Ból brzucha w prawym górnym kwadrancie

I. Problem/warunek.

Ból brzucha w ogóle jest prawdopodobnie jednym z najtrudniejszych do oceny objawów. Podjęcie wysiłku przez diagnostę w celu określenia lokalizacji bólu podczas zbierania wywiadu jest bardzo pomocne w ustaleniu wstępnego rozpoznania przy łóżku chorego i ułatwi dalszą ocenę. Przydatne jest również zrozumienie kilku podstawowych zasad patofizjologii bólu brzucha. W tym względzie ból brzucha można podzielić na 3 odmiany (ból trzewny, ból ciemieniowy i ból zamiejscowy):

Ból trzewny

• Spowodowany zapaleniem lub niedokrwieniem narządu trzewnego, niedrożnością i rozdęciem wydrążonego trzewia lub rozciągnięciem torebki.

• Ból jest przenoszony wzdłuż wolno przewodzących włókien C, stąd ma charakter tępy.

• Często zlokalizowany w linii środkowej, ponieważ unerwienie trzewne narządów jamy brzusznej jest zwykle obustronne.

• Ból jest odczuwany w okolicy brzucha, która odpowiada zarodkowemu pochodzeniu chorego narządu, a zatem:

  Ból narządów położonych bliżej więzadła Treitza (zarodkowe jelito przednie), w tym narządów wątrobowo-żółciowych i śledziony jest odczuwany w nadbrzuszu.

  Ból narządów położonych pomiędzy więzadłem Treitza a zgięciem wątrobowym okrężnicy (embrionalne jelito środkowe) jest odczuwany w okolicy okołopępkowej.

  Ból narządów położonych dystalnie do zgięcia wątrobowego (embrionalne jelito tylne) jest odczuwany w linii środkowej podbrzusza.

Ból ciemieniowy

• Powodowany bezpośrednim podrażnieniem wyściółki otrzewnej ciemieniowej.

• Aferenty ciemieniowe otrzewnej są włóknami A delta o szybkiej prędkości przewodzenia, stąd ból ciemieniowy ma charakter ostry.

• Ponieważ unerwienie ciemieniowe jest jednostronne, występuje lateralizacja bólu.

Ból przeniesiony

• Pojawia się, gdy aferenty trzewne przenoszące bodźce z chorego narządu wchodzą do rdzenia kręgowego na tym samym poziomie co aferenty somatyczne z odległej lokalizacji anatomicznej np. ból związany z procesem podprzeponowym, takim jak perforowany wrzód dwunastnicy lub krwotok wewnątrzotrzewnowy, może powodować ból prawego barku spowodowany podrażnieniem przepony (dermatomy C3, C4 i C5).

• Typowo dobrze zlokalizowany.

Ból prawego górnego kwadrantu (RUQ) to ból zlokalizowany w prawej okolicy podżebrowej brzucha. Może promieniować do góry w kierunku przedniej dolnej części prawej półtuszy, przyśrodkowo aż do nadbrzusza, tylno-brzegowo w kierunku tylnej części prawej półtuszy lub dolno-brzegowo w kierunku prawego boczku lub prawego dolnego kwadrantu.

Ból może mieć ostry początek rozwijający się w ciągu kilku godzin lub kilku dni lub podostry do przewlekłego obecnego w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy. Jakość bólu może się różnić od opisanego jako stały tępy ból do ostrego bólu, który może być ciągły lub kolka i przerywany w przyrodzie. Czasami może on rozpocząć się jako kolka, a następnie stać się ciągły i uporczywy w naturze.

A. Jaka jest diagnoza różnicowa dla tego problemu?

W tworzeniu diagnozy różnicowej dla bólu w prawym górnym kwadrancie pierwszym krokiem byłoby podzielenie przyczyn na:

• ABDOMINALNE i.tj. ból wynikający ze struktury lub narządu w okolicy jamy brzusznej i

• EXTRA-ABDOMINAL tj. „ból odnoszący się” wynikający ze struktury lub narządu spoza okolicy jamy brzusznej i odczuwany w RUQ.

Przyczyny bólu brzucha

Ogólnie, metodycznym sposobem myślenia o bólu brzucha jest sklasyfikowanie go jako wynikającego z jednej lub kombinacji następujących warstw od zewnątrz do wewnątrz:

• Ściana jamy brzusznej

• Otrzewna i jama otrzewnej

• Wątroba – wewnątrzotrzewnowa i zaotrzewnowa

• Waskulatura/limfatyczna

Ściana jamy brzusznej:

(i) Skóra i tkanki podskórne – cellulitis, herpes zoster (gonty).

