@ Dr Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Eerdere versies zijn gepubliceerd in Mothering magazine, issue 102, sept-okt 2000, en Nexus magazine, vol 9, no 6, okt-nov 2002.
Een volledig bijgewerkte en uitgebreide versie is gepubliceerd in Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Toen ik in 1990 zwanger was van mijn eerste kind, besloot ik om geen scan te laten maken. Dat was een nogal ongewone beslissing, want mijn partner en ik zijn allebei arts en hadden zelfs zelf zwangerschapsscans gemaakt – nogal onbeholpen, maar soms nuttig – toen we een paar jaar eerder de opleiding tot huisarts/huisarts verloskunde volgden.
Wat me het meest beïnvloedde, was mijn gevoel dat ik als moeder iets belangrijks zou verliezen als ik iemand zou toestaan mijn baby te testen. Ik wist dat als er een klein of onzeker probleem opdook – en dat is niet ongewoon – ik verplicht zou zijn om steeds weer terug te komen, en dat het na een tijdje zou voelen alsof mijn baby aan het systeem toebehoorde, en niet aan mij.
In de jaren daarna heb ik nog drie baby’s gekregen die niet gescand waren, en heb ik veel artikelen en onderzoekspapers over echografie gelezen. Niets van wat ik gelezen heb, heeft me mijn beslissing doen heroverwegen. Hoewel echografie soms nuttig kan zijn wanneer specifieke problemen worden vermoed, is mijn conclusie dat het in het beste geval niet effectief en in het slechtste geval gevaarlijk is wanneer het wordt gebruikt als een “screeningsinstrument” voor elke zwangere vrouw en haar baby.
Echografie in heden en verleden
Echografie werd tijdens de Tweede Wereldoorlog ontwikkeld om vijandelijke onderzeeërs op te sporen, en werd vervolgens gebruikt in de staalindustrie. In juli 1955 leende de chirurg Ian Donald uit Glasgow een industriële machine en begon, met behulp van biefstukken als controle, te experimenteren met abdominale tumoren die hij bij zijn patiënten had verwijderd. Hij ontdekte dat verschillende weefsels verschillende patronen van ultrasone “echo” gaven, waardoor hij zich realiseerde dat ultrasone trillingen een revolutionaire manier boden om in de voorheen mysterieuze wereld van de groeiende baby te kijken.1
Deze nieuwe technologie verspreidde zich snel in de klinische verloskunde. In 1963 kwamen commerciële machines beschikbaar2 en tegen het eind van de jaren 1970 was echografie een routineonderdeel van de verloskundige zorg geworden.3 Tegenwoordig wordt echografie als veilig en effectief beschouwd en is het scannen een ritueel geworden voor zwangere vrouwen in ontwikkelde landen. Hier in Australië wordt naar schatting 99% van de baby’s ten minste eenmaal in de zwangerschap gescand – meestal als routine prenatale echografie (RPU) op 4 tot 5 maanden. In de VS, waar deze kosten worden gedragen door de verzekeraar of particulier, laat ongeveer 70 procent van de zwangere vrouwen een scan maken.4
Echter bestaat er groeiende bezorgdheid over de veiligheid en het nut ervan. De Britse consumentenactiviste Beverley Beech heeft RPU “het grootste ongecontroleerde experiment in de geschiedenis” genoemd,5 en de Cochrane Collaborative Database – de belangrijkste wetenschappelijke autoriteit op medisch gebied – concludeert dat,
…er nog geen duidelijk voordeel kan worden vastgesteld in termen van een belangrijke uitkomstmaat zoals perinatale sterfte als gevolg van het routinematig gebruik van echografie.6
Dit lijkt een zeer magere beloning voor de enorme kosten die ermee gemoeid zijn. In 1997-8 bijvoorbeeld betaalde de Australische federale overheid 39 miljoen dollar voor zwangerschapsscans – een enorme uitgave vergeleken met 54 miljoen dollar voor alle andere verloskundige medische kosten.7 Dit cijfer omvat niet de extra kosten die door de vrouw zelf worden betaald. In de VS zou jaarlijks naar schatting 1,2 miljard dollar worden uitgegeven als elke zwangere vrouw een enkele routinescan zou ondergaan.
