Zbieranie próbek krwi jest jedną z najbardziej niedocenianych procedur w opiece zdrowotnej. Ponieważ wygląda ona na zwodniczo prostą, pielęgniarki, asystenci pielęgniarstwa klinicznego, technolodzy radiologiczni, terapeuci oddechowi, lekarze i inni są proszeni o „spróbowanie swoich sił” w flebotomii.
Wiedza na temat wyboru żyły, kolejności pobierania, obsługi specyficznej dla danego testu, wymagań dotyczących przechowywania i transportu, anatomii okolicy przedłonowej, środków ostrożności, miejsc alternatywnych i innych czynników sprawia, że flebotomia jest wysoce techniczną procedurą, której opanowanie i stosowanie zajmuje miesiące.
Jak w przypadku każdej innej procedury, istnieją pewne ustalone i niepodważalne zasady, które kolekcjonerzy powinni stosować, aby konsekwentnie wykonywać nakłucia żyły w sposób czysty, bezpieczny, udany i z niewielkim lub żadnym dyskomfortem dla pacjenta. Niektóre z tych zasad są tak fundamentalne, że można je nazwać zbiorczo przykazaniami flebotomii. Ponieważ 10 jest popularną liczbą dla przykazań, zastosujmy się do tradycji, mimo że lista jest znacznie dłuższa.
1 Będziesz chronił siebie przed urazami. W dzisiejszych czasach pobranie próbki krwi może potencjalnie narazić pracownika służby zdrowia na zakażenie co najmniej 20 chorobami zakaźnymi.1 Większość z nich zagraża życiu, niektóre powodują nieuleczalne i śmiertelne choroby, ale wszystkim można zapobiec, jeśli pracownicy służby zdrowia zachowają odpowiednią ostrożność, zastosują odpowiednią technikę i sprzęt.
Oszacowano, że każdego roku 1 milion pracowników służby zdrowia ulega przypadkowemu zakłuciu igłą.2,3 Tysiące z nich zachoruje na jakąś formę zapalenia wątroby; 50-60 z nich stanie się seropozytywnymi nosicielami wirusa HIV.4 Igły z otworem, takie jak używane do pobierania krwi, stanowią 68,5 procent wszystkich przypadkowych zakłuć igłą,3 a użycie skrzydełkowych zestawów infuzyjnych („motyli”) stanowi 35 procent przypadkowych zakłuć igłą.5 Jeszcze bardziej alarmujący jest fakt, że do 92 procent przypadkowych zakłuć igłą wśród personelu laboratoryjnego nie jest zgłaszanych.3 Unikanie stosowania skrzydlatych zestawów infuzyjnych oraz stosowanie rękawiczek, urządzeń do usuwania igieł i właściwej techniki może znacznie zminimalizować ryzyko zakłucia.
2 Będziesz identyfikował swoich pacjentów. Oznacza to odwołanie się do bransoletki identyfikacyjnej przymocowanej do pacjenta lub poproszenie pacjenta o podanie swojego imienia. Ponieważ pacjenci w stanie uspokojenia lub półprzytomni mogą odpowiedzieć twierdząco na każde pytanie, należy wykroczyć poza próbę potwierdzenia ich tożsamości i poprosić o podanie pełnego imienia i nazwiska.
W przypadku pacjenta z izby przyjęć, którego pełnej tożsamości nie ustalono, akceptowalny jest tymczasowy identyfikator, taki jak przypisany numer, ale należy go zmienić, gdy dostępne będą pełne informacje. Jeśli pozytywna identyfikacja nie jest możliwa za pomocą żadnej z tych metod, należy poprosić pielęgniarkę lub innego opiekuna pacjenta o zidentyfikowanie pacjenta i udokumentowanie nazwiska osoby, która zweryfikowała tożsamość pacjenta. Żadne inne metody nie są akceptowane.
3 Nakłuj skórę pod kątem około 15 stopni. Większość podręczników zgadza się, że kąt wprowadzenia 15-30 stopni jest optymalny.6 Ten niski kąt wprowadzenia pozwala na większy margines błędu w ocenie głębokości penetracji i znacznie zmniejsza ryzyko przejścia przez żyłę i sprowokowania leżących pod nią struktur, takich jak nerwy, ścięgna i tętnice. Nie oznacza to, że wszyscy musimy zacząć nosić przy sobie kątomierze, aby zmierzyć nasze kąty, ale wprowadzenie igły pod jak najmniejszym kątem minimalizuje ryzyko dla pacjenta i ułatwia udane wkłucie.