(ii) Mięśnie – krwiak, pęknięcie, nadwyrężenie.

Otrzewna i jama otrzewnej

(i) Zapalenie otrzewnej – zlokalizowane w RUQ np. po perforacji wrzodu dwunastnicy lub pęknięciu pęcherzyka żółciowego.

(ii) Ropień/krwotok wewnątrzotrzewnowy i. e. podprzeponowy.e. ropień podprzeponowy lub pęknięty tętniak aorty brzusznej

(AAA).

Viscera

W rozważaniach na temat etiologii w tej pozycji kluczowym pojęciem jest myślenie o RUQ w kategoriach anatomicznych. Obszar ten pokrywa się przede wszystkim z układem wątrobowo-żółciowym, a stany chorobowe wpływające na ten układ są bardzo częstą przyczyną bólu RUQ. Inne istotne trzewia wewnątrzbrzuszne w tej lokalizacji to dwunastnica, głowa trzustki, zgięcie wątrobowe okrężnicy i górny biegun prawej nerki, które powinny być brane pod uwagę w różnicowaniu.

Najczęstsze przyczyny etiologiczne obejmują:

• Wątroba – ostre zapalenie wątroby (wirusowe, alkoholowe), hepatomegalia, zespół Budd-Chiari, zespół Fitz-Hugh-Curtisa (zapalenie okołowątrobowe), masa wątroby.

• Pęcherzyk żółciowy – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa.

• Drzewo żółciowe – ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych (zwane również wstępującym zapaleniem dróg żółciowych), kamica żółciowa.

Mniej powszechne etiologie:

• Dwunastnica – wrzód dwunastnicy (z perforacją lub bez)

• Trzustka – ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki

• Kolon – zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków, masa okrężnicy, niedrożność

• Nerki – odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień okołonerkowy, kamica nerkowa.Przyczyny brzuszne

  „Ból odnoszący się”, pochodzący ze struktur lub narządów spoza jamy brzusznej i odczuwany w RUQ.

  (i) Z prawego płuca

  • Zapalenie dolnego płata płuca

  • Zatorowość płucna

  .

  • Odma opłucnowa

  • Zapalenie płuc

  (ii) Z klatki piersiowej – złamanie prawego dolnego żebra (pourazowe lub patologiczne odpourazowe lub patologiczne z przerzutów do kości).

  (iii) Z kręgosłupa piersiowego – ból promieniujący od złamania kompresyjnego w środkowej i dolnej części klatki piersiowej.

  (iv) Z serca – zawał mięśnia sercowego ściany dolnej.

  B. Opisz podejście diagnostyczne/metodę postępowania z pacjentem z tym problemem

  Branie wywiadu

  • Różnicowanie bólu ostrego w stosunku do podostrego lub przewlekłego.

  • Upewnij się, że ból jest nieurazowy tj.e. brak niedawnego tępego urazu brzucha w wywiadzie lub niedawnej operacji brzucha.

  • W pierwszej kolejności należy zbadać przyczyny brzuszne, chyba że inne objawy pozabrzuszne są bardziej wyraźne i przekonujące, np.np. duszność i kaszel w przebiegu zapalenia płuc w prawym płacie dolnym sugerujące pozabrzuszną przyczynę bólu RUQ.

  • Skup się na chorobie wątrobowo-żółciowej, ponieważ jest ona bardzo częstą przyczyną bólu RUQ.

  Badanie fizykalne

  • Ustalenie stopnia nasilenia problemu ze szczególnym uwzględnieniem wykluczenia ostrego brzucha chirurgicznego.

  • Stwierdzenie stabilności pacjenta – sprawdzenie parametrów życiowych, stanu psychicznego i stanu płuc.

  • Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego ustalenie „rozpoznania roboczego” w celu ukierunkowania dalszej oceny.

