In september 2017 verleende het Department of Veterans Affairs nurse practitioners het recht om patiënten te behandelen zonder toezicht van een arts in VA-ziekenhuizen en -klinieken in het hele land. Volgens deze regel is het nurse practitioners die op VA-locaties werken toegestaan “om te oefenen in de volle omvang van hun opleiding, training en certificering, zonder klinische supervisie of verplichte samenwerking van artsen.”
Terwijl de meeste VA-locaties implementeerden wat de VA “volledige praktijkbevoegdheid” noemt voor nurse practitioners, koos ongeveer 10% ervoor om toezicht van artsen te behouden. Maar op 31 oktober 2019 maakte de VA duidelijk dat deze weerstand tegen de onafhankelijkheid van nurse practitioners onaanvaardbaar was. Er werd een memorandum verzonden naar alle VA-locaties waarin onmiddellijke naleving werd bevolen, inclusief in die centra waar de artsenmeerderheid stemde tegen de onafhankelijke praktijk van nurse practitioners.
Een van die centra is in Palo Alto, Californië, waar de medische staf drie afzonderlijke keren over de kwestie stemde. De eerste stemming vond plaats tijdens een personeelsvergadering in oktober 2017, waarbij artsen ervoor kozen om toezicht te houden op nurse practitioners.
Volgens Palo Alto-artsen was de ziekenhuisadministratie niet tevreden met de eerste stemming. “De stafchef riep een dringende tweede vergadering bijeen om ons te vragen opnieuw te stemmen, zonder ons zelfs de resultaten van de eerste stemming te vertellen,” zegt een stafarts, die anoniem spreekt omdat hij represailles vreest.
In april 2018 stuurde de VA een memo naar de Palo Alto-faciliteit met het verzoek om een “heroverweging van het verlenen van volledige praktijkbevoegdheid aan APRN’s.” Om de stemming voor te bereiden, stuurde de VA lead nurse practitioner Penny Jensen naar Palo Alto om de zorgen van de medische stafleden aan te pakken. Na de voorlichtingsbijeenkomst stemde de medische staf opnieuw om voor de derde keer de supervisie van artsen te handhaven.
Nu hebben artsen op de locatie Palo Alto geen andere keuze dan de onafhankelijkheid van nurse practitioners te accepteren. Velen zijn ontmoedigd door het mandaat, dat volgens hen geen respect heeft voor de wensen en het oordeel van de medische staf. Ik sprak met een arts die al meer dan vijf jaar in dienst is bij de Palo Alto VA en nu van plan is het VA-systeem te verlaten. Hij sprak anoniem uit angst voor vergelding en vertelde me dat hij zich mishandeld voelt door de VA. “Ze behandelen ons slecht, maar dan gebruiken ze het excuus van een artsentekort om nurse practitioner onafhankelijkheid te rechtvaardigen.”
Physici bij de VA in San Antonio stemden ook twee keer tegen nurse practitioner onafhankelijkheid. Volgens de stafartsen, negeerde de directeur de stemming van de medische staf. Zich beroepend op een “federaal mandaat” verleende de CEO eenzijdig het lidmaatschap van nurse practitioners in de medische staf en eiste van het hoofd van de medische staf bemiddeling met de verpleegkundigen.
Een arts die bij het proces betrokken was, zei dat de bemiddeling “een verschrikkelijke ervaring” was. Anoniem sprekend omdat ze repercussies van de administratie vreest, vertelde ze me dat nurse practitioners zich “persoonlijk beledigd” voelden door een presentatie tijdens de bemiddeling die de statistieken over de opleiding van nurse practitioners vergeleek met de opleiding van artsen. Ze zegt dat de presentatie “ruw werd onderbroken en afgesloten,” en dat de externe bemiddelaar inmenging toestond ondanks bijna unanieme bezwaren van artsen.
De meeste artsen zijn van mening dat het toestaan van nurse practitioners om veteranen te behandelen zonder toezicht van een arts een slecht idee is. In juli 2016 ondertekende een groep van bijna 100 grote artsengroepen een brief waarin de VA werd gevraagd zijn standpunt over de onafhankelijkheid van nurse practitioners te heroverwegen. In plaats daarvan drongen ze er bij de VA op aan om zich te concentreren op teamgebaseerde zorg waarbij nurse practitioners en artsen samenwerken om optimale medische zorg te bieden aan veteranen.