Jako biegły sądowy w sprawach dotyczących obrażeń pacjentów podczas procedur nakłuwania żył, większość urazów nerwów, które widzę, wiąże się z nadmiernym kątem wprowadzenia. Zranienie pacjenta podczas nakłuwania pod stromym kątem i będziesz miał trudny czas przekonania ławy przysięgłych, że jesteś odporny na standardy określone w literaturze.
4 Będziesz gloryfikował żyłę pośrodkową. Z trzech żył w okolicy antecubitalnej dopuszczalnych do wkłucia, żyła przyśrodkowa (w środku) jest żyłą z wyboru z czterech powodów: 1) jest bardziej nieruchoma; 2) nakłucie jej jest mniej bolesne dla pacjenta; 3) jest zwykle bliżej powierzchni skóry; i 4) nie jest zagnieżdżona wśród nerwów lub tętnic.
Prowadząc badanie okolicy antecubitalnej, sprawdź oba ramiona pod kątem żyły pośrodkowej, zanim rozważysz jedną z alternatyw. Jeśli jeden nie jest wystarczająco wybitny by wzbudzić zaufanie, domyślnie do żyły cefalicznej na bocznej albo kciukowej stronie ramienia jak drugi wybór. W ostateczności należy zachować żyłę podstawną (znajdującą się na przyśrodkowym lub wewnętrznym aspekcie okolicy antecubitalnej). Bliskość nerwów podstawowych i tętnicy ramiennej sprawia, że nakłucia w okolicy tej żyły są wysoce ryzykowne. Większość trwałych uszkodzeń nerwów i nacięć tętnic, które widzę, wynika z nieumiejętnego nakłucia tej żyły. Nie znaczy to, że żyła podstawna nie powinna być nakłuwana. W wielu przypadkach jest to wyróżniająca się żyła w okolicy antecubital.
Jednakże, gdy nie jest ona widoczna i/lub początkowe nakłucie jest nieudane, sondowanie tego obszaru naraża pacjenta na potencjalny rozdzierający ból i trwałe uszkodzenie bardziej niż sondowanie w obszarze żył szyjnych lub przyśrodkowych.
5 Należy odwrócić probówki zawierające antykoagulanty natychmiast po pobraniu. Duży odsetek próbek odrzucanych przez laboratoria jest spowodowany zakrzepami w probówkach z lawendowym lub niebieskim korkiem. Szybkie odwrócenie probówki po pobraniu zapobiega ponownemu nakłuciu. Jeśli probówki nie zostaną odwrócone natychmiast po napełnieniu, należy je odwrócić jak najszybciej po nakłuciu.
Pobieranie krwi ze strzykawki wymaga dodatkowej uwagi, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów. W momencie, gdy krew dostanie się do cylindra strzykawki, rozpoczyna się proces krzepnięcia. Jeżeli czas potrzebny na napełnienie strzykawki i ewakuację próbki do probówek przekracza 1 minutę, może dojść do znacznego skrzepnięcia. Nie tylko utrudni to ewakuację próbki przez igłę i do probówek, ale jeśli skrzepy są na tyle małe, że nie zostaną wykryte, mogą wpłynąć na dokładność wyników.
6 Należy starać się pobierać próbki tylko z dopuszczalnych miejsc. Żyły przedpośladkowe i żyły dłoni są dopuszczalnymi miejscami, chyba że ich użycie jest wykluczone przez infuzje dożylne, uraz lub mastektomię. Każde inne miejsce powinno być traktowane z wielką ostrożnością.
Przednia strona przedramienia lub strona dłoniowa jest szczególnie podatna na urazy ze względu na bliskość nerwów i ścięgien do powierzchni skóry i nie powinna być brana pod uwagę.
Żyły stopy i kostki mogą być dopuszczalnymi miejscami wkłucia w niektórych placówkach i u niektórych pacjentów. Jednak nakłuwanie tych żył może prowadzić do zakrzepowego zapalenia żył i tworzenia się skrzepów u pacjentów z koagulopatiami lub do martwicy tkanek u chorych na cukrzycę. Dlatego przed nakłuciem żył stóp i kostek należy upewnić się, że ośrodek nie ma polityki zabraniającej takich nakłuć i że lekarz zgadza się na takie miejsce.
