Voorschrijven van Antibiotica voor de Behandeling van Gonorroe in de Huisartsenpraktijk in Vlaanderen 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Achtergronden. Huisartsen spelen als groep een belangrijke rol in de behandeling van gonorroe in Vlaanderen. Belgische richtlijnen bevelen ceftriaxone of als alternatief spectinomycine aan vanaf 2008 en azithromycine combinatietherapie sinds 2012. Doelstellingen. Deze studie onderzoekt in welke mate de hedendaagse richtlijnen voor de behandeling van gonorroe werden gevolgd. Methoden. Een retrospectieve cohortstudie (2009-2013) van antibioticavoorschriften voor gonorroegevallen geregistreerd in de Vlaamse huisartsendatabank Intego werd uitgevoerd. De databank is gebaseerd op de routineregistratie in het elektronisch patiëntendossier van meer dan 90 huisartsen met behulp van het softwareprogramma Medidoc. Resultaten. Tussen 2009 en 2013 werden eenennegentig gonorroegevallen met tien chlamydia- en een genitale trichomonasco-infecties bij 90 patiënten geregistreerd. Het aandeel gevallen met voorschriften voor ceftriaxon en/of spectinomycine steeg van 13% (twee van de 15 gevallen) in 2009 tot 56% (negen van de 16 gevallen) in 2013. Combinatietherapie van ceftriaxon en/of spectinomycine samen met azitromycine steeg van 0 van de 15 gevallen (0%) in 2009 tot 7 van de 16 gevallen (44%) in 2013. Conclusie. Hoewel de aantallen klein zijn, suggereren de resultaten dat de therapietrouw aan gonorroe-richtlijnen is verbeterd tussen 2009 en 2013.

1. Inleiding

Net als in andere delen van Europa neemt het aantal nieuw gediagnosticeerde gonorroegevallen sinds 2009 toe in Vlaanderen. Cijfers van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid tonen een stijging van 622 gonorroegevallen in 2009 tot 1162 gevallen in 2013 . Dat jaar bevestigde de Vlaamse minister van Volksgezondheid de noodzaak om de maatregelen tegen seksueel overdraagbare infecties (soa’s) te versterken .

Er bestaat geen alomvattend surveillancesysteem voor gonorroe in België. In plaats daarvan bestaan de volgende complementaire surveillancesystemen: ten eerste bestrijkt het Belgisch Netwerk van Sentinellaboratoria voor Microbiologie ongeveer 50% van de diagnostische activiteit; het Belgisch Netwerk van Sentinel-Soa Klinieken/Clinici in samenwerking met het Belgisch Netwerk van Sentinel Huisartsenpraktijken registreert gevallen van soa, inclusief risicodeterminanten en gedrag; en ten slotte is gonorroe onderworpen aan verplichte melding aan het Agentschap voor Zorg en Gezondheid in Vlaanderen en aan de respectieve gezondheidsautoriteiten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. De gevalsdefinitie voor verplichte melding van gonorroe omvat waarschijnlijke gevallen (klinisch verdacht, na recent seksueel contact met bevestigd geval) en bevestigde gevallen (klinisch compatibel met laboratoriumbevestiging, namelijk kweek van N. gonorrhoeae, antigeentest of PCR).

De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt het vermijden van een antibioticum aan wanneer een resistentie van 5% wordt bereikt en wijst erop dat multidrug resistentie van gonorroe stammen tegen antibiotica een groeiende bedreiging vormt voor de volksgezondheid . In 2009 vond het Belgische Nationale Referentielaboratorium voor Neisseria gonorrhoeae resistentie tegen penicilline, tetracycline en ciprofloxacine bij respectievelijk 35,5%, 48,0% en 57,5% van de stammen . “De resistentie tegen azitromycine daalde van 3,1% in 2007 tot 1,6% in 2008. Alle stammen waren vatbaar voor ceftriaxon en spectinomycine” .

De veranderende resistentiepatronen van gonokokken hebben geleid tot de aanpassing van de respectieve nationale richtlijnen. Vanaf 2008 heeft het Belgisch Coördinatiecomité voor antibioticabeleid (BAPCOC) het cefalosporine ceftriaxon als eerste keuze of het aminoglycoside spectinomycine aanbevolen voor de uitroeiing van gonokokken in plaats van een chinolon (ofloxacine, ciprofloxacine en levofloxacine) (; ). In 2008 heeft het BAPCOC azithromycine of doxycycline aanbevolen voor de etiologische behandeling van chlamydia en in combinatie met ceftriaxon voor de empirische behandeling van urethritis . In 2012 gaf BAPCOC azithromycine een prominentere plaats voor eradicatie van gonokokken als onderdeel van een combinatietherapie samen met ceftriaxon of spectinomycine .

