ACL Surgery – No Longer Kneeded?

Jakie dowody istnieją, aby poinformować nas o decyzji, czy pacjenci powinni być poddawani postępowaniu chirurgicznemu czy niechirurgicznemu po zerwaniu ACL?

Najlepszym sposobem dla klinicystów-czytelników, aby odpowiedzieć na konkretne pytanie, takie jak to, są przeglądy systematyczne i metaanalizy, w których oceniany jest najwyższy standard dowodów empirycznych dotyczących efektów interwencji (Travers i wsp. 2019). Ostatnie przeglądy literatury wykazały podobne wyniki w grupach zarówno niechirurgicznych, jak i chirurgicznych w odniesieniu do bólu, objawów, funkcji, powrotu do poziomu sportowego, jakości życia, kolejnych przypadków rozerwania łąkotki i operacji oraz radiograficznej częstości występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (OA) (Smith i wsp. 2014, Delincé i Ghafil 2012, Monk i wsp. 2016).

Wiemy, że randomizowane badania kontrolne (RCT’s) są optymalnym projektem badania dla prezentacji bólu i urazów mięśniowo-szkieletowych, gdy badamy skuteczność terapii wysiłkowej do procedur chirurgicznych niebędących koniecznością życia. Idealnie, podczas testowania interwencji, ramię chirurgiczne placebo powinno być również wykorzystane, z powszechnymi elektywnymi operacjami kolana, barku i łokcia obecnie wykazano, że nie są lepsze niż placebo (Sihvonen i wsp. 2013, Beard i wsp. 2018, Kroslak i Murrell 2018). To jeszcze nie zostało podjęte w urazie ACL, dlatego klinicyści są kwestionowani, aby być sceptycznym, myśleć krytycznie i kontrolować konieczność jakiejkolwiek opcjonalnej operacji, która jeszcze nie została przetestowana w badaniu kontrolowanym placebo (Zadro i wsp. 2019).

To prawie niepojęte, że niedawny przegląd Kay i wsp. 2017 ujawnił, że tylko 1 z 412 randomizowanych kontrolowanych badań ACL faktycznie porównywał rekonstrukcję ACL (ACLR) z ustrukturyzowaną rehabilitacją w przypadku ostrego urazu ACL, z zasadniczo wszystkimi innymi badaniami porównującymi różne operacje ACL i typy przeszczepów do siebie nawzajem (Culvenor i Barton 2018). To pojedyncze RCT, słynne badanie KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) przeprowadzone przez Frobella i współpracowników (2013), zaleciło, że ich „wyniki powinny zachęcić klinicystów i młodych aktywnych dorosłych pacjentów do rozważenia rehabilitacji jako podstawowej opcji leczenia po ostrym rozdarciu ACL.” Biorąc pod uwagę trendy kulturowe w społeczeństwie zachodnim do tego punktu w historii – to naprawdę jest wyzwalające, pełne nadziei i rewolucyjne myślenie!

Dlaczego uważasz, że tak wielu fizjoterapeutów i sportowców wierzy, że operacja jest potrzebna po zerwaniu ACL?

To jest świetne pytanie, które ma wiele aspektów do pokrycia, i takie, które mogłoby być prawie własnym dochodzeniem badawczym doktoranckim! Dla mnie trzy krytyczne czynniki napędzające tę ideologię to przekonania na temat samego więzadła, nasze obecne modele opieki zdrowotnej oraz media głównego nurtu.

Nasze rozumienie zerwania ACL zmieniło się z „anatomicznym zadaniem ACL jest robienie X, Y i Z, więc spróbujmy odtworzyć to chirurgicznie” na „co pokazują najlepiej zaprojektowane badania, które porównują 2 grupy prób rekonstrukcji więzadła i rehabilitacji, w porównaniu z podjęciem fizjoterapii i samych ćwiczeń?”. Więc w naszych wysiłkach, aby 'odtworzyć’ więzadło cały światowy, wielomiliardowy dolar rocznie przemysł wyrósł, a badania o najlepszym rygorze metodologicznym podważają to, w co zwykliśmy wierzyć.