Nurse practitioners mogen in meer dan de helft van de staten in de natie niet zelfstandig praktiseren. Artsengroepen wijzen erop dat de VA, door de staatswetgeving terzijde te schuiven, veteranen een andere standaard van zorg biedt dan burgerpatiënten. Artsen trainen minimaal 15.000 uur voordat ze zelfstandig patiënten mogen behandelen, terwijl nurse practitioners 500 tot 1.500 klinische uren krijgen.
Hoewel nurse practitioners uitstekende zorg kunnen bieden als onderdeel van een team dat protocollen volgt, is er geen bewijs dat zelfstandig praktiseren veilig en effectief is voor patiënten. Zelfs de VA’s eigen evidence brief, gepubliceerd in 2014, meldde dat studies naar de kwaliteit van de zorg geleverd door gevorderde verpleegkundigen onvoldoende waren om conclusies te trekken over veiligheid en effectiviteit van deze zorgverleners.
Door nurse practitioner onafhankelijkheid toe te staan, negeert de VA de wensen van Amerikanen, die zeggen dat ze arts-geleide zorg willen. Een onderzoek van de American Medical Association uit 2012 wees uit dat “vier van de vijf patiënten … de voorkeur geven aan een arts die de primaire verantwoordelijkheid heeft voor het leiden en coördineren van hun medische zorg, en 78% van de patiënten is het ermee eens dat nurse practitioners niet zou moeten worden toegestaan om hun eigen medische praktijken te runnen zonder betrokkenheid van een arts.”
Jacob Ryan is zo’n patiënt. De 38-jarige veteraan vertelde me dat hij bezorgd was over de zorg die hij kreeg van een nurse practitioner zonder toezicht in de Palo Alto VA. “Ik werd onderworpen aan meerdere onnodige bloedtesten die geen indicatie hadden, waaronder een prostaatscreeningstest.” Prostaatscreening wordt niet aanbevolen voor jonge mannen zonder familiegeschiedenis van prostaatkanker.
Ryan zegt ook dat hij zich behandeld voelde “door een cookie-cutter algoritme of protocol,” in plaats van het ontvangen van de gepersonaliseerde zorg die hij gelooft dat alle veteranen verdienen. “Onze veteranenpopulatie is een van de meest risicovolle in onze natie. Zij verdienen het hoogste niveau van door artsen geleide zorg. In plaats daarvan creëert deze richtlijn een gezondheidszorgsysteem van twee niveaus voor soldaten, zeelieden, vliegeniers en mariniers die vochten om de vrijheid van ons land te geven en te behouden.”
In plaats van nurse practitioners toe te staan patiënten onafhankelijk te behandelen, pleiten medische groepen zoals de American Academy of Family Physicians in plaats daarvan voor beleidswijzigingen, zoals het toestaan van burgerhuisartsen om eerstelijnszorg te verlenen aan veteranen. Een andere beleidssuggestie is om burgerartsen die veteranen behandelen dezelfde bescherming tegen wanpraktijken te geven die VA-artsen — en nurse practitioners — ontvangen onder de Federal Tort Claims Act.
Hoewel de VA aanvoert dat het toelaten van nurse practitioners om patiënten onafhankelijk te behandelen de toegang tot zorg voor veteranen zal vergroten, is de kwaliteit van die zorg onduidelijk. Bovendien kunnen de kosten stijgen, omdat studies aantonen dat nurse practitioners meer beeldvormingstests bestellen, meer onnodige huidbiopsieën uitvoeren, een slechtere kwaliteit van verwijzingen hebben, meer medicijnen voorschrijven en meer gezondheidsmiddelen gebruiken dan artsen.
Onze veteranen verdienen de dankbaarheid van de natie voor hun dienst, inclusief toegang tot gezondheidszorg van hoge kwaliteit. Nu zullen nurse practitioners zorg verlenen aan onze veteranen, zonder toezicht van een arts — of veteranen het leuk vinden of niet.
Rebekah Bernard, MD, is een huisarts in Fort Myers, Florida, en voorzitter van Physicians for Patient Protection.