  Diagnostyka

  • Dane – sprawdzić odpowiednie badania laboratoryjne i zlecić odpowiednie badania obrazowe jamy brzusznej (USG nerek, pęcherza moczowego, RUQ lub tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy):

    Wyprostowany KUB jest szczególnie przydatny w warunkach szpitalnych, kiedy ból brzucha rozwinął się ostro u hospitalizowanego pacjenta, a badanie nie wykazuje żadnych „objawów otrzewnowych” (patrz badanie fizykalne poniżej). Jest to szybki sposób poszukiwania dowodów „wolnego powietrza pod przeponą”, jeśli podejrzewa się perforację dwunastnicy lub okrężnicy, lub jeśli poszukuje się poziomu płynów powietrznych i rozdętych pętli jelitowych, jeśli podejrzewa się niedrożność. KUB może również wychwycić radiooptyczny kamień nerkowy.

    Jeśli istnieje obawa ostrego niedokrwienia krezki lub dowody ostrego brzucha z objawami otrzewnowymi, bardziej odpowiednie byłoby wykonanie TK jamy brzusznej.

  • Konsultacja – należy pilnie zainicjować konsultację chirurgiczną w przypadku objawów „zapalenia otrzewnej” lub podejrzenia „ostrego brzucha chirurgicznego”, a także na wczesnym etapie pracy, jeśli badanie jest niejednoznaczne, ale nadal niepokojące.

  Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.

  1. Kiedy zaczął się ból lub od jak dawna ma Pan/Pani ból RUQ?

  Acuity, intensywność i czas trwania bólu mogą być pomocne w ocenie ciężkości choroby. Nagły początek bólu sugeruje poważne zdarzenie wewnątrzbrzuszne, takie jak perforacja narządu (perforacja wrzodu dwunastnicy, perforacja uchyłka jelita grubego) lub niedokrwienie (niedokrwienne zapalenie jelita grubego) lub niedrożność małej struktury kanalikowej (torbiel nerki lub kamień moczowodowy).

  Bardziej stopniowy początek objawów (kilka dni) sugeruje przyczynę infekcyjną lub zapalną (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie żołądka i jelit) lub niedrożność dużej struktury kanalikowej (niedrożność okrężnicy).

  2. Czy w ostatnim czasie doszło do urazu tej okolicy? Niedawna operacja jamy brzusznej?

  Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu.

  3. Czy kiedykolwiek wcześniej miał/a Pan/Pani ten problem?

  Jeśli występuje, sugeruje przewlekły, przerywany problem, np. kamicę żółciową, zapalenie uchyłków, kamicę nerkową.

  4. Czy w przeszłości występowały choroby pęcherzyka żółciowego lub wątroby? Zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, uchyłkowatość jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego w wywiadzie? Choroba wieńcowa w wywiadzie? Wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej – zwłaszcza cholecystektomia, operacje dróg żółciowych lub wszczepienie stentów do dróg żółciowych?

  Ta linia pytań pozwala wykluczyć pewne możliwości i zwiększyć prawdopodobieństwo niektórych z nich.

  Występowanie jakichkolwiek wewnątrzbrzusznych urządzeń medycznych, np. przetoki komorowo-otrzewnowej, zwiększa podejrzenie zakażenia wewnątrzbrzusznego (zapalenie otrzewnej, ropień wewnątrzbrzuszny).

  5. Czy ból jest tępy i stały, czy też ma charakter kolkowy?

  Może sugerować kolkę żółciową, niedrożność jelit lub kamicę nerkową.

  6. Ból piekący?

  Spotykany w chorobie wrzodowej.

  7. Czy promieniuje do pleców, do barku lub do prawego boku?

  Ostre zapalenie trzustki (ból promieniuje do pleców), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (ból może być skierowany do prawego barku lub prawej okolicy podłopatkowej) i kolka nerkowa/kolka moczowodowa ból może promieniować do prawego boku.

  8. Jakieś czynniki nasilające lub łagodzące? Czy nasila się po jedzeniu?

  Poposiłkowy ból przewlekłego niedokrwienia krezki lub wrzodu dwunastnicy.

  9. Ulga po zastosowaniu leków zobojętniających?

  Jeśli tak, sugeruje to chorobę wrzodową.

  10. Czy pozycja siedząca pogarsza lub polepsza sytuację?

  Pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki mogą odczuwać ulgę w pozycji siedzącej i pochylając się do przodu.

  11. Czy ruch pogarsza sytuację?

  Wskazuje na możliwość zapalenia otrzewnej.

  12. Czy głęboki wdech lub kaszel nasilają ból?

  Wskazuje na płucne przyczyny bólu RUQ.