Wcześniej teoretyzowaliśmy, że ACLR zapobiega OA i dalszemu uszkodzeniu łąkotki w porównaniu do zindywidualizowanego, stopniowanego wzmocnienia funkcjonalnego; teraz zdajemy sobie sprawę, że jest to błędne przekonanie nie poparte wysokiej jakości nauką, z sugestiami teraz ACLR może w rzeczywistości zwiększyć ryzyko OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Badania pokazują również obecnie, że ACL, jeśli zostanie pozostawiony, może się zagoić (Ihara i wsp. 1994, Fujimoto i wsp. 2002, Costa-Paz i wsp. 2012) pomimo wcześniejszego przekonania, że było to niemożliwe przez brak tworzenia się skrzepów krwi.

W Australii przynajmniej, gdzie mamy najwyższe wskaźniki rekonstrukcji na świecie (Zbrojkiewicz, Vertullo i Grayson 2018), wszystkie nasze publiczne i prywatne modele opieki zdrowotnej są ustawione tak, aby przyspieszyć i sfinansować wczesne MRI, wczesną opinię chirurgiczną i wczesną operację. Fizjoterapia i ćwiczenia jako „leczenie i zarządzanie” łzami ACL nie są obecnie rutynowo reklamowane, finansowane lub zalecane przez systemy rządowe lub prywatne firmy ubezpieczeniowe, więc zarówno klinicyści, jak i pacjenci są po prostu nieświadomi jakości badań dla interwencji, które mogą otrzymać.

W mediach masowych panuje wszechobecny pogląd o alarmizmie i dewastacji, gdy gracz kontuzjuje kolano na boisku, a komentatorzy często „obawiają się” najgorszego. Emocje wynikają z założenia, że zawodnik doznał kontuzji ACL, będzie wymagał operacji i będzie potrzebował od 9 do 12 miesięcy przerwy w uprawianiu sportu – jest to fałszywa narracja, którą musimy zastąpić racjonalnym wyjaśnieniem najbardziej istotnych danych i zachęcić zawodników (oraz ogół społeczeństwa), że wielu z nich może funkcjonować na poziomie elitarnym bez konieczności inwazyjnej operacji.

Co badania sugerują jako najlepszy plan postępowania po zerwaniu ACL?

Zważywszy na brak wysokiej jakości badań wykazujących dodatkowe korzyści z rekonstrukcji w stosunku do fizjoterapii i ćwiczeń, autorzy podkreślają obecnie „wyłaniającą się świadomość, że sportowcy mogą być nadmiernie leczeni za pomocą operacji ACLR, ale niedostatecznie leczeni, jeśli chodzi o rehabilitację” (Grindem, Arundale i Ardern 2018) dlatego wymagana jest zmiana kulturowa od wczesnej operacji i w kierunku zarządzania niechirurgicznego, z operacją „w miarę potrzeb” (Zadro i Pappas 2018).

Dalsza analiza przeprowadzona przez Filbay i wsp. (2017) z badania KANON wykazała, że pacjenci, u których wykonano wczesną ACLR, mieli gorsze rokowanie w wielu domenach w porównaniu z ramionami niechirurgicznymi i opóźnionymi chirurgicznymi, doznając „drugiego urazu” z powodu chirurgicznego wiercenia przez struktury wewnątrzstawowe, okresu przedłużonego stanu zapalnego stawu i zmienionego noszenia ciężaru (Bowes i wsp. 2019, Larsson i wsp. 2017).

Musimy poświęcić nasz czas na edukację każdego pacjenta po urazie ACL na temat wspomnianych dowodów poprzez wspólny proces podejmowania decyzji, podkreślając im koncepcję zaangażowania i przestrzegania stopniowanej, kompleksowej, długotrwałej rehabilitacji, z ćwiczeniami profilaktycznymi utrzymywanymi po powrocie do sportu. Musimy stawić czoła wszelkim przekonaniom, że ACLR jest „szybką naprawą” (Zadro i Pappas 2018), podkreślić wiele korzyści z podjęcia natychmiastowej rehabilitacji samodzielnie, najlepiej przez co najmniej 3 do 6 miesięcy, co jest określane jako „najlepsza światowa praktyka” (Rooney 2018). Wniosek jest taki, że dla wielu aktywnych pacjentów postępowanie niechirurgiczne jest kontynuowane jako stałe, trwające całe życie rozwiązanie.