BAPCOC sloot andere antibioticaklassen niet volledig uit: quinolonen bleven voor gonokokken urethritis indien gevoeligheid was aangetoond (; ). In 2008 bleef BAPCOC ofloxacine en levofloxacine aanbevelen als empirische behandeling voor prostatitis en orchiepididymitis, met toevoeging van ceftriaxon indien gonokokken werden vermoed. In 2012 werd de eerste keuze voor prostatitis bij verdenking op gonokokken ceftriaxon of spectinomycine met azithromycine en ceftriaxon of spectinomycine met doxycycline voor orchiepididymitis bij verdenking op een soa . BAPCOC beval amoxicilline met clavulaanzuur of cotrimoxazol aan voor prostatitis en amoxicilline met clavulaanzuur of cefuroxime axetil voor orchiepididymitis als alternatief of tweede keus (; ).

De Vlaamse gonorroebehandelingsrichtlijnen (oktober 2009) volgden BAPCOC en ceftriaxon of spectinomycine als behandeling van keuze voor gonorroe eradicatie en om azithromycine te combineren voor chlamydia . In mei 2013 volgde de aanbeveling van combinatietherapie van ceftriaxon of spectinomycine met azithromycine voor gonorroe .

Laisnez en collega’s vonden in 2010 dat de huisarts (GP) in de provincies Oost- en West-Vlaanderen de behandelende arts was in 79.1% van de gonorroegevallen en dat 55,7% van de huisartsen zich hield aan de huidige richtlijnen, gedefinieerd als behandeling met ceftriaxon en/of spectinomycine, terwijl huisartsen in 28,7% van de gevallen ciprofloxacine voorschreven . Afgezien van deze studie en hun follow-up studie voor 2012-2014, is de kennis over antibiotische gonorroe behandelingskeuzes in de huisartsenpraktijk in Vlaanderen beperkt. Daarom onderzoekt deze studie (a) welke antibiotica voor gonorroebehandeling werden geregistreerd in de huisartsendatabank Intego voor 2009-2013 en (b) in welke mate Belgische/Vlaamse richtlijnen voor gonorroebehandeling werden gevolgd.

2. Methoden

2.1. Setting

Het Vlaamse Intego netwerk (voor details zie Truyers et al. , Truyers et al. , en Vaes et al. ) is “het enige operationele geautomatiseerde morbiditeitsregistratienetwerk in België op basis van huisartsenpraktijkgegevens” . Meer dan 90 Intego-huisartsen (zie tabel 1), die goed kunnen coderen, verzamelen gegevens over ongeveer 2% “van de Vlaamse bevolking die representatief is qua leeftijd en geslacht” . “De procedures van Intego werden goedgekeurd door de ethische toetsingscommissie van de Medische School van de Katholieke Universiteit Leuven (nr. ML 1723) en door de Belgische Privacycommissie (nummer SCSZG/13/079)” .

Alle Intego-huisartsen werken met het eigen softwareprogramma Medidoc®. De huisartsen registreren routinematig alle nieuwe diagnoses en nieuwe voorschriften voor geneesmiddelen, die samen met de patiëntgegevens van de pc’s van de huisartsen worden verzameld en in een centrale databank ingevoerd. Er is geen interferentie met de dagelijkse werkzaamheden van de huisarts. De huisartsen wordt gevraagd klinische labels (sleutelwoorden) te coderen die door het softwareprogramma worden aangeboden. Het classificatiesysteem is eigen: aan elk klinisch label (trefwoord) kent Medidoc een programmaspecifieke interne Medidoc-code toe en een code voor een “diagnosegroep”, bijvoorbeeld voor gonorroe, syfilis, trichomonas en chlamydia. Bovendien worden nieuwe diagnoses gekoppeld aan de International Classification of Primary Care (ICPC-2) en de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10) .

2.2. Studieopzet

Om de antibioticabehandelingskeuzes na de publicatie van de BAPCOC-aanbevelingen van 2008 te onderzoeken, gebruikte deze retrospectieve cohortstudie Intego-gegevens van een periode van 5 jaar, van 1 januari 2009 tot 31 december 2013. De populatie van belang werd gevormd door de praktijkpopulatie, berekend uit de jaarlijkse contactgroep plus de groep die in een bepaalde periode de huisarts niet bezocht (methode: zie ).

We selecteerden de relevante Medidoc-codes voor gonorroe, urogenitale Chlamydia trachomatis-infecties, syfilis en genitale trichomoniasis samen met de diagnosegroepvariabele die deze vier soa’s vertegenwoordigt (zie Supplementary File, bijlage 1, in Supplementary Material online beschikbaar op https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Waarnemingen met deze codes werden geëxtraheerd samen met het patiëntnummer en de begindatum van de respectievelijke diagnose. Het aantal gonorroe-infecties per jaar werd geteld als episodes (gevallen), bestaande uit een of meer consultaties van patiënten voor dezelfde medische diagnose.