  13. Wszelkie towarzyszące nudności lub wymioty?

  Chociaż jest to skarga niespecyficzna, w obecności rozdęcia brzucha i zaparcia może wskazywać na niedrożność jelit. Jest to również częsty objaw w chorobie wrzodowej i kamicy żółciowej.

  14. Gorączka lub dreszcze?

  Niespecyficzne, ale stawiają stany zakaźne i zapalne wyżej na liście (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie dróg żółciowych i zapalenie uchyłków).

  15. Czy wystąpiła biegunka? Jeśli tak, to niedawne stosowanie antybiotyków w ciągu ostatnich 6-8 tygodni lub niedawne spożywanie żywności z restauracji lub nieświeżej?

  Pomyśl o zapaleniu jelit wywołanym przez C. difficile lub innym zakaźnym zapaleniu jelita grubego.

  16. Jakieś zaparcia? Kiedy miało miejsce ostatnie wypróżnienie? Jeśli nie ma wypróżnienia, czy oddaje Pan/Pani stolce? Jakieś wzdęcie lub rozdęcie brzucha?

  Myśl o niedrożności jelit, jeśli obecne są zaparcia lub zatwardzenie.

  17. Czy ostatnio zauważył/a Pan/Pani żółte przebarwienie oczu lub ciemnopomarańczowy mocz?

  Żółtaczka z bólem w okolicy żołądka i jelit natychmiast sugeruje możliwość choroby wątrobowokomórkowej (np. zapalenie wątroby), pozawątrobowej choroby cholestatycznej (niedrożność dróg żółciowych, jak w kamicy żółciowej lub ostrym zapaleniu dróg żółciowych) oraz choroby pęcherzyka żółciowego (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego).

  18. Czy były czarne stolce lub jasnoczerwona krew w odbytnicy? Jeżeli jest to jasnoczerwona krew, czy towarzyszyło jej natężanie się przy defekacji lub ból odbytnicy podczas defekacji?

  W ostrym stadium może to sugerować niedokrwienne zapalenie jelita grubego; w stadium podostrym lub przewlekłym może to sugerować nowotwór złośliwy jelita grubego.

  Krwawa biegunka może sugerować zakaźne zapalenie jelit lub chorobę zapalną jelit.

  19. Krwiomocz, częstomocz lub dyzuria?

  Sugeruje odmiedniczkowe zapalenie nerek lub kamicę nerkową.

  20. Jakiekolwiek upławy z pochwy lub wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową?

  W przypadku aktywnej choroby zapalnej miednicy ból RUQ może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitz-Hugh-Curtisa).

  21. Jakieś towarzyszące duszności lub kaszel?

  Sugeruje płucne przyczyny bólu RUQ.

  22. Czy pije Pan/Pani alkohol? Czy używa Pan/Pani kokainy?

  Zażywanie dużych ilości alkoholu zwiększa prawdopodobieństwo alkoholowego zapalenia wątroby, hepatomegalii i ostrego zapalenia trzustki jako przyczyn bólu RUQ. Używanie kokainy podnosi wskaźnik podejrzenia niedokrwienia krezki nawet u młodych pacjentów.

  Manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

  Inspekcja

  • Zbadaj oczy pod kątem zaczerwienienia twardówki i bladości.

  • Odsłaniać brzuch od xiphisternum do górnej trzeciej części obu ud, tak aby oba obszary pachwinowe były dobrze widoczne.

  • Sprawdzić RUQ.

  • Czy ściana brzucha porusza się normalnie podczas oddychania? Brak ruchu, zlokalizowany lub rozproszony, sugeruje zapalenie otrzewnej.

  • Szukaj zaczerwienienia skóry (cellulitis) lub wysypki pęcherzykowej (półpasiec).

  • Zanotuj wszelkie stare blizny chirurgiczne – typowe blizny znalezione w tym miejscu to nacięcie podżebrowe po otwartej cholecystektomii lub mała blizna po cholecystektomii laparoskopowej.

  • Inne, rzadziej spotykane blizny – poprzeczna blizna sięgająca do nadbrzusza po wcześniejszej operacji trzustki (zabieg Whipple’a).

  • Poszukaj wszelkich otwartych ran, siniaków (oznaki urazu).

  • Szukać wyraźnego obrzęku lub wypełnienia w okolicy RUQ (asymetryczne powiększenie brzucha) – sugeruje hepatomegalię lub inną masę wewnątrzbrzuszną.

