Wondexsudaat wordt geproduceerd als een normaal onderdeel van het genezingsproces. Tijdens de ontstekingsreactie verwijden de bloedvatwanden en worden ze poreuzer, waardoor eiwitrijke vloeistof in het wondgebied kan lekken (White, 2000). Het beheersen van exsudaat en het handhaven van een wondomgeving die vochtig maar niet nat is, is een voortdurende uitdaging.
Abstract
VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51
Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, is senior lecturer tissue viability, University of Hertfordshire, Hatfield
Exsudaat heeft verschillende rollen, waaronder:
– Het in stand houden van de optimale vochtige omgeving die nodig is voor cellulaire activiteit en beweging (Winter, 1962);
– Het dragen van witte bloedcellen;
– Maakt deel uit van de primaire verdediging tegen binnendringende micro-organismen;
– Vergemakkelijkt de verplaatsing van andere belangrijke cellen zoals macrofagen (die een belangrijke rol spelen bij het opruimen van afval uit het gewonde gebied) naar de plaats waar zij het meest nodig zijn.
In het normale herstelproces neemt het volume van het exsudaat geleidelijk af naarmate een wond geneest en kan vochtbehoud belangrijk worden (Thomas, 1997). Bij chronische wonden of wanneer het genezingsproces is verstoord, zoals wanneer een wond geïnfecteerd raakt, blijft het exsudaatniveau echter gehandhaafd of kan het toenemen.
Hoewel algemeen wordt aangenomen dat exsudaat een essentiële rol speelt in het genezingsproces, is het minder duidelijk wanneer de nadelige effecten ervan beginnen op te wegen tegen de voordelen. Verschillende studies hebben de inhoud van exsudaat onderzocht en het is duidelijk dat de bestanddelen en hoeveelheden van de afzonderlijke componenten verschillen per individu en op verschillende momenten tijdens het genezingsproces (Baker en Leaper, 2000).
Acute wondvloeistof blijkt een belangrijke rol te spelen bij het aantrekken van de essentiële cellen naar het gewonde gebied. Het is rijk aan zowel leukocyten als proteasen om debris op te ruimen, en groeifactoren om weefselregeneratie te bevorderen en de migratie van cellen te vergemakkelijken. Er wordt ook verondersteld dat het antibacteriële eigenschappen heeft (Kreig en Eming, 1997). De samenstelling van het exsudaat is echter niet consistent en zelfs tussen vergelijkbare acute wonden worden verschillende bestanddelen aangetroffen (Baker en Leaper, 2000).
Een andere balans van celtypen wordt aangetroffen in chronisch wondvocht, waar een onbalans lijkt te bestaan tussen de hoeveelheid afbrekende stoffen zoals de matrix metalloproteïnasen (MMP’s) en hun remmers, weefselremmers van matrix metalloproteïnasen (TIMP’s). De resulterende hoge niveaus van MMP’s breken niet alleen actief eiwitten af, maar hebben ook een remmend effect op de activiteit van groeifactoren (Trengrove et al, 1999; Yager and Nwomeh, 1999).
Bepaling van exsudaat
Naast de onzekerheid over de bestanddelen van exsudaat bestaat er ook een gebrek aan consensus over wat een normale hoeveelheid is, waarbij er aanzienlijke verschillen bestaan tussen wondtypes. Dit probleem wordt nog verergerd door een gebrek aan gestandaardiseerde terminologie met betrekking tot exsudaat en het feit dat veel practici subjectieve beschrijvingen van de hoeveelheid gebruiken.
Falanga (2000) stelde de termen voor; geen/minder, matige hoeveelheden en zeer exsudatief, terwijl Sibbald et al (2000) schaarse, matige en overvloedige hoeveelheden als descriptoren gebruikten. Hoewel artsen denken dat zij deze termen begrijpen, toonden Thomas et al. (1996) aan dat zelfs zeer ervaren artsen niet in staat waren om de hoeveelheid exsudaat objectief in te schatten of het erover eens waren of de hoeveelheid laag, matig of hoog was.