In de wetenschappelijke literatuur zijn er verschillende benaderingen om het interval te definiëren dat een nieuwe onderscheidt van een lopende genitale chlamydia of gonorroe episode (of soa episodes in het algemeen) in een database. In het Belgische netwerk van verklikkerlandschappen voor microbiologie werd een interval van meer dan 90 dagen tussen twee positieve chlamydia- of gonorroe-uitslagen gedefinieerd voordat een tweede positieve uitslag als een nieuwe episode werd geteld. In hun artikel over genitale Chlamydia trachomatis-infecties stelden Hughes en collega’s dat “gebeurtenissen die zich binnen 30 dagen na elkaar voordeden deel uitmaakten van dezelfde test, diagnose, behandeling of doorverwijzingsepisode”. Vervolgens werden “alle voorvallen die zich binnen 30 dagen na elkaar voordeden als één episode gegroepeerd” en een alternatieve episode-definitie van 60 dagen “bleek een verwaarloosbaar effect te hebben op de incidentieschattingen”. In hun studie over soa’s in seksuele gezondheidsklinieken in Engeland, telden Mohammed en collega’s slechts 1 diagnose van elke soa binnen een periode van 6 weken . Woestenberg en collega’s gebruikten voor hun “Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands,” de applicatie EPICON “that groups consultations with similar ICPC-codes occurring less than two months spacurring” (; ). Naar het voorbeeld van Suijkerbuijk en collega’s over Chlamydia trachomatis-infecties gediagnosticeerd door huisartsen in Nederland, telden we een tweede episode met dezelfde diagnose voor dezelfde patiënt alleen als een nieuw geval na een interval van ten minste twee maanden na de begindatum van de eerste diagnose. We definieerden het interval van twee maanden als 62 dagen.

Observaties van chlamydia, syfilis, en genitale trichomonas werden alleen bewaard als ze betrekking hadden op gonorroe co-infecties. We vergeleken twee definities van “co-infectie”: we namen de “datum van begin van de diagnose” van de gonorroe-infectie als beginpunt. Volgens de definitie werd een registratie van een Chlamydia trachomatis, syfilis, of genitale trichomonas infectie geteld als co-infectie indien deze werd geregistreerd met zijn “dag van het begin van de diagnose” gedurende een interval van maximaal zeven dagen voor/na de gonorroe “datum van het begin van de diagnose”. Volgens de definitie werd het interval van 7 dagen vervangen door een interval van 14 dagen voor/na de “dag van het begin van de diagnose” van de gonorroe-infectie. Toepassing van de periode van 14 dagen leidde tot de ontdekking van nog een chlamydia-infectie. De patiënt had erytromycine voorgeschreven gekregen op de registratiedatum van de gonorroe-infectie, en 12 dagen later doxycycline, toen de chlamydia werd geregistreerd. Wij besloten dat het geval congruent was met een co-infectie en hielden de laatste definitie aan.

Voor één patiënt werden twee gonorroegevallen geregistreerd, maar alleen voor het tweede geval werd antibiotische therapie geregistreerd. Vervolgens werd het patiëntnummer voor het eerste geval gewijzigd om een reeks unieke patiëntnummers in het eerste bestand te verkrijgen. Op basis van het patiëntnummer werd het bestand samengevoegd met een tweede bestand dat geboortejaar en geslacht bevatte. Voor de patiënt wiens patiëntnummer was gewijzigd, werden geboortejaar en geslacht handmatig toegevoegd.

Daarna selecteerden we ATC-groepscodes (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, voor details, zie ) van de anti-infectiva (zie Supplementary File, Bijlage 2) en extraheerden overeenkomende waarnemingen samen met het patiëntnummer, de naam van de voorgeschreven medicatie, en de voorschrijfdatum. Vervolgens werd het gegevensbestand samengevoegd met het vorige op basis van het patiëntnummer.

Dermatologische en zintuiglijke antibiotica (met ATC-codes beginnend met D en S) werden niet in de analyse opgenomen. Indien hetzelfde antibioticum (gedefinieerd als antibioticum met dezelfde ATC-code) meer dan één keer werd gegeven in de periode veertien dagen voor tot veertien dagen na de begindatum van de gonorroe-diagnose, dan werd dit geteld als therapie met één antibioticum. Aldus verkregen we de ATP-codes voorgeschreven in een nauwe temporele context van elk geregistreerd gonorroe geval.

We moesten de periode bepalen tussen de registratiedatum van het begin van de gonorroe diagnose en de registratiedatum van het antibioticum dat als voldoende werd beoordeeld om empirische therapie te dekken, gebaseerd op symptomen die venerische ziekte vermoeden zonder een PCR of kweekresultaat te hebben, evenals het mogelijk veranderen van therapeutische keuzes na het verkrijgen van het positieve laboratoriumresultaat na de raadpleging van de patiënt.

Omdat dit het eerste onderzoek was naar gonorroe-therapie op basis van Intego-gegevens, vergeleken we twee tijdspannes: de eerste omvatte antibiotica geregistreerd binnen een week voor/na de begindatum van de gonorroe-diagnose en de tweede twee weken.