Jak powinien wyglądać proces rehabilitacji dla osoby poddanej postępowaniu niechirurgicznemu? Podobny do rehabilitacji po rekonstrukcji ACL?

Proces rehabilitacji jest naprawdę bardzo podobny, jednak oczekuje się, że czas będzie zdecydowanie szybszy, biorąc pod uwagę, że nie ma potrzeby powrotu do zdrowia po operacji lub przeszczepu do monitorowania. Statyczne, nieobciążające testy stabilności, takie jak pivot-shift lub Lachmana są mniej istotne, ponieważ obecnie wiadomo, że istnieje słaba korelacja między nimi a stabilnością funkcjonalną (Snyder-Mackler i wsp. 1997, Hurd i wsp. 2009).

Lubię stosować kwestionariusze takie jak IKDC i KOOS (Collins i wsp. 2011, van Meer 2013) do oceny wyjściowej funkcji kolana pacjentów, a także krótką formę Kwestionariusza Przesiewowego Badania Bólu Mięśniowo-Szkieletowego Örebro (Linton i wsp. 2011) do przesiewowej oceny ryzyka psychologicznego lub Skalę Kinezjofobii Tampa (Miller i wsp. 1991) do analizy pod kątem obecności lęku-unikania.

Ważne jest, aby przedstawić pacjentowi oczekiwane etapy programu i kryteria progresji, najlepiej w formie ustnego i pisemnego planu leczenia. Zarządzanie początkowo obejmuje zmniejszenie bólu i wysięku, przy jednoczesnej poprawie ROM, siły mięśni, funkcji i wzorców ruchowych.

Fizjoterapia na końcowym etapie w celu powrotu do sportu obejmuje wyniki sportowe (np. przyspieszenie, zwinność, koordynację, równowagę, wytrzymałość i umiejętności specyficzne dla sportu) oraz ocenę gotowości psychologicznej (Filbay i Grindem 2019). Po udanym powrocie do gry można okresowo zaplanować sesje kontrolne „booster”, aby zapewnić ciągłe przestrzeganie ćwiczeń profilaktycznych (Skou i wsp. 2018, Fleig i wsp. 2013, Nessler i wsp. 2017). Zachęcam również pacjentów do dzielenia się swoimi historiami sukcesu z przyjaciółmi, rodziną, współpracownikami i połączeniami w mediach społecznościowych, aby ogólna populacja mogła skorzystać z tych pozytywnych wiadomości!

Czy można powrócić do sportów pivotingowych bez operacji? Jakieś dobre studia przypadków u elitarnych sportowców?

Absolutnie. Ważne jest, aby czytelnicy wiedzieli, że jest to fałsz oparty na biologicznie wiarygodnej teorii, że nie można wrócić do sportów pivoting/cutting z uszkodzonym kolanem ACL – istnieje mnóstwo recenzowanych prac, które pokazują, że powrót do tego typu sportów jest osiągalny i bezpieczny dla wielu pacjentów (Meuffels i wsp. 2009, Grindem i wsp. 2012, Kovalak i wsp. 2018). W rzeczywistości nie ma ani jednego badania, na poziomie grupy, które pokazuje, że nie można powrócić do sportów skrętnych bez ACL. Poprzez intensywne wzmacnianie, kontrolę nerwowo-mięśniową, równowagę i trening specyficzny dla sportu twój układ mięśniowo-szkieletowy może być bardziej niż odpowiedni, aby skompensować luźność więzadła, dzięki czemu więzadło jest zasadniczo zbędne.

Badania na profesjonalnych sportowcach, które porównują samą fizjoterapię z chirurgią plus fizjo, w rzeczywistości nie wykazały żadnych korzyści dla grupy chirurgicznej. Prospektywne badanie przeprowadzone w Szwecji w latach 90-tych nie wykazało znaczących różnic w powrocie do sportu i OA u zawodowych piłkarzy nożnych (Roos et al. 1995), podobnie jak badanie porównawcze przeprowadzone przez Myklebust w 2003 roku na profesjonalnych europejskich piłkarzach ręcznych. Van Yperen i wsp. (2018) porównali 50 sportowców wysokiego szczebla i nie znaleźli różnic międzygrupowych w częstości meniscektomii, radiograficznym OA i funkcjonalnych wynikach w 20-letniej obserwacji.

