- Grondbeginselen
- Afvoer
- Cerebrum
- Superficiële venen
- Inferieure anastomotische vene van Labbé
- Superieure anastomotische ader van Trolard
- Superficial middle cerebral vein
- Diepe venen
- Interne cerebrale aderen
- Basale aders
- Striate aderen
- Grote cerebrale ader
- Dural veneuze sinussen
- Clinische relevantie: Caverneuze sinus trombose
- Clinische relevantie: Cerebrale veneuze trombose
- Cerebellum
- Hersenstam
- Clinische relevantie – het meten van de interne veneuze jugulaire druk
- Figures and tables
Grondbeginselen
De aders van het centrale zenuwstelsel voeren zuurstofvrij bloed af uit de kleine hersenen, de kleine hersenen, de hersenstam en het ruggenmerg. Na lediging in de durale veneuze sinussen, stroomt het meeste cerebrale veneuze bloed naar de interne halsaderen voordat het wordt teruggevoerd naar het hart. Dit artikel bespreekt de veneuze drainage van de hersenen en relevante klinische condities zoals sinus cavernosetrombose.
Afvoer
Cerebrum
Aders die het hersenparenchym draineren, kunnen worden onderverdeeld in oppervlakkige en diepe aders. De oppervlakkige aders draineren hoofdzakelijk de hersenschors, terwijl de diepe aders de diepe structuren binnen de hemisferen draineren. Deze aders volgen gewoonlijk niet de arteriële toevoer en er is aanzienlijke variatie in anatomie tussen verschillende proefpersonen. Een ander opmerkelijk kenmerk van de cerebrale venen is dat zij geen spierwanden en kleppen hebben.
De cerebrale venen monden uit in de durale veneuze sinussen die zich in de subarachnoïdale ruimte bevinden. Het oppervlakkige systeem loost in de sinus sagittalis superior, terwijl het diepe systeem loost in de sinussen transversus, recht en sigmoid.
Superficiële venen
Het oppervlakkige veneuze systeem omvat:
- Sagittale sinussen
- Corticale venen
Het corticale veneuze systeem wordt verder onderverdeeld in superieure, middelste en inferieure groepen.
Er zijn verschillende belangrijke oppervlakkige cerebrale venen:
- Superieure anastamotische ader van Trolard
- Superficiële middelste cerebrale ader (Sylviaanse ader)
- Inferieure anastomotische ader van Labbé
Inferieure anastomotische vene van Labbé
De vene van Labbé verbindt de oppervlakkige midden cerebrale vene met de transversale sinus. De ligging van deze ader is zeer variabel, waardoor hij kwetsbaar is voor verwonding tijdens craniotomieprocedures.
Superieure anastomotische ader van Trolard
De superieure anastomotische ader van Trolard verbindt de superieure sagittale sinus met de oppervlakkige middelste cerebrale ader. Het is gewoonlijk de kleinste van de drie oppervlakkige aders die in dit artikel worden genoemd.
Superficial middle cerebral vein
De superficial middle cerebral vein is ook bekend als de Sylvian vein, en hij loopt gewoonlijk langs de Sylvian fissuur (laterale sulcus) en pikt aders op van het omringende operculum (hersengebied rond de laterale sulcus) terwijl hij postero-anterior loopt. De oppervlakkige midden cerebrale ader vloeit dan af in de sinus cavernosus nadat hij rond de voorste temporale kwab is gebogen.
Diepe venen
Het diepe cerebrale veneuze drainagesysteem bestaat uit:
- Sinussen:
- Transversale
- Rechte
- Sigmoïd
- Diepe cerebrale aders:
- Subependymale
- Medullaire
Dit systeem draineert de thalamus, hypothalamus, intern kapsel, septum pellucidum, choroid plexussen, corpus striatum, en de witte stof.
Interne cerebrale aderen
Dit aderpaar ontspringt aan het foramen van Munro (interventriculair foramen) en loopt posterieur binnen het dak van de derde ventrikel. De twee interne cerebrale aders anastomeren uiteindelijk om de Grote ader van Galen te vormen.
Basale aders
De twee basale aders staan in nauw verband met de structuren van de middenhersenen en monden uit in de grote ader van Galen (grote cerebrale ader). De oorsprong van deze aderen ligt dicht bij de voorste geperforeerde substantie.