Door de periode uit te breiden tot 14 dagen voor/na de gonorroe registratiedatum, werden 8 extra antibiotica (exclusief hetzelfde antibioticum voorgeschreven binnen 7 dagen en opnieuw binnen de 14-daagse periode) gevonden: azithromycine tweemaal, doxycycline tweemaal, ciprofloxacine tweemaal, moxifloxacine eenmaal, en metronidazol eenmaal. In zes gevallen werd één extra antibioticum gevonden en in één geval twee. Aangezien het antibiotica betrof die verwacht werden voor de behandeling van seksueel overdraagbare infecties, behielden we het grotere interval.

We groepeerden de gevallen volgens het aantal en de combinatie van de voorgeschreven ATC-codes. Combinatietherapie werd gedefinieerd als het voorschrijven van twee of meer systemische antibiotica met verschillende ATC-codes binnen de periode van veertien dagen voor tot veertien dagen na de begindatum van een gonorroe-diagnose.

Omwille van de bescherming van de privacy van de patiënt hadden we wel het geboortejaar, maar niet de geboortedatum van de respectieve patiënten verkregen. Om de fout van de leeftijdsschatting binnen een half jaar of minder te houden, wezen we 1 juli van het geboortejaar toe als fictieve verjaardag en schatten we de leeftijd als het verschil van de geregistreerde begindatum van de gonorroe-diagnose en de fictieve verjaardag. We kozen vier leeftijdsklassen, namelijk 0-14 jaar, 15-24 jaar, 25-44 jaar, en 45+ jaar. Beschrijvende analyse werd uitgevoerd met STATA 12.0 (StataCorp, Texas) en Excel 2010.

3. Resultaten

3.1. Annual Frequency of Gonorrhoea Cases per GP

Tijdens de observatieperiode 2009-2013 namen jaarlijks tussen 98 (minimum) en 116 huisartsen (maximum) deel, waarbij een jaarlijkse patiëntenpopulatie rond een orde van grootte van 150.000 schommelde (zie tabel 1). In totaal werden 91 gonorroegevallen geregistreerd, waaronder twee gevallen die betrekking hadden op dezelfde patiënt, een in november 2012 en een in april 2013. Geen enkele waarneming werd uitgesloten omdat zij een tweede keer in minder dan 2 maanden werd geregistreerd. In 11 gevallen werden bacteriële/protozoaire gonorroe co-infecties geregistreerd, namelijk tien keer chlamydia en één keer genitale trichomonas. Er werd geen co-infectie met syfilis geregistreerd.

3.2. Leeftijds- en Geslachtsverdeling

De 91 gonorroegevallen omvatten 76 mannen en 15 vrouwen, dus een verhouding van mannen tot vrouwen van 5/1. Er waren geen gevallen onder de leeftijd van 15 jaar. 43 van de 76 mannelijke gevallen (57%) behoorden tot de leeftijdsklasse 25-44 jaar, terwijl de vrouwelijke gevallen vrij gelijkmatig verdeeld waren over de leeftijdsklassen 15-24 jaar (6 gevallen, 40%), 25-44 jaar (4 gevallen, 27%), en 45+ jaar (5 gevallen, 33%). De verdeling over leeftijd en geslacht is weergegeven in tabel 2 (zie ook ).

3.3. Voorgeschreven Antibiotica

In 78 van de 91 gevallen (86%) werd systemische antibioticatherapie geregistreerd. Antibiotica met 16 verschillende ATC-codes werden voorgeschreven.

In 35 gevallen (38%) werd één antibioticum geregistreerd, meestal een quinolon (12 gevallen), een penicillinederivaat (amoxicilline met/zonder enzymremmer clavulaanzuur, flucloxacilline, zeven gevallen), of ceftriaxon (zes gevallen). In 33 gevallen (36%) werden twee verschillende antibiotica geregistreerd in 18 verschillende ATC-codecombinaties, het vaakst ceftriaxon met azitromycine (negen gevallen). In tien gevallen (11%) werden drie of meer verschillende antibiotica voorgeschreven. In het algemeen speelden combinatietherapieën met penicillinederivaten een kleine rol met vijf gevallen, waaronder één combinatietherapie met spectinomycine, één met azitromycine, en geen enkele met ceftriaxon. Een overzicht wordt gegeven in tabel 3.

De gevallen met co-infecties vertoonden een grote verscheidenheid aan therapeutische keuzes. Voor drie van de tien gonorroe-chlamydia co-infecties werd slechts één antibioticum geregistreerd (ciprofloxacine in 2010, doxycycline in 2011, en azitromycine in 2012, resp.). In totaal kregen zes van de tien gonorroe-chlamydia co-infecties azithromycine voorgeschreven. Vier van de gonorroe-chlamydia co-infecties werden behandeld met ceftriaxon en/of spectinomycine samen met azithromycine, alle vanaf 2011. De enkele gonorroe/trichomonas co-infectie in 2013 werd behandeld met azithromycine en metronidazol.