  Perkusja i palpacja

  Palpacja i perkusja RUQ w poszukiwaniu hepatomegalii. Zmierz Liverspan przez wstrząsanie.

  Obmacuj RUQ – oceń jędrność i tkliwość. Jeżeli brzuch jest miękki, prawdopodobieństwo zapalenia otrzewnej jest mniejsze.

  Jeżeli jest twardy lub sztywny, spróbuj odróżnić „prawdziwą sztywność” (mimowolne pilnowanie) od „dobrowolnego pilnowania” w następujący sposób: Poproś pacjenta, aby położył się na wznak z nogami zgiętymi w biodrach i kolanach, aby rozluźnić mięśnie brzucha. Połóż dłoń płasko nad brzuchem, używając podczas palpacji powierzchni zgięciowych wszystkich palców. Należy uważać, aby podczas palpacji nie używać czubków palców, tzn. nie szturchać brzucha. Palpuj delikatnie, a w trakcie palpacji poproś pacjenta o wzięcie głębokiego wdechu i wydechu. W przeciwieństwie do prawdziwej sztywności (mimowolnej ochrony mięśni), dobrowolna ochrona mięśni zniknie podczas wydechu.

  Znak Murphy’ego: dodatni w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego – gdy pacjent leży na wznak, połóż prawą rękę tuż poniżej prawego brzegu kostnego na bocznej granicy prawego mięśnia prostego brzucha. Umiarkowanie uciskaj płaską stroną palców i poproś pacjenta o wzięcie głębokiego wdechu. W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pacjent będzie mrugał z „łapaniem” oddechu, ponieważ zmieniony zapalnie narząd uderza w badającą rękę na wysokości wdechu.

  Tkliwość kąta mostkowo-obojczykowo-sutkowego – obecna w większości przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek i ropnia okołonerkowego.

  Brak tkliwości RUQ przy palpacji sugeruje, że ból jest „odniesiony” od pozabrzusznych przyczyn bólu RUQ.

  Objawy i oznaki zapalenia otrzewnej

  • Ból brzucha jest cechą charakterystyczną zapalenia otrzewnej.

  • Nudności i wymioty mogą być obecne z powodu towarzyszącego niedrożności jelit.

  • Pacjent z zapaleniem otrzewnej jest zwykle unieruchomiony, ponieważ każdy ruch nasila ból.

  • W badaniu przedmiotowym:

    sztywność „podobna do deski” (mimowolne pilnowanie mięśni).

    „Cichy brzuch” – odgłosy wypróżnienia brak lub minimalne z powodu niedrożności jelit.

    Wyjątkowo tkliwy przy palpacji wraz z tkliwością z odbicia.

  Badania laboratoryjne, radiograficzne i inne badania, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu

  • Kompletna morfologia krwi (CBC)

  • Podstawowy profil metaboliczny

  • Badania czynności wątroby (LFT) i testy na obecność bakterii. Badania czynności wątroby (LFT) i serologia wirusowego zapalenia wątroby (w żółtaczce wątrobowokomórkowej)

  • Amylaza i lipaza

  • Urinaliza

  • 12-odprowadzeniowe EKG

  • Kondycja nerek i pęcherza moczowego (KD)moczowód-pęcherz moczowy (KUB)

  • USG prawego górnego kwadrantu

  • TK jamy brzusznej

  • HIDA – w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, jeśli USG RUQ jest niejednoznaczne, ale wskaźnik podejrzenia jest wysoki i rozważana jest cholecystektomia.

  C. Kryteria rozpoznania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.

  Wątroba

  Ostre zapalenie wątroby

  • Ostry lub podostry początek bólu RUQ związanego z żółtaczką.

  • Nudności, wymioty i brak łaknienia.

  • Może mieć historię nadużywania alkoholu lub wirusowy prodrom 4-6 tygodni wcześniej.

  • Zdjęcie: tkliwa hepatomegalia, twardówkowe zaczerwienienie.

  • Labs: leukocytoza; znacznie podwyższone AST, ALT (w tysiącach) i bilirubina (może być znacznie podwyższona w alkoholowym zapaleniu wątroby, do 30-35) ; podwyższone γ-GT (gamma glutamylotranspeptydaza); badania serologiczne w kierunku ostrego wirusowego zapalenia wątroby mogą być dodatnie w wirusowym zapaleniu wątroby typu A i B.

  • USG RUQ – wykazuje hepatomegalię.

  Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

  • Ostry początek RUQ i/lub ból w nadbrzuszu z promieniowaniem do prawej okolicy podłopatkowej lub koniuszka barku.

  • Może zaczynać się jako „kolka żółciowa”, która zwykle trwa 4-6 godzin, ale w tym przypadku staje się uporczywa.

  • Gorączka, dreszcze

  • Nudności, wymioty

  • Leukocytoza

  • Normalne lub nieznacznie podwyższone transaminazy i bilrubina

  • RUQ tkliwe w badaniu przedmiotowym z miejscowym stwardnieniem – dodatni objaw Murphy’ego

  • Ultrasonografia – może wykazywać kamienie żółciowe lub osad: rozdęty GB z pogrubiałą ścianą GB , Płyn okołopęcherzykowy i sonograficzny objaw Murphy’ego jest wysoce sugestywny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

  • Dodatnia skala HIDA

  Kamica żółciowa

  • Ostry lub podostry początek kolkowego bólu (kolka żółciowa) – czasami pacjent może mieć przewlekły wywiad przerywanej kolki żółciowej.

  • Ataki mogą być wywołane przez spożycie tłustych pokarmów

  • Typowe ataki ustępują w ciągu 4-6 godzin

  • .6 godzin

  • Mogą towarzyszyć nudności i wymioty

  • Negatywny objaw Murphy’ego

  • Normalne morfologia i LFT

  • Ultrasonografia – pokazuje kamienie żółciowe bez płynu okołopęcherzykowego

  Ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych

  • Triada Charcota – ostry ból RUQ o ostrym początku, gorączka i żółtaczka

  • Pięciokrotny zespół Reynolda – triada Charcota, zmiany stanu psychicznego i wstrząs septyczny

  • Może mieć kamicę żółciową w wywiadzie, kamica żółciowa lub niedawne stentowanie lub instrumentowanie dróg żółciowych

  • Wyglądający źle, gorączkujący i anorektyczny

  • Zbadanie: umiarkowana do ciężkiej tkliwość RUQ, zaczerwienienie twardówki

  • Labs: leukocytoza; łagodne do umiarkowanego podwyższenie transaminaz (zwykle w setkach) i przeważnie bezpośrednia hiperbilirubinemia sugerująca cholestazę. Posiewy krwi dodatnie w 50% przypadków.

  • UsGUQ – może wykazać poszerzenie dróg żółciowych (CBD > 1cm); może wykazać kamicę żółciową lub kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym (CBD).

  Kolejna kamica żółciowa

  • Ból kolkowy RUQ – początek ostry do podostrego

  • Bez gorączki

  • Jaundice may or may not be present

  • Exam: łagodna tkliwość RUQ

  • Labs: Leukocytoza; łagodne do umiarkowanego podwyższenie aktywności transaminaz (typowo w niskich setkach) i przeważnie bezpośrednia hiperbilirubinemia sugerująca cholestazę.

  • Usg RUQ – wykazuje kamienie CBD i może wykazywać poszerzenie dróg żółciowych (CBD > 1cm).

  Inne trzewia

  Choroba wrzodowa (wrzód dwunastnicy)

  • Zazwyczaj objawia się bólem w nadbrzuszu, ale czasami może promieniować do RUQ.

  • Ból spowodowany DU jest zwykle poposiłkowy i występuje od 2 do 5 godzin po spożyciu pokarmu.

  • Ból piekący, gryzący i przypominający głód.

  • Zmniejszany przez leki zobojętniające sok żołądkowy, środki przeciwwydzielnicze i pokarm.

  • DU z perforacją – ostre nasilenie bólu związane z objawami otrzewnowymi w badaniu przedmiotowym (tkliwe i sztywne RUQ i nadbrzusze).

  • W przypadku podejrzenia perforacji należy pilnie wykonać KUB w pozycji stojącej i na odleżynę w celu poszukiwania „wolnego powietrza” (około 60% czułości). TK jamy brzusznej jest znacznie bardziej czułe w przypadku perforacji.

  Ostre zapalenie trzustki

  • Typowo ostry początek ostrego „pasmowego” bólu w nadbrzuszu i RUQ promieniującego do pleców.

  • Ból może być złagodzony przez przyjęcie pozycji siedzącej i pochylenie się do przodu.