Striate aderen
Een aantal striate aderen draineren de nucleus caudatus, thalamus, corpus striatum, en intern kapsel, en geven bloed terug aan de interne cerebrale en basale aderen. De superieure gestreepte aderen monden uit in de interne cerebrale aderen, terwijl de inferieure gestreepte aderen monden in de basale aderen.
Grote cerebrale ader
De twee interne cerebrale aderen verenigen zich tot de grote cerebrale ader voordat zij onder het corpus callosum doorgaat en anastomoseert met de rechte sinus. Naast de interne cerebrale en basale aders ontvangt zij bloed van het corpus callosum zelf, alsmede van de occipitale kwabben.
Dural veneuze sinussen
De dural veneuze sinuslagen liggen tussen de buitenste (periosteale) en binnenste (meningeale) lagen van de dura mater (zie figuur 4). De hierboven besproken cerebrale venen draineren bloed in de sinussen en volgen een parcours door het dural veneuze sinus systeem en ontmoeten uiteindelijk de interne jugulaire venen (zie figuur 5). Er zijn geen kleppen in de sinussen. De falx cerebri bevat de superieure en inferieure sagittale sinussen, alsook de rechte sinus. De sinussen anastomeren bij de samenvloeiing van sinussen bij het anatomische herkenningspunt van de interne occipitale protuberans.
De sagittale sinus inferior ontmoet de grote cerebrale ader alvorens verder te gaan als de rechte sinus. De transversale sinussen komen voort uit de samenvloeiing en vormen de sigmoïdale sinussen, die uitmonden in de interne jugulaire aders wanneer zij de schedel verlaten via de jugulaire foramina. De sinus cavernosus bevindt zich anterior en ontvangt bloed van de oftalmologische aders alvorens uit te monden in de superieure en inferieure petrosale sinussen en vervolgens in de inwendige halsaders.
Clinische relevantie: Caverneuze sinus trombose
Anatomisch gezien is de caverneuze sinus nauw verwant met het sterk anastomotische systeem van de neusbijholten, wat kan leiden tot de retrograde verspreiding van een infectie. Het oorzakelijke organisme is meestal Staphylococcus, Streptococcus of Haemophilus species. ¹
Commonante oorzaken zijn onder meer: ²
- Nasale furunkel (steenpuist)
- Sinusinfectie (sphenoid, ethmoid)
- Tandinfecties
- Trauma
Cavernus sinus trombose is ook een zeldzame maar potentieel dodelijke complicatie van orbitale cellulitis. ³
Clinische relevantie: Cerebrale veneuze trombose
Dit beschrijft een situatie waarin zich een stolsel heeft gevormd binnen de durale veneuze sinussen.
Tekenen en symptomen kunnen de presentatie van een beroerte nabootsen en omvatten:
- Hoofdpijn (kan vergelijkbaar zijn met die beschreven bij een subarachnoïdale bloeding, d.w.z. plotselinge klap op het hoofd)
- Bevingen, status epilepticus (vaak in de eerste dagen na het begin) 4
- Geperkt bewustzijn
- Plaatselijke neurologische verschijnselen
- Papiloedeem
- Craniële zenuwverlammingen (als de halsadertrombose, beïnvloedt IX, X, XI, XII)
Commonante oorzaken zijn infectie verspreid vanuit de frontale sinussen, subduraal empyema (Staphylococcus aureus is het meest voorkomende organisme), trauma, chirurgie, zwangerschap, en de gecombineerde orale anticonceptiepil.
Aanbevolen behandeling is antistolling met heparine, gevolgd door warfarine, om de INR-doelstelling 2 – 3 te bereiken. 5 In zeldzame gevallen kan een chirurgische ingreep nodig zijn om het stolsel te verwijderen.
Cerebellum
De superieure en inferieure cerebellaire aderen draineren deze regio. De eerste monden uit in de dwarse, rechte en superieure petrosale sinussen, en de tweede monden uit in de sigmoïd-, inferieure petrosale, occipitale en rechte sinussen.