In tegenstelling tot de mannelijke gonorroegevallen die een breed spectrum aan therapeutische keuzes vertoonden, werden alle 11 vrouwelijke gevallen met geregistreerde anti-infectieve therapie behandeld met ofwel amoxicilline alleen (3 gevallen), ceftriaxon alleen (4 gevallen), een combinatie van ceftriaxon en azithromycine met of zonder een derde anti-infectivum (3 gevallen), of azithromycine met metronidazol (1 geval, gonorroe-trichomonas co-infectie). Geen spectinomycine, geen chinolon, en geen doxycycline werden geregistreerd in vrouwelijke gevallen. Er kon geen clustering van leeftijdsklassen met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica worden gedetecteerd.

3.4. Voorschrijven van chinolonen

Het aantal gevallen met chinolontherapie nam voortdurend af van 11 van de 15 gevallen (73%) in 2009 tot twee van de 16 gevallen (13%) in 2013. Combinatietherapie van een chinolon met ceftriaxon en/of spectinomycine werd elk jaar voor één geval geregistreerd, behalve in 2011 (drie gevallen). In acht gevallen omvatte de therapie chinolon(s) en doxycycline (vijf gevallen in 2009, één in 2010 en twee in 2012).

3.5. Voorschrijven van cefalosporines en/of spectinomycine en hun combinatie met azitromycine

Het aandeel van het voorschrijven van ceftriaxon en/of spectinomycine steeg voortdurend gedurende de observatieperiode: het aantal gevallen met het voorschrijven van ceftriaxon steeg van 0 van de 15 gevallen (0%) in 2009 tot negen van de 16 gevallen (56%) in 2013, terwijl spectinomycine tweemaal werd voorgeschreven in 2009, een piek van vier gevallen bereikte in 2012, en niet werd geregistreerd in 2013. Het jaarlijkse aantal gevallen met voorschrift van ceftriaxon en/of spectinomycine steeg dus van twee van de 15 (13%) in 2009 tot negen van de 16 gevallen (56%) in 2013. Gevallen met combinatietherapie van ceftriaxon en/of spectinomycine met azitromycine stegen van 0 van de 15 gevallen (0%) in 2009 tot zeven van de 16 gevallen (44%) in 2013 (zie tabel 4).

Cefalosporinen anders dan ceftriaxon werden driemaal voorgeschreven, cefuroxime met ciprofloxacine eenmaal in 2009, cefotaxime met doxycycline en azithromycine eenmaal in 2012, en cefuroxime alleen eenmaal in 2013, waarmee het aantal gevallen met een cefalosporinevoorschrift in 2013 op tien van de 16 gevallen kwam (63%).

4. Discussie

4.1. Defining a Proxy for Gonorrhoea Therapy Guideline Adherence

Deze studie geeft een nieuw inzicht in de antibioticavoorschriften voor gonorroe-therapie geregistreerd in de huisartsgeneeskunde in Vlaanderen, met name de variëteit aan behandelingskeuzes die hierbij betrokken zijn. Ze zijn gebaseerd op de routineregistratie van huisartsen en dus zonder de bias van huisartsen die speciale aandacht besteden aan ofwel gonorroe ofwel soa-therapie.

Gezien het feit dat ceftriaxon en spectinomycine gedurende de hele observatieperiode werden aanbevolen, dat azithromycine sinds 2012/2013 formeel werd aanbevolen, en dat het tijd vergt om de nieuwe versie van een richtlijn te verspreiden, de beste proxy voor gonorroe richtlijnadherentie 2009-2012 lijkt het voorschrijven van ceftriaxon en/of spectinomycine te zijn, waarbij 2013 een overgangsjaar is, en vanaf 2014 de combinatietherapie van ceftriaxon en/of spectinomycine samen met azitromycine.

4.2. Gonorroegevallen zonder geregistreerde behandeling

Voor een zevende van de gonorroegevallen (13 van de 91) is geen behandeling geregistreerd. Omwille van procedures ter bescherming van de privacy is het onderzoeksteam van het Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde van de KU Leuven geblindeerd voor de herkomst van de huisartsen. Het kan niet worden uitgesloten dat de patiënt wel werd gediagnosticeerd maar niet behandeld (bv. niet empirisch werd behandeld en niet meer opdook nadat de diagnose was gesteld). Het is echter waarschijnlijker dat de patiënt wel werd behandeld, maar dat het voorschrift van het antibioticum niet werd geregistreerd. Een mogelijkheid is dat de huisarts het voorgeschreven antibioticum niet heeft geregistreerd binnen de periode van 14 dagen voor/na de begindatum van de gonorroe-diagnose. Een andere mogelijkheid is dat de patiënt behandeld werd door de specialist of een andere zorgverlener en dat de huisarts, op de hoogte gebracht door de zorgverlener, wel de diagnose maar niet de behandeling registreerde.