  • Może rozpocząć się jako kolka żółciowa (żółciowe zapalenie trzustki) lub w ciągu 1-3 dni po spożyciu alkoholu (alkoholowe zapalenie trzustki).

  • Połączony z nudnościami &wymiotami.

  • Badanie: oparte na nasileniu i może wahać się od łagodnej tkliwości w nadbrzuszu do ciężkiej tkliwości z czujnością. Zazwyczaj badanie jest mniej imponujące niż nasilenie objawów.

  • W niektórych przypadkach, gdy dochodzi do martwicy trzustki z krwotokiem, pojawiają się wybroczyny boczne (objaw Greya-Turnera) lub wybroczyny okołobłoniaste (objaw Cullena).

  • Labs: podwyższone stężenie amylazy i lipazy; leukocytoza; może być podwyższone stężenie transaminaz w kamicy żółciowej w zapaleniu trzustki.

  • Nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań obrazowych, jeżeli obraz kliniczny i biochemiczny jest zgodny z ostrym zapaleniem trzustki.

  • CT jamy brzusznej z kontrastem dożylnym i doustnym jest badaniem z wyboru, jeśli u pacjenta nie następuje poprawa po leczeniu zachowawczym lub podejrzewa się wystąpienie powikłań (pseudocysta trzustkowa, martwica trzustki).

  Nerka

  Kamica nerkowa

  • Rozwój ostry do podostrego – może zaczynać się od tępego bólu w okolicy dolnej ćwiartki kręgosłupa i prawego boczku, przechodzącego w silny ból, który zaczyna się nasilać i słabnąć, występujący w napadach (kolka nerkowa). Pacjent może mieć wydalony kamień lub żwir w moczu.

  • As the stone migrates down the renal pelvis and ureter, the pain may show a „loin to groin” pattern of distribution.

  • Hematuria – gross or microscopic seen in 70-90% patients.

  • Nudności i wymioty; parcie na mocz i dyzuria, szczególnie w przypadku dystalnych kamieni moczowodowych.

  • Zwiedzanie: pacjent odczuwa dyskomfort z powodu bólu, tkliwy prawy bok, ale zazwyczaj miękki, chyba że występuje dobrowolne pilnowanie.

  • Lab: Analiza moczu (UA) może wykazać dowody krwiomoczu lub ropomoczu; morfologia krwi – może mieć leukocytozę; podstawowy panel metaboliczny (BMP) może wykazać podwyższony poziom azotu mocznikowego (BUN) i kreatyniny we krwi, jeśli pacjent jest odwodniony lub istnieje znacząca przeszkoda w moczowodach.

  • Zobrazowanie z wyboru – tomografia komputerowa bez kontrastu brzucha i miednicy.

  Pyelonephritis

  • Ostry początek RUQ lub ból prawego flanku.

  • Gorączka (>100°C), złe samopoczucie, nudności.

  • Tkliwość kąta nadkłykciowego.

  • UA – ropomocz i/lub odlewy krwinek białych (WBC).

  • Bez konieczności wykonywania badań obrazowych, chyba że istnieje podejrzenie ropnia okołonerkowego.

  Niedokrwienie śródmięśniowe

  • Silny ból okołoodbytniczy o ostrym początku, nieproporcjonalny do wyników badania klinicznego.

  • Typowi pacjenci – osoby w podeszłym wieku ze znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak migotanie przedsionków, niewydolność serca, choroba naczyń obwodowych i nadkrzepliwość w wywiadzie lub młody pacjent z wrodzonym stanem nadkrzepliwości (np.np. mutacja czynnika V Leiden).

  • Zbadanie: może być początkowo łagodne, ale może szybko postępować, ponieważ zawał jelita ustawia się i brzuch może być rozdęty i twardy z objawami otrzewnowymi.

  • Przydatne badania laboratoryjne: BMP może wykazać niski poziom wodorowęglanów sugerujący kwasicę metaboliczną; LACTATE może być podwyższony

  • Obrazowanie z wyboru – CT brzucha i miednicy z kontrastem dożylnym.

  III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego

  • Sprawdzić parametry życiowe pacjenta, aby zapewnić stabilność hemodynamiczną, a następnie ściśle monitorować.

  • Ocena poziomu czujności pacjenta, orientacji i stanu płuc.

  • Szybki wywiad w celu wykluczenia urazu (tępego lub innego) jako przyczyny bólu RUQ. W przypadku takiego wywiadu należy wykonać TK jamy brzusznej w celu wykluczenia wewnątrzbrzusznego urazowego uszkodzenia wątroby i krwotoku.

