegających do nacięcia.

W innym badaniu stwierdzono, że ta sama kolonia bakterii powoduje zakażenie po operacji zaćmy, co kolonia bytująca w tkance pozagałkowej pacjenta. Nie można również wykluczyć możliwości bakteryjnego skażenia środowiska operacyjnego. W trakcie operacji szew wchłanialny 6-0 Vicryl zakładany jest wstępnie na przerwany koniec mięśnia, jego dystalny koniec może dotykać brzegów powieki i rzęs, a nawet okolic poza polem operacyjnym. Zgodnie z tą hipotezą, w poprzednim badaniu na powiece i rzęsach znaleziono gronkowce koagulazoujemne. W przypadkach 4 i 7 podczas resekcji torbieli spojówki uwidoczniono niewchłanialny segment szwu unoszący się w płynie torbielowatym. Posiew segmentu szwu był negatywny w przypadku 4 i pozytywny dla MRSA w przypadku 7. Na ujemny wynik hodowli bakterii w przypadku 4 mogły mieć wpływ skuteczne krople do oczu z antybiotykiem zastosowane przed operacją.

Wspólne bakterie chorobotwórcze powodujące zakażenia po operacji zeza to Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Dane statystyczne z kompleksowego badania szpitalnego (wszystkie oddziały) wykazały, że głównymi patogenami wywołującymi nabyte zakażenia szpitalne są Escherichia coli, Staphylococcus aureus i Proteus mirabilis. Wśród nich bakterie beztlenowe, takie jak Pseudomonas aeruginosa i MRSA, są szczególnie częste w środowisku chirurgicznym. W dużym badaniu Kivlin i Wilson opisali 308 form infekcji pooperacyjnych po operacjach zeza, które przeprowadzono w wielu szpitalach zrzeszonych w American Academy of Strabismus and Pediatric Ophthalmology. Staphylococcus aureus został wyizolowany w 56% z 25 przypadków. Wśród 25 przypadków, ropień podtwardówkowy stwierdzono w 3 przypadkach. We wszystkich trzech przypadkach objawy wystąpiły w pierwszym tygodniu po operacji, a uzyskane posiewy były dodatnie w kierunku Proteus mirabilis i Staphylococcus aureus. Od 1988 roku obserwuje się wzrost zachorowań na MRSA. Jedno z badań ujawniło koagulazę typu II jako jedyny typ koagulazy w MRSA, który jest również jedną z najczęstszych kolonii powodujących nabyte zakażenia szpitalne. Od końca lat 90-tych XX wieku obserwuje się coroczny wzrost częstości występowania MRSA związanego ze środowiskiem (CA-MRSA), szczególnie u dzieci i młodzieży, głównie z powodu częstego kontaktu fizycznego w szkołach i przedszkolach. W celu zapobiegania zakażeniom pooperacyjnym Ing i współpracownicy zwrócili uwagę na znaczenie higieny osobistej u pacjentów poddawanych operacjom oczu. Przypadek 7 to dziecko, u którego dwa dni po powrocie do przedszkola rozwinęła się torbiel spojówki, z dodatnim wynikiem hodowli MRSA w wycinku. W tym przypadku stwierdzono, że szew został oddzielony od mięśnia, a wokół niego znajdowały się martwicze tkanki sąsiednie. Dlatego wywnioskowaliśmy, że reakcja pomiędzy szwem a mięśniem może być pierwotną przyczyną zapalenia. Podczas tego procesu nagromadziła się wydzielina zapalna i torbiel powiększyła się, a następnie doszło do ścieńczenia lub pęknięcia ściany, co uczyniło ją podatną na egzogenne zakażenie MRSA.

Innym czynnikiem ryzyka jest czas trwania operacji. Dłuższa procedura pociąga za sobą dłuższą ekspozycję instrumentów i szwów na powietrze, a tym samym towarzyszy jej większa szansa na infekcję bakteryjną w miejscu nacięcia. W naszym badaniu, 7 chorych oczu z 7 przypadków zostało skategoryzowanych zgodnie z kolejnością mięśni, które były operowane; pierwszy mięsień był dotknięty w 2 przypadkach (pierwszy i jedyny operowany mięsień w 1 przypadku), podczas gdy drugi lub wyższy mięsień był dotknięty w 5 przypadkach. Wywnioskowaliśmy, że infekcja może być bardziej powszechna w mięśniu oka, który jest operowany później. Jednak mała liczebność próby i stosowanie rutynowych antybiotykowych kropli do oczu przed operacją podkreśliły konieczność przeprowadzenia w przyszłości badań w celu potwierdzenia naszej hipotezy.

Al-Shehah zauważył, że torbiel spojówki ma tendencję do stopniowego powiększania się i wymagane jest więcej zabiegów w celu wyeliminowania powiększenia. Dlatego zalecał wczesne wycięcie. Hawkins zalecał termiczną kauteryzację pod okulistyczną lampą szczelinową, podczas gdy niektórzy specjaliści próbowali wstrzykiwać etanol do torbieli. Inne badania udokumentowały rolę powidonu-jodyny w zmniejszeniu kolonizacji szwów, podczas gdy antybiotyk-embedding szwu został zgłoszony w celu zmniejszenia infekcji pooperacyjnej po operacji zeza .

Ograniczenia naszego badania obejmują retrospektywny zestaw danych uzyskany tylko z jednej jednostki szpitalnej i jednego chirurga. Co więcej, nie wszyscy pacjenci przestrzegali harmonogramu obserwacji. Możliwe jest, że niektóre torbiele spojówki nie zostały wykryte z powodu ich niewielkiego rozmiaru, ukrytego położenia lub spontanicznej regresji we wczesnym, krótkim okresie czasu po operacji. Dlatego też rzeczywista częstość występowania torbieli spojówki po operacji zeza jest prawdopodobnie wyższa niż przedstawiona w niniejszym opracowaniu. Mimo że większość z nich nie jest uważana za poważne powikłania, torbiele spojówki mogą zaburzać proces rekonwalescencji pooperacyjnej i wymagać wielu interwencji w ciężkich przypadkach, takich jak przypadek 6 i przypadek 7.

Podsumowując, torbiel spojówki jest rzadkim powikłaniem operacji zeza. Pierwotną przyczyną jest implantacja nabłonka spojówki, a zakażenie może pogorszyć sytuację. Zanieczyszczenie szwów, słaba higiena osobista lub dłuższy czas trwania procedury chirurgicznej zwiększają możliwość infekcji.

Konflikty interesów

Wszyscy autorzy oświadczyli, że nie mają konfliktów interesów.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez 2015 Medical Big Data Project of Central South University.

.