4.3. Proportion of Female Cases and Prescriptions for Female Gonorrhoea Patients

De verhouding tussen mannelijke (83,5%) en vrouwelijke (16,5%) gonorroegevallen in deze studie is vergelijkbaar met die gevonden door Laisnez en collega’s in 2010 (81,7% mannen, 18,3% vrouwen) en 2012-2014 (79,0% mannen, 21,0% vrouwen) .

De afwezigheid van quinolonen en doxycycline in de behandeling van vrouwelijke gonorroe kan te wijten zijn aan verschillende factoren: (1) tweederde van de gevallen (10 van 15) deed zich voor in 2012 en 2013, terwijl ceftriaxon al enkele jaren als behandeling van keuze werd aanbevolen; (2) ceftriaxon, azithromycine en amoxicilline worden beschouwd als veilige/waarschijnlijk veilige geneesmiddelen in de zwangerschap, zodat ze gemakkelijk kunnen worden voorgeschreven, zelfs als zwangerschap niet is uitgesloten, terwijl quinolonen en doxycycline minder worden aanbevolen tijdens de zwangerschap ; (3) mogelijk is er een clustering van weinig Intego-huisartsen die door deze vrouwen worden geraadpleegd, wat leidt tot weinig variatie in de keuze van behandeling.

4.4. Richtlijnadherentie volgens de Intego-databank

Hoewel de cijfers klein zijn, suggereren de gegevens dat de richtlijnadherentie voor gonorroe-therapie tussen 2009 en 2013 is verbeterd. Na de Belgische BAPCOC-richtsnoeraanbevelingen van 2008 duurde het vijf jaar, tot 2013, voordat meer dan de helft van de in Intego geregistreerde gonorroegevallen werd behandeld volgens deze richtlijnen, gedefinieerd als het voorschrijven van ceftriaxon en/of spectinomycine.

We weten niet of een combinatietherapie van ceftriaxon of spectinomycine samen met azitromycine na publicatie van de nieuwe richtlijnen in 2012/2013 te wijten was aan kennis van de nieuwe richtlijnen of een therapeutische keuze die gebaseerd was op eerdere aanbevelingen en gericht was op het afdekken van ook een (potentiële) chlamydia-infectie. Wij interpreteren de keuze voor ceftriaxon of spectinomycine, beide intramusculaire middelen, in plaats van een oraal antibioticum als een sterke aanwijzing dat in ieder geval de aanbevelingen van 2008 bekend waren.

Zoals verwacht, duurde het enige tijd voordat de richtlijn van 2008 in de huisartsenpraktijk werd geïmplementeerd. In 2010 was de naleving van de richtlijn voor de behandeling van gonorroe bij de Intego-huisartsen slechts 18%. Zelfs als we ervan uitgaan dat de Intego-gevallen zonder geregistreerde therapie verwijzingen of gemelde gevallen zijn, waarvoor de huisarts de therapie niet heeft geregistreerd, bedroeg de richtlijnnaleving van de Intego-huisartsen in 2010 slechts 24% (4 van 17 gevallen). Dit cijfer is veel lager dan dat voor de huisartsen in de studie van Laisnez en collega’s voor 2010 in de provincies Oost- en West-Vlaanderen (55,7%). Het versturen van de behandelingsrichtlijnen naar de behandelende arts zou een positieve invloed kunnen hebben gehad op de naleving van de richtlijnen. De vervolgstudie van Laisnez en collega’s toonde 65,3% richtlijnadherentie (gedefinieerd als ceftriaxon en/of spectinomycine) voor 2012 en 53,0% nieuwe richtlijnadherentie (gedefinieerd als ceftriaxon en/of spectinomycine samen met azithromycine) in 2013-2014 voor alle gevallen met bekende behandeling (niet alleen huisartsen; aparte cijfers voor huisartsen werden niet gepubliceerd, maar de huisarts was de behandelend arts in 79.8% van de gevallen ).

Deze resultaten zijn iets hoger dan de cijfers van Intego voor 2012 en ongeveer gelijk in 2013 als alleen rekening wordt gehouden met gevallen met geregistreerde therapie: 53% (9 van 17) van de gevallen in 2012 (ceftriaxon en/of spectinomycine) en 54% (7 van 13) van de gevallen in 2013 (ceftriaxon en/of spectinomycine samen met azithromycine).