Najsłynniejsze nieoperacyjne studium przypadku dotyczyło gracza angielskiej Premier League, który wrócił do gry bez operacji w ciągu 8 tygodni po rozdarciu pełnej grubości i pozostał bezproblemowy długoterminowo (Weiler i wsp. 2015, Weiler 2016). Jest wielu innych, którzy byli mistrzami na elitarnym poziomie w różnych sportach, w tym w NBA, NFL i Major League Baseball, chociaż DeJuan Blair jest jednym z moich osobistych faworytów: z powodzeniem grając w NBA dla San Antonio Spurs przez wiele sezonów bez ACL w żadnym z jego kolan!

Jakie są niektóre kluczowe zmienne, które mogą pomóc nam przewidzieć, czy ktoś prawdopodobnie będzie „coper” lub „non-coper” z postępowania nieoperacyjnego?

Jury nie ma, jak przewidzieć, czy ktoś „potrzebuje” elektywnej rekonstrukcji – nie wiemy, czy chodzi o tendencje kulturowe, typowe ścieżki opieki zdrowotnej, przekonania/obawy/preferencje lekarza lub pacjenta/rodziców/klubów sportowych, brak zaangażowania w rehabilitację, czy też prawdziwe patofizjologiczne przyczyny ustępowania kolana z wynikającym z tego uporczywym bólem i wysiękiem pomimo wysokiej jakości, intensywnej, zorganizowanej i stopniowanej rehabilitacji.

Tradycyjne algorytmy były silnie ukierunkowane na wczesną ACLR, przy czym elementy takie jak progresywna, intensywna rehabilitacja wykraczająca poza sztywne ramy czasowe, wzorce ruchowe i psychologiczne unikanie strachu nigdy wcześniej nie były brane pod uwagę ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Wielu pacjentów, którzy zostali sklasyfikowani jako „copers”, nadal decyduje się na operację (Hurd i wsp. 2008), a wielu „non-copers”, jeśli dać im odpowiedni czas, ostatecznie staje się „copers”! (Thoma i wsp. 2019, Moksnes i wsp. 2008).

Na podstawie badania KANON czynniki psychologiczne, takie jak wcześniej istniejące preferencje, przekonania i brak motywacji do rehabilitacji i ćwiczeń, były głównymi powodami, dla których pacjenci decydowali się na rekonstrukcję (Thorstensson i wsp. 2009), przy czym fizyczne wykonanie testów siły mięśnia czworogłowego i hop było kluczowym czynnikiem sukcesu (Ericcson i wsp. 2013) we wszystkich grupach. Wybór, aby nie mieć ACLR i zdecydować się na samą terapię wysiłkową jest również czynnikiem prognostycznym dla mniejszej ilości objawów kolana w 5-letniej obserwacji (Filbay i wsp. 2017).

Jak odnieść się do potencjalnych psychologicznych upośledzeń po zerwaniu ACL dla osób podążających ścieżką nieoperacyjną?

Znowu, to jest tak doskonałe pytanie z niezliczoną ilością potencjalnych tematów do pokrycia! W naszym badaniu podmiotowym musimy przynajmniej w pobieżny sposób zapytać wokół przekonań pacjentów dotyczących opcji zarządzania urazem, ich oczekiwań, krótko- i długoterminowych celów, rozważań społecznych, obaw i motywacji (Burland i wsp. 2019, Sommerfeldt i wsp. 2018, Scott, Perry i Sole 2017). Mam pisma w innym miejscu, które mówią o konkretnych pytaniach przesiewowych wokół tych elementów (Richardson 2018).

W badaniu fizykalnym obserwuję pod kątem manifestacji wzorców ruchowych unikających strachu przez dotkniętą kończynę: pilnowania, usztywniania, nadmiernego współkontraktu ścięgien i mięśnia czworogłowego oraz nieproporcjonalnego odciążenia kolana (Hartigan i wsp. 2013). Następnie próbuję to skorygować za pomocą słownych lub dotykowych wskazówek i zapewnień, aby zmienić te nieprawidłowe strategie kontroli motorycznej, co, mam nadzieję, z kolei zwiększa jakość i zakres ruchu (ROM) podczas oceny zadań funkcjonalnych i zmniejsza ból.

.