7 Należy oznakować próbki przy łóżku chorego. Nie ma usprawiedliwienia dla braku pełnego oznakowania próbki przy łóżku pacjenta. Oznacza to pełną identyfikację, a nie tylko tymczasowe identyfikatory, które przypomną ci, kiedy znajdziesz czas, aby oznaczyć je całkowicie później.
Pacjenci zmarli w wyniku błędnie oznaczonych próbek. Przykład z życia wzięty: W małym szpitalu na Środkowym Zachodzie laborantka pobrała próbkę krwi w celu określenia grupy krwi pacjenta. Opuściła pomieszczenie bez właściwego oznaczenia próbki, pobrała krew od dwóch kolejnych pacjentów, po czym wróciła do laboratorium, aby oznaczyć grupę wszystkich jednocześnie. Po przerwie wróciła do swojego stanowiska pracy, błędnie zidentyfikowała próbki i nieprawidłowo wpisała pacjenta. Pacjent otrzymał niezgodną krew, a następnie zmarł.
Mimo, że koncepcja pełnej i dokładnej identyfikacji próbek jest głośno i wyraźnie głoszona od dziesięcioleci, praktyki opóźnionego oznaczania nadal się utrzymują. Na jednym z oddziałów w dużym szpitalu kolekcjonerzy bazgrali nazwiska pacjentów na zakrętkach probówek, aby ułatwić późniejsze pełne etykietowanie. Najważniejsze jest bez wyjątku: etykietować próbkę w całości przy łóżku pacjenta.
8 Nie wolno rozciągać skóry w miejscu wkłucia. Pociągając kciukiem wolnej ręki za skórę od dołu w miejscu planowanego wkłucia, zakotwiczasz żyłę i rozciągasz skórę, przez którą będzie przechodzić igła. Zakotwiczenie żyły jest szczególnie ważne w przypadku pobierania z żyły głowowej lub podstawnej. Rozciąganie skóry jest najskuteczniejszym sposobem zminimalizowania bólu związanego z nakłuciem.
Rutynowe stosowanie tej techniki ma dwie potencjalne zalety: wzrasta odsetek udanych nakłuć, a pacjenci dziękują ci za wzięcie pod uwagę ich cierpienia.
9 Powinieneś wiedzieć, kiedy zrezygnować. Nie każdy może pobierać krew od każdego pacjenta. Nawet ci, którzy podnoszą flebotomię do rangi sztuki, mogą od czasu do czasu mieć trudności. Dzieje się tak, ponieważ istnieją żyły celowo umieszczone w antecubitals populacji w sposób losowy, wyłącznie w celu utrzymania zręcznych kolekcjonerów od stania się legendami w ich własnych umysłach. Po dwóch nieudanych próbach, należy poważnie rozważyć wysłanie kogoś innego. To jest profesjonalizm. Może to być również odpowiedź na modlitwy twojego pacjenta.
10 Będziesz traktował wszystkich pacjentów tak, jakby byli rodziną. W szpitalu jedynym spokojem, jakiego doświadcza wielu pacjentów, jest ten, który pracownicy służby zdrowia przynoszą im swoimi miłymi słowami, delikatną techniką i uśmiechem. Niezależnie od tego, jak myślisz, że twoje życie doprowadziło cię do stanowiska pracownika służby zdrowia, uważaj, że zostałeś przydzielony przez wyższą władzę ze względu na komfort, jaki możesz zaoferować chorym i rannym na swój własny, wyjątkowy i pełen współczucia sposób. Nie zostałeś zatrudniony; zostałeś wyświęcony.
Czytelnicy mogą nabyć autorski plakat „Dziesięć przykazań flebotomii” za pośrednictwem Centrum Edukacji Flebotomijnej. Czterokolorową grafikę o wymiarach 16×20 można obejrzeć i zamówić pod adresem http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Phlebotomy-Related Web Sites
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomy
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Welcome to the Needle Phobia Page
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous Injuries Among Health Care Workers During Phlebotomy Procedures
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Rates of needlestick injury caused by various devices in a university hospital. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, kwiecień 13). Epidemia szaleje opiekunów: tysiące umierają z powodu chorób zakontraktowanych przez igły. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Zakłucia igłami: Kto płaci cenę, gdy tnie się koszty na bezpieczeństwie? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, kwiecień 14). Wysokie zyski – jakim kosztem? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Risky procedure, risky devices, risky job. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Podręcznik flebotomii: Blood collection essentials. Norwalk, CT: Appleton & Lange.
.