DNA testing for human papillomavirus (HPV), especially if the sample can be obtained at the same time as the Papanicolaou (Pap) smear, can guide the management of women whose test result shows atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS). Vrouwen die positief testen op hoogrisicotypes van HPV moeten worden doorverwezen voor colposcopie (sterkte van de aanbeveling: B), en vrouwen met een negatief testresultaat mogen na 12 maanden weer regelmatig Pap-testen (SOR: B). Als HPV-tests niet beschikbaar zijn, is een alternatieve strategie het herhalen van de Pap-uitstrijkjes met tussenpozen van 4 tot 6 maanden. Nadat 2 negatieve uitstrijkjes zijn verkregen, kan de gebruikelijke screening worden hervat. Maar als een van de herhaalde Pap-uitstrijkjes ASCUS of erger oplevert, moet de vrouw worden doorverwezen voor colposcopie (SOR: B).
Evidence summary
Hoewel slechts 5% tot 10% van de vrouwen met het resultaat ASCUS op een Pap-uitstrijkje een hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie (HSIL) heeft, suggereren schattingen dat meer dan een derde van deze laesies worden geïdentificeerd tijdens de follow-up van ASCUS Pap-uitstrijkjes.1
De recente ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), een multicenter gerandomiseerde studie, richtte zich rechtstreeks op de juiste evaluatie van ASCUS.2 De studie vergeleek 3 managementstrategieën voor ASCUS Pap-uitstrijkjes: reflex HPV-DNA-tests (het initiële Pap-monster wordt alleen op HPV getest als de resultaten ASCUS zijn), onmiddellijke verwijzing voor colposcopie, en herhaalde Pap-uitstrijkjes. Reflex HPV-tests hadden een sensitiviteit van 96% voor het opsporen van HSIL en een negatief voorspellende waarde van 98%. De 44% van de vrouwen met ASCUS die negatief testten voor hoog-risico HPV konden colposcopie vermijden. Een enkel herhalings-Pap-uitstrijkje binnen 4 tot 6 maanden, met doorverwijzing voor colposcopie indien abnormaal, had een sensitiviteit van 85% (verwacht kan worden dat de sensitiviteit verbetert met een tweede herhalingstest) en een vergelijkbaar doorverwijzingspercentage voor colposcopie.2
Uit een kosteneffectiviteitsanalyse waarin gegevens van de proef werden gemodelleerd, bleek dat reflex HPV-testen het meest kosteneffectief waren.3 Voor vrouwen van 29 jaar of ouder resulteerden HPV-tests in een veel lager verwijzingspercentage voor colposcopie, 31% versus 65% voor jongere vrouwen, zonder dat dit ten koste ging van de gevoeligheid.4
Aanbevelingen van anderen
Op een consensusconferentie die werd gesponsord door de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology in september 2001 werden op feiten gebaseerde richtlijnen ontwikkeld.5 Er werden ook aanbevelingen gedaan voor vrouwen met ASCUS in speciale omstandigheden. Zwangere vrouwen moeten op dezelfde manier worden behandeld als niet-zwangere vrouwen; immunosuppressieve vrouwen moeten voor colposcopie worden doorverwezen; en postmenopauzale vrouwen, die een lager risico op HSIL lopen, kunnen een 3- tot 6-weken durende intravaginale oestrogeenkuur proberen, gevolgd door herhaalde Pap-uitstrijkjes 1 week na de oestrogeentherapie en 4 tot 6 maanden later.
Als een van beide herhalingstests als ASCUS of hoger wordt gerapporteerd, moet de vrouw voor colposcopie worden doorverwezen. Elke vrouw met een Pap-uitstrijkje gerapporteerd als ASCH (atypische plaveiselcellen, kan HSIL niet uitsluiten) moet worden doorverwezen voor colposcopie.5
De US Preventive Services Task Force heeft onlangs geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling te doen voor of tegen het routinematige gebruik van HPV-tests als primaire screeningstest voor baarmoederhalskanker, maar zij hebben zich niet gebogen over het beheer van abnormale Pap-uitstrijkjes.6
Thin-prep Pap-uitstrijkjes kunnen workup van ASCUS gemakkelijker maken voor arts en patiënt
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Het beheer van ASCUS Pap-uitstrijkjes heeft artsen in de eerstelijnszorg vaak in verwarring gebracht. Dit wordt nog verergerd door het feit dat het vaak een uitdaging is om ervoor te zorgen dat patiënten onze aanbevelingen opvolgen. Hoe kunnen wij het hen kwalijk nemen – wie wil immers 4 uitstrijkjes ondergaan in plaats van 1? De komst van thin-prep Pap-uitstrijkjes, met reflex HPV-testen op hetzelfde specimen, heeft ons leven vereenvoudigd. Door routinematig dunne uitstrijkjes te maken en vervolgens reflexmatige HPV-tests uit te voeren op uitsluitend hoog-risico HPV-types, zijn er minder uitstrijkjes en colposcopische onderzoeken nodig, zonder dat de opsporing van HSIL afneemt. Het beste van alles is dat er minder vrouwen overbehandeld worden of verloren gaan aan follow-up.