Verlengde tamoxifen-therapie kan het risico op endometriumkanker verdubbelen

Er was een tweevoudige toename van het risico op endometriumkanker na een verlengde in vergelijking met een standaard adjuvante tamoxifen-therapie bij patiënten met borstkanker, zo bleek uit een meta-analyse.

De systematische review van vier gerandomiseerde gecontroleerde trials toonde aan dat het absolute risico op endometriumkanker bij patiënten die 10 jaar lang adjuvante tamoxifen kregen 3,2% was vergeleken met 1,5% bij patiënten die 5 jaar lang standaardtherapie kregen (cumulatieve risicoverhouding 2,29, 1,60 tot 3.28, P<0,001), rapporteerden Christina A. Fleming, MBBCh, van St. Vincent’s Hospital Group in Dublin, en collega’s.

De meeste tamoxifen-gerelateerde baarmoederkankers traden op bij patiënten die postmenopauzaal en symptomatisch waren, maar gediagnosticeerd in een vroeg stadium en met een lage graad, en hadden een sterfterisico van minder dan 1%, schreven de auteurs in het British Journal of Surgery.

“Er is een schaarste aan duidelijk bewijs over hoe we het beste het risico op endometriumkanker moeten beheren bij uitgebreide tamoxifen-therapie,” zei Fleming in een verklaring. “Dit is een onderzoeksgebied dat onmiddellijke aandacht vereist met de uitbreiding van uitgebreide tamoxifen therapieregimes.”

Weinig studies hebben gegevens over endometriaal toezicht bij patiënten die adjuvante tamoxifen krijgen, waarvan de meest recente (2003) deel uitmaakte van deze review en geen voordeel vond voor routinematig endometriaal toezicht bij patiënten die gedurende 5 jaar tamoxifen kregen. Richtlijnen gepubliceerd door het American College of Obstetricians and Gynecologists, plus die van de Australische en Nieuw-Zeelandse groep bevelen geen routinematige bewaking aan bij asymptomatische patiënten die tamoxifen krijgen.

“Hoewel het moeilijk is om duidelijke op bewijs gebaseerde aanbevelingen te doen over endometriale bewaking in de setting van verlengde therapie vanwege de schaarste aan robuuste resultaten, kan een praktische benadering zijn om alle patiënten te screenen met behulp van endometriale ultrasonografie na 5 jaar tamoxifen,” schreven ze. “De validiteit van deze benadering moet prospectief worden beoordeeld.”

Met betrekking tot de resultaten van borstkanker constateerde de groep van Fleming een niet-significante vermindering van borstkankerspecifieke mortaliteit bij patiënten die gedurende 10 jaar tamoxifen kregen, van 11,6% tot 10,1% (RR 0,94, P=0,58). Evenzo waren de algehele vermindering van het lokale recidief, van 19,1% tot 17,1% (RR 1,03, P = 0,76), en de vermindering van de algehele mortaliteit met 1,7% met tamoxifen gedurende 10 jaar niet significant (RR 0,93, P = 0,14).

Deze gegevens zouden het gebruik van uitgebreide tamoxifen niet uitsluiten bij vrouwen die geschikt worden geacht, vertelde Hatem Soliman, MD, van het H. Lee Moffitt Cancer Center en Research Institute in Tampa, Florida, MedPage Today. Hij voegde eraan toe dat er “veel factoren zijn die in overweging moeten worden genomen bij het kiezen van endocriene therapie,” met inbegrip van menopauzale status, risico van terugkeer van borstkanker, gezondheid van de botten, andere comorbide aandoeningen, en tolerantie van oestrogeendeprivatie.

Soliman, die niet verbonden was aan de studie, merkte op dat de absolute stijging van het aantal gevallen van endometriumkanker zeer klein was. Ook werd het voornamelijk gezien bij postmenopauzale vrouwen die op de basislijn endometriumafwijkingen hadden. “De meerderheid van deze endometriumkankers zijn behandelbaar als patiënten op de juiste manier worden gevolgd en geadviseerd,” wees hij erop.

“In het algemeen moeten vrouwen met een hoger risico die postmenopauzaal zijn of zijn geworden tijdens hun eerste 5 jaar tamoxifen, worden geadviseerd om te proberen over te schakelen op een aromataseremmer als ze geen contra-indicaties hebben om dit te doen,” adviseerde Soliman.

Op de vraag om commentaar, vertelde Marissa Weiss, MD, van Lankenau Medical Center in Philadelphia, aan MedPage Today: “

Weiss, die niet verbonden was aan het onderzoek, merkte op dat in één studie in de meta-analyse 17% van de patiënten die gerandomiseerd waren voor verlengde tamoxifen-therapie de eerste 5 jaar niet afmaakten, terwijl in een tweede studie 40% de verlengde tamoxifen-therapie niet afmaakte. Zelfs bij patiënten die werden gerandomiseerd voor standaardbehandeling, was er een daling in het aantal dat doorging met het nemen van adjuvante tamoxifen vanwege bijwerkingen zoals vaginale bloedingen.

De studie bevestigt dat premenopauzale vrouwen met ernstige ziekte nog steeds het meeste voordeel halen uit het nemen van tamoxifen gedurende een langere periode, zei Weiss. Net als Soliman, benadrukte ze dat patiënten individueel moeten worden beoordeeld, en zei dat de voors en tegens van adjuvante tamoxifen therapie regelmatig moeten worden besproken.

“Dit is niet slechts één gesprek,” zei ze. “Op het moment dat het recept wordt vernieuwd, heb je altijd een herhalingsgesprek over tamoxifen therapie en vraag je de patiënt hoe het gaat.” Dit is ook het moment om het verhoogde risico op endometriumkanker opnieuw te bespreken en uw patiënt te vragen naar tekenen van abnormale bloedingen en dergelijke, zei Weiss.

De vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die in de meta-analyse zijn opgenomen, hebben 21.361 patiënten van 1978 tot 2005 ingeschreven. Van hen kregen 7.652 (35,8%) 10 jaar lang 20 mg tamoxifen per dag oraal. De follow-up varieerde van mediaan 7 tot 10 jaar.

Drie studies vergeleken 10 jaar adjuvante tamoxifen-therapie bij patiënten met oestrogeen receptor-positieve borstkanker met standaard 5-jaar therapie met of zonder placebo.

In de eerste, de National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) trial, was het RR van endometriale maligniteit 6,84. 75% van de deelnemers aan die studie was echter postmenopauzaal, met de meeste endometriumkankers stadium I met goede tot matige histologische graad, merkten de auteurs van de studie op.

Zowel de ATLAS-studie uit 2012 (Adjuvant Tamoxifen: langer tegen korter), als de aTTom-studie uit 2013 (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) studie toonden aan dat jongere patiënten met hoog-risico ziekte het meest profiteerden van verlengde tamoxifen therapie.

ATLAS toonde aan dat verlenging van tamoxifen tot 10 jaar geassocieerd was met een tweevoudige toename van het 15-jaars risico op endometriumkanker en een 0,4% absolute toename in sterfte. Dit werd bijna uitsluitend gezien bij postmenopauzale patiënten. Vergelijkbare waarnemingen werden gerapporteerd in aTTom (RR 2,28) en in de Schotse studie van 2001 met adjuvant tamoxifen (RR 3,42).

Geen van de bewakingsstudies vergeleek het voordeel van routinematige endometriumbewaking met geen bewaking in vergelijkbare of gematchte cohorten van patiënten die tamoxifen kregen. “Dit beperkt in hoge mate de conclusies die kunnen worden getrokken uit de geïncludeerde studies,” schreven de onderzoekers.