Wij gaan ervan uit dat de Intego-cijfers van tabel 4 over het aandeel gevallen dat volgens de hedendaagse richtlijnen is behandeld, de ondergrens vertegenwoordigen van de gevallen die door Intego-huisartsen volgens de hedendaagse richtlijnen zijn behandeld. Gezien het feit dat gonorroe geen frequent voorkomende ziekte is voor de huisarts, is het volgen van de richtlijnen voor gonorroe-therapie in 43% van de gevallen in 2012 (voorschrijven van ceftriaxon en/of spectinomycine) en in 44% van de gevallen in 2013 (combinatietherapie met azithromycine, indien de nieuwe richtlijnen van 2012/2013 worden toegepast) al een aanzienlijke prestatie. In hetzelfde jaar, een veel vaker voorkomende aandoening, varieerde het aandeel volwassen diabetici, 50+, onder uitsluitend orale antidiabetica, met passende follow-up in Vlaanderen met 43,5% in dezelfde orde van grootte .

Minder goede richtlijnadherentie is ook aangetroffen in andere Europese settings. In de huisartsenpraktijk in Engeland kreeg minder dan de helft van de door huisartsen behandelde episodes een aanbevolen gonorroe-regime gedurende de onderzoeksperiode 2000-2011. Falchi en collega’s ontdekten in 2008 dat iets meer dan 40% van de responderende schildwachthuisartsen in Frankrijk die het vignet volledig invulden, twee aanbevolen antibiotica of één aanbevolen antibioticum tegen gonorroe voorschreven . Aangezien slechts 35% van de huisartsen reageerde op een fictief geval van chlamydia-gonorroe coïnfectie in plaats van werkelijke behandelingskeuzes in de praktijk, kan het aandeel Franse schildwachthuisartsen dat behandelt met een of meer aanbevolen antibiotica al dan niet aanzienlijk hoger zijn geweest dan in het Intego-netwerk een jaar later.

Over het geheel genomen bevestigen de gegevens van Intego het dilemma waarop Laisnez et al. () wezen, namelijk dat huisartsen in Vlaanderen zelden gonorroegevallen zien in hun routinepraktijk, maar dat zij als groep belangrijk zijn voor de bestrijding van gonorroe. Bovendien hebben Vandenbruaene en Crucitti aangetoond dat het niet alleen gaat om het kennen van de laatste richtlijnen, maar ook om de verscheidenheid ervan en de updates, aangezien een van de andere richtlijnen nog in 2013 ciprofloxacine adviseerde. Volgens Boffin en collega’s is “de tijd rijp voor een algemene praktijkrichtlijn over soa-management, met aanbevelingen over hiv-testen en het bespreken van partnermelding” . De voorbereiding is aan de gang: het Belgisch Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) plant een studie “Richtlijnen Seksueel Overdraagbare Aandoeningen” .

4.5. Laag aantal algemene gevallen van Gonorroe

Meer dan 90 Intego-huisartsen meldden een totaal van 91 gevallen in 5 jaar, gemiddeld minder dan 1 geval per huisarts in 5 jaar. Elders hebben we betoogd dat er in Vlaanderen niet veel onderrapportering van gonorroegevallen aan de meldingsplicht lijkt te zijn en dat de Intego-cijfers suggereren dat de huisarts betrokken is bij de meeste gonorroegevallen. Een andere kwestie is dat veel infecties mogelijk niet zijn opgespoord. Volgens Domus Medica, de vereniging van Vlaamse huisartsen die hun belangen behartigt en hen wetenschappelijk ondersteunt, worden soa’s in vergelijking met andere beroepsgroepen weinig door huisartsen gediagnosticeerd, hoewel de huisarts vaak het eerste aanspreekpunt is. In deze context werd een soa-lesmodule voor huisartsen ontwikkeld, die als leidraad dient om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Onderzoekers van het Belgisch Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid hebben ook aanbevolen om huisartsen te trainen in soa-consulten en in opportunistische screening met sensibilisering voor risicofactoren. Beperkingen van de studie

De redenering dat er een verband is tussen gonorroe diagnose en voorgeschreven antibiotica is gebaseerd op de nabijheid van de registratiedata zonder een vastgesteld verband in de gegevens. Echter, in 2008 en 2012 adviseerde BAPCOC ceftriaxon voor weinig andere indicaties in de ambulante zorg dan genitourinaire en seksueel overdraagbare infecties die veroorzaakt kunnen worden door N. gonorrhoeae (syfilis in geval van penicillineallergie (; ) en dragerschap/profylaxe van meningokokken (; )), en spectinomycine werd alleen aanbevolen voor gonokokken. Bovendien zijn het intramusculaire geneesmiddelen en daarom minder gemakkelijk toe te dienen dan orale behandeling. Azitromycine is breder geïndiceerd, inclusief respiratoire, urogenitale, dermale en andere bacteriële infecties (). We weten niet of een geregistreerd antibioticum op hetzelfde moment voor een andere concomitante infectie zou kunnen zijn voorgeschreven.