Een meer objectieve maat werd voorgesteld door Mulder (1994) die voorstelde dat de hoeveelheid kan worden geschat op basis van de frequentie waarmee het verband wordt verwisseld, waarbij een gaasje van 10 cm x 10 cm als maat wordt gebruikt. Hoewel soortgelijke terminologie wordt gebruikt (afwezig, minimaal, matig en hoog), wordt elk van deze descriptoren gekwantificeerd (zie kader). Deze definities zijn beperkt in die zin dat de in het document beschreven hoeveelheden gebaseerd zijn op het absorptievermogen van een eenvoudig gaasverband. Het principe zou echter kunnen worden aangepast aan een breder scala van verbandtypes, zodat een objectieve vergelijking van exsudaatniveaus binnen dezelfde wond mogelijk is.
Bij de beoordeling van de hoeveelheid exsudaat moet voorzichtig te werk worden gegaan om rekening te houden met stijgingen van het vochtgehalte door andere oorzaken, zoals debridement van necrotisch weefsel door autolyse/rehydratie – of vermindering van het vochtgehalte wanneer oedeem in de onderste ledematen wordt verminderd door het gebruik van compressieverbanden. Deze twee eenvoudige maar veel voorkomende voorbeelden tonen aan hoe vloeistofniveaus in en rond de wond kunnen veranderen zonder dat dit invloed heeft op de werkelijke exsudaatniveaus. Ze laten ook zien waarom het moeilijk kan zijn om exsudaatniveaus te gebruiken om veranderingen in de genezingsstatus te voorspellen, aangezien het klinisch niet mogelijk is om onderscheid te maken tussen exsudaat en vocht dat uit ernstige oedeemachtige benen wegsijpelt.
Kleur en consistentie van exsudaat
De kleur en consistentie van exsudaat wordt ook als belangrijk beschouwd en kan, in combinatie met de hoeveelheid, worden gebruikt als indicator van vooruitgang of achteruitgang van de wond. Ook hier hebben verschillende auteurs descriptoren voorgesteld. Mulder (1994) gebruikte bijvoorbeeld de termen serous, sanguineous, serosanguineous en purulent. Sibbald et al. (2000) stelden serous-serum, sanguineous-blood, purulent-infection en een combinatie voor.
Het is interessant op te merken dat deze auteurs allemaal consistentie zien als een goede indicator voor de aanwezigheid van infectie. In een groot onderzoek naar de validiteit van de klinische tekenen en symptomen van infectie bij chronische wonden (Gardner et al, 2001) werd echter vastgesteld dat purulent exsudaat alleen minder voorspellend was voor infectie dan andere indicatoren zoals toegenomen pijn, brokkelig granulatieweefsel, wondafbraak en vieze geur.
Exsudaatmanagement
Hoewel vocht noodzakelijk is voor genezing, kan een te natte omgeving zowel het wondbed als de omliggende huid beschadigen (Cutting en White, 2002). Deze schade kan maceratie zijn (veroorzaakt door het insluiten van vocht op de huid), of excoratie gerelateerd aan de proteolytische enzymen in het exsudaat, maar in de praktijk komen deze vaak samen voor. Schade kan ook ontstaan door een verhoogde frequentie van verbandwisselingen, wanneer kleefproducten te vaak worden verwijderd waardoor de epidermis wordt gestript. Patiënten geven vaak aan bezorgd te zijn over mogelijke lekkage, en voelen zich gestigmatiseerd door de geur van de wond. In veel gevallen leiden deze factoren ertoe dat patiënten teruggetrokken of geïsoleerd raken.
De eerste factor die moet worden overwogen is het verminderen van alles wat kan bijdragen aan een verhoogd vochtgehalte. Bijvoorbeeld, het gebruik van diuretica om hartfalen te behandelen of het hoger leggen van ledematen om afhankelijk oedeem te verminderen, kan helpen om exsudaat te verminderen. Als deze factoren eenmaal zijn aangepakt, kan lokale behandeling van het exsudaat met verbandmiddelen of therapieën worden overwogen.