Hersenstam
Het zuurstofarme bloed wordt afgevoerd vanuit het middenhersenengebied en monden uit in de grote cerebrale en basale aderen. Inferieur voeren aderen het bloed van het zenuwgestel en de medulla af naar de superieure en inferieure petrosale sinussen, alsmede de transversale en occipitale sinussen.
Clinische relevantie – het meten van de interne veneuze jugulaire druk
In dit artikel hebben we de belangrijkste vaten besproken die het veneuze bloed van de hersenen afvoeren – de IJV’s.
Er is een tweede systeem dat bijdraagt aan de cerebrale veneuze drainage. Het staat bekend als de vertebrale veneuze plexus (VVP), en kan worden onderverdeeld in een plexus die binnen (intern) de wervelkolom ligt, en een die buiten (extern) de wervelkolom ligt.
Physiologisch gezien kunnen de IJV’s 100% van de cerebrale veneuze uitstroom afvoeren, terwijl de VVP tot 30% kan afvoeren.
De sinus petrosalis inferior is een vat dat wordt gevoed door de meerderheid van de aderen in de achterste schedelgroeve, zoals de oppervlakkige en diepe hersenstam en cerebellaire aderen. De sinus petrosalis inferior is een kanaal tussen de IJV’s en de VVP, wat betekent dat bloed uit de fossa posterior door beide systemen kan worden afgevoerd.
Zoals we hebben besproken, weten we dat cerebrale venen geen kleppen bevatten en vrij gespierde structuren zijn. Het IJV is echter een extreem dikke, gespierde ader – atypisch in vergelijking met andere aders (hij trekt zich zelfs terug in de schedel wanneer hij dicht bij het foramen jugularis wordt ontleed). Deze gespierde wand suggereert twee dingen:
- Zij staat onder controle van het sympatische en parasympatische zenuwstelsel door middel van adrenerge en cholinerge gladde spiertonus; en
- Zij speelt een belangrijke rol in de controle van de cerebrale perfusiedruk.
Het is algemeen aanvaard dat in rugligging de IJV’s doorgankelijk blijven, maar dat hun doorgankelijkheid vermindert bij rechtop zitten of staan, waar zij zich volledig sluiten. Dit verlies van doorlaatbaarheid wordt veroorzaakt door de druk die door het omliggende weefsel op de venen wordt uitgeoefend.
Dus, wanneer men zit of staat, worden onze IJV’s gesloten, en bloed ‘vult zich terug’ in de inferieure petrosale sinus en de fossa posterior venen terwijl de VVP tracht te compenseren voor de plotse toename van veneuze belasting. Uiteindelijk overschrijdt de intracraniële veneuze druk de perijugulaire weefseldruk, en gaan de IJV’s open om veneuze terugkeer naar het hart mogelijk te maken (tot de weefseldruk opnieuw de veneuze druk overschrijdt, waarna de IJV’s weer sluiten). Deze cyclus gaat door tijdens perioden van rechtop zitten en staan. Maar wat betekent dit klinisch?
Bij de beoordeling van de veneuze druk gebruiken we de interne veneuze ader als surrogaat voor de hartfunctie bij 45o om twee redenen:
- Hij heeft geen kleppen: Het is een relatief goede weergave van wat er gebeurt in het rechter hart; en
- Het is normaal leeg: elk bloed dat ‘regurgiteert’ terug in de IJV veroorzaakt dat de IJV open gaat in wat normaal een gesloten vat is, waardoor het uiterlijk van de JVP golfvorm sterk overdreven wordt.
Zonder de dubbele cerebrale veneuze uitstroom en het hebben van IJVs die normaal gesloten blijven in zittende en staande positie, is het waarschijnlijk dat we JVP niet zouden kunnen gebruiken als een surrogaat marker voor de hartfunctie.
U kunt hier een licentie kopen voor de Complete Anatomy software die we in onze video’s gebruiken (we krijgen ook een percentage van uw aankoopbedrag als u deze link gebruikt).
- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis of nasal origin in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Septische trombose van de caverneuze sinussen. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulatie voor cerebrale veneuze sinustrombose. Stroke. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Figures and tables
- Melissa Gough, 2018
- By Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- By John A Beal, PhD Dept. of Cellular Biology & Anatomy, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- By James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)