  • Podczas badania fizykalnego poszukać dowodów jawnego lub utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego i skupić się na konieczności wykluczenia „ostrego brzucha”, tj. poszukać jakichkolwiek objawów otrzewnowych.

  • Jeśli istnieją dowody na krwawienie z przewodu pokarmowego (melena lub krew utajona dodatnia), należy rozważyć możliwość niedokrwienia krezki.

  • Jeśli istnieją dowody lub podejrzenie zapalenia otrzewnej, należy podejrzewać perforację jelita (wrzód dwunastnicy lub perforacja okrężnicy).

  • Jeśli pacjent ma wysoką gorączkę, dreszcze, żółtaczkę i wygląda na toksycznego, należy podejrzewać wstępujące zapalenie dróg żółciowych.

  • Jeśli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów:

    Utworzyć dostęp dożylny – rozpocząć obfite nawadnianie dożylne płynami lub, jeśli pacjent ma hipotensję, agresywne nawadnianie.

    W przypadku podejrzenia perforacji rozpocząć dożylne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania – piperacyliny/tazobaktamu, metronidazolu, diflukanu i pilnie skonsultować się z chirurgiem.

    W przypadku podejrzenia zapalenia dróg żółciowych – pobrać 2 zestawy posiewów krwi, a następnie rozpocząć dożylne podawanie antybiotyków – ampicyliny/sulbaktamu lub piperacyliny/tazobaktamu LUB karbapenemu, fluorochinolonu lub cefalosporyny. Dodać metronidazol w przypadku schematów nie zawierających β-laktamów/inhibitorów β-laktamazy. Uzyskać pilną konsultację gastrologiczną w celu wykonania endoskopowej dekompresji i drenażu dróg żółciowych.

  • Zlecić odpowiednie badania obrazowe jamy brzusznej po rozpoczęciu powyższych działań.

  • Jeśli objawy płucne są wyraźne – duszność, hipoksja i tachypnea, rozważyć badania w kierunku zatorowości płucnej i zapalenia płuc.

  • W przypadkach, w których początkowe badanie było niewidoczne, a objawy utrzymują się, należy przeprowadzać seryjne badania jamy brzusznej w celu oceny rozwoju jakichkolwiek objawów otrzewnowych.

  B. Wspólne pułapki i skutki uboczne postępowania w tym problemie klinicznym

  Dwie szczególne okoliczności, których należy być świadomym podczas oceny bólu brzucha:

  Osoby starsze

  Ta populacja nie zawsze prezentuje klasyczne oznaki i objawy związane z różnymi ostrymi zespołami brzusznymi. Dodatkowo, informacje historyczne mogą być trudne do uzyskania, a typowe wyniki badania fizykalnego mogą być nieobecne lub trudne do uzyskania. Na przykład, gorączka i leukocytoza mogą nie być charakterystycznymi objawami w obecności infekcji wewnątrzbrzusznej u tych pacjentów. Dlatego podczas oceny tej grupy starannie zebrany wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i wysoki indeks podejrzliwości są bardzo pomocne w postawieniu właściwego rozpoznania i podjęciu prawidłowych decyzji dotyczących postępowania.

  Pacjenci z upośledzoną odpornością

  Na ogół u pacjentów z upośledzoną odpornością może brakować ostatecznych objawów ostrych zespołów brzusznych, które zwykle obserwuje się u pacjentów z prawidłową odpornością. Podobnie jak u osób starszych, mogą oni również nie mieć silnej odpowiedzi sytstemicznej na ostrą chorobę i mogą nie mieć gorączki, leukocytozy, a nawet objawów otrzewnowych w ostrych kryzysach brzusznych. Przy ocenie tej podgrupy pacjentów konieczne jest zachowanie wysokiego wskaźnika podejrzliwości. Niektóre ostre zespoły brzuszne są charakterystyczne dla gospodarzy z obniżoną odpornością, takie jak neutropeniczne zapalenie jelita grubego, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, zapalenie trzustki wywołane lekami, pneumatosis ntestinalis, zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) i zakażenia grzybicze.

  Jakie są dowody?

  Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. „Abdominal Pain”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

  Millham, FH. „Ostry ból brzucha”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

  Das, S. Podręcznik chirurgii klinicznej,. 2001.