Kompverbandmiddelen
Voor de behandeling van exsudaat kan een reeks verbandmiddelen worden gebruikt, waaronder absorberende producten, producten die de overdracht van exsudaat mogelijk maken, producten die een wisselwerking met exsudaat aangaan, of een combinatie daarvan.
De meeste verbandmiddelen die voor de behandeling van exsudaat worden gebruikt, zullen een of andere vorm van absorptie hebben. Ze kunnen ook in staat zijn om wat vocht te verdampen via de achterkant van het verband, hoewel dit meestal een zeer kleine hoeveelheid vocht is. Wanneer beide methoden van vochtverwerking aanwezig zijn, kunnen de fabrikanten verwijzen naar de totale vochtverwerkingscapaciteit van hun product.
Absorberende produkten variëren in hun ontwerp en vochtverwerkingscapaciteit. Eenvoudige absorberende producten, zoals producten op basis van gaas, absorberen de vloeistof en laten deze door op de achterkant van het verband. Andere producten, zoals alginaten, absorberen de vloeistof en veranderen in structuur van een droog product in een gel. Sommige producten beweren de vloeibare component van het exsudaat selectief te absorberen, waardoor de heilzame wondproteïnen op het wondoppervlak worden geconcentreerd (Achterberg en Meyer-Ingold, 1996). In het licht van de hoge concentraties van potentieel schadelijke MMP’s in chronisch wondvocht moet deze optie echter zorgvuldig worden overwogen.
Meer geavanceerde producten nemen het vocht niet alleen op in het verband, maar houden het ook vast, zelfs wanneer er druk op wordt uitgeoefend, en zijn daarom wellicht geschikter voor het aanbrengen van verbanden op hielen en billen of voor gebruik onder compressieverband.
De hoeveelheid exsudaat die een verband kan vasthouden, wordt ook beïnvloed door de manier waarop het materiaal met het vocht omgaat. Eenvoudige producten zoals gaas absorberen het exsudaat op de plaats waar het in contact komt met de vloeistof. Andere verbanden verdelen het vocht over het gehele verband, waardoor een groter vochtopnemend vermogen wordt verkregen.
Producten die transmissie van exsudaat mogelijk maken, voorzien in een beschermende wondcontactlaag en zorgen vervolgens voor vrije drainage van het exsudaat naar een opvangsysteem. Dit kan een eenvoudige en goedkope absorber zijn, een drainagezak of de meer gesofisticeerde negatieve druksystemen (Thomas, 1997). Met de laatste twee kan een nauwkeuriger meting van het vochtverlies worden bijgehouden. Wanneer het volume van het vochtverlies hoog is, is het belangrijk om het verlies te meten, omdat dit meestal een vloeistofvervangende therapie rechtvaardigt.
Patiëntcomfort
Het is belangrijk om rekening te houden met het comfort van de patiënt. Zeer absorberende verbanden en drainagezakken kunnen zwaar worden wanneer ze gevuld zijn met vocht en kunnen trekken aan de omringende huid en het kan nodig zijn om het verband te verwisselen of de zak te legen voordat deze helemaal vol is om het comfort van de patiënt te behouden. Hoe vaak het verband ook wordt verwisseld, er moet altijd rekening worden gehouden met mogelijke schade aan de omringende huid en er moeten sleutelgatverbanden, huidbeschermingsmiddelen of barrièrecrèmes worden gebruikt om te voorkomen dat het wondgebied zich uitbreidt.
Conclusie
De behandeling van patiënten met exsuderende wonden is complex en vereist een goede beoordeling en kritisch denkvermogen. De oorzaak van het exsudaat en eventuele complicaties moeten ook worden aangepakt. Met zorgvuldige planning kunnen de meeste wonden met succes worden behandeld met verbandmiddelen die overal verkrijgbaar zijn en het comfort en de waardigheid van de patiënt moeten voorop blijven staan bij de planning van de zorg.