In het Intego-netwerk is het oordeel van de huisarts doorslaggevend voor de registratie van een klinisch label gonorroe dat leidt tot een Medidoc-code voor de diagnosegroep gonorroe. Onderregistratie kan niet worden uitgesloten, hoewel Intego zich inspant om bewezen goede codeurs te werven. We weten niet of de huisarts zijn oordeel baseerde op laboratorium- en/of microscopieresultaten, zoals aanbevolen in de richtlijnen, of dat het empirische of partnertherapie betrof. In geval van voorschrijven volgens de richtlijnen, kunnen ze zelfs door de Vlaamse gezondheidsautoriteiten naar de huisarts gestuurd zijn in het kader van de meldingsplicht. Sommige patiënten met een negatief testresultaat kunnen presumptief behandeld zijn, en deze werden niet opgenomen in onze analyses. De juiste dosering of het aantal dagen om de medicatie in te nemen kon niet worden gecontroleerd.

De variabele “datum van begin van de diagnose” kan verwijzen naar de datum van de eerste symptomen van de patiënt, de datum van de consultatie van de patiënt, of de datum waarop de laboratoriumbevestiging van gonorroe binnenkwam, zodat niet met zekerheid kan worden vastgesteld of het antibioticum werd voorgeschreven voordat kennis over de etiologie werd verkregen.

De generaliseerbaarheid van de bevindingen naar huisartsen in heel Vlaanderen is op dit moment niet bekend. Intego is representatief voor de Vlaamse bevolking, maar we weten niet of de gonorroebehandelingskeuzes (alsook de soa-opsporingsstrategieën en de samenwerking met specialisten) van de Intego-huisartsen representatief zijn voor alle huisartsen in Vlaanderen. Truyers en haar collega’s van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven gaan ervan uit dat Intego-huisartsen waarschijnlijk alleen verschillen van hun collega’s in hun omgang met medische software, maar niet in hun medische interventies of de samenstelling van hun patiënten . Gezien het feit dat de Intego-huisartsen goede codeurs zijn en aanvaarden dat hun gegevens worden geëxtraheerd, kunnen we er echter ook van uitgaan dat zij meer dan gemiddeld toegewijd zijn aan hun professionele taken en meer dan gemiddeld nieuwe richtlijnen in hun dagelijkse routine willen implementeren. Het percentage gonorroebehandelingskeuzes niet volgens de richtlijnen in Vlaanderen is daarom wellicht eerder groter dan kleiner in vergelijking met het percentage geregistreerd in Intego.

4.7. Mogelijkheden voor toekomstig onderzoek

De Intego-gegevensbank zelf zal verder worden ontwikkeld. Momenteel plant Intego een wijziging van het softwaresysteem voor registratie om te kunnen profiteren van de moderne mogelijkheden op het gebied van elektronische gegevensvastlegging en -overdracht, die door de nationale routekaart voor e-gezondheid mogelijk worden gemaakt. Deze stap zal nieuwe wegen en mogelijkheden openen voor surveillance en monitoring van ziekten.

Daarnaast zou de extractie van antibioticavoorschriften voor gonorroe jaarlijks kunnen worden herhaald, zodra de gegevens van het desbetreffende jaar beschikbaar komen. Ten slotte zou aan Vlaamse huisartsen met andere elektronische patiëntendossiers dan Medidoc kunnen worden gevraagd om hun soa-gegevens op te sturen, indien dit technisch haalbaar is, om de generaliseerbaarheid van Intego naar heel Vlaanderen te onderzoeken.

5. Conclusie

Gezien de wereldwijde dreiging van antimicrobiële resistentie en de grote betrokkenheid van huisartsen bij de gonorroebestrijding in Vlaanderen, blijft het monitoren van de therapeutische keuzes van huisartsen, inclusief het volgen van de nationale behandelingsrichtlijnen, belangrijk, vooral als monitoring vanuit de routineregistratie mogelijk is. Gegevens uit de Intego-databank geven inzicht in de variatie van de door huisartsen in Vlaanderen geregistreerde behandelingsopties voor gonorroe tijdens de observatieperiode 2009-2013. Hoewel beperkt door kleine aantallen, suggereren ze een geleidelijke toename van het voorschrijven van antibiotica volgens de gonorroe richtlijnen. De Intego-databank biedt een instrument voor de jaarlijkse monitoring van de therapeutische keuzes van huisartsen voor de behandeling van gonorroe. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of de Intego-database een geschikte proxy biedt voor het monitoren van de naleving van de Intego-richtlijn voor huisartsentherapie voor gonorroe, met als indicatoren ceftriaxon/spectinomycine en azitromycine opgenomen in het voorschrift binnen 14 dagen voor/na de geregistreerde begindatum van gonorroe.

Belangenconflicten

Intego wordt op regelmatige basis gefinancierd door de Vlaamse Regering (Ministerie van Volksgezondheid en Welzijn). Het onderzoek voor dit artikel werd ondersteund door een MiniARC beurs van de Université libre de Bruxelles voor de eerste auteur. De andere auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Acknowledgments

Alle huisartsen die van 2009 tot 2013 aan het Intego-netwerk hebben deelgenomen, worden dankbaar bedankt.

Aanvullend materiaal