In 1987 werd de Britse radioloog H.D.Meire, die al 20 jaar zwangerschapsscans uitvoerde, het volgende op:
Het is de toevallige waarnemer niet kwalijk te nemen dat hij zich afvraagt waarom de medische wereld nu betrokken is bij een grootschalig onderzoek van zwangere patiënten met machines die sterk uiteenlopende energiepotentialen uitstralen waarvan niet bewezen is dat ze onschadelijk zijn, om informatie te verkrijgen waarvan niet bewezen is dat ze van enige klinische waarde is, door operateurs die niet gecertificeerd zijn als bekwaam om de operaties uit te voeren.8
De huidige situatie is in alle opzichten ongewijzigd.
In het verslag van de Senaatscommissie van 1999, “Rocking the Cradle”, werd aanbevolen om de kosten-batenverhouding van routinematig scannen en van de huidige echografiepraktijken formeel te evalueren. Er werden ook aanbevelingen gedaan om richtsnoeren te ontwikkelen voor het veilig gebruik van alle verloskundige echografie, alsook voor de ontwikkeling van normen voor de opleiding van echografisten (zie hieronder). Tot dusver is geen van deze aanbevelingen ten uitvoer gelegd.7
Wat is echografie?
De term “echografie” verwijst naar de ultrahoge frequentie geluidsgolven die worden gebruikt voor diagnostische scanning. Deze golven verplaatsen zich met een snelheid van 10 tot 20 miljoen cycli per seconde, vergeleken met 10 tot 20 duizend cycli per seconde voor hoorbaar geluid.2 Ultrageluidsgolven worden uitgezonden door een transducer (het deel van het apparaat dat op het lichaam wordt geplaatst), en een beeld van de onderliggende weefsels wordt opgebouwd uit het patroon van “echo”-golven die terugkeren. Harde oppervlakken zoals bot geven een sterkere echo dan zachte weefsels of vloeistoffen, waardoor het benige skelet er wit uitziet op het scherm.
Ordinaire scans maken gebruik van ultrasone pulsen die slechts een fractie van een seconde duren, waarbij het interval tussen de golven door het apparaat wordt gebruikt om de echo die terugkeert te interpreteren. Doppler-technieken, die worden gebruikt in gespecialiseerde scans, foetale monitoren en handheld foetale stethoscopen (“sonicaids”), maken daarentegen gebruik van continue golven, wat een veel hogere mate van belichting geeft dan “gepulseerde” echografie. Veel vrouwen beseffen niet dat de kleine apparaten die worden gebruikt om naar de hartslag van hun baby te luisteren, in feite Doppler-echografie gebruiken, hoewel met vrij lage blootstellingsniveaus.
Meer recent gebruiken echografisten vaginale echografie, waarbij de transducer hoog in de vagina wordt geplaatst, veel dichter bij de zich ontwikkelende baby. Dit wordt vooral gebruikt in het begin van de zwangerschap, wanneer abdominale scans slechte beelden kunnen geven. Bij vaginale echoscopie is er echter weinig tussenliggend weefsel om de baby, die zich in een kwetsbare ontwikkelingsfase bevindt, af te schermen en zal het blootstellingsniveau hoog zijn. Het ondergaan van een vaginale echografie is geen prettige procedure voor de vrouw; de term “diagnostische verkrachting” werd bedacht om te beschrijven hoe sommige vrouwen vaginale scans ervaren.
Een andere recente toepassing van echografie is de “nuchal translucency test”, waarbij de dikte van de huidplooi aan de achterkant van het hoofdje van de baby wordt gemeten rond de leeftijd van 3 maanden; een dikke “nuchal (nek)plooi” maakt de kans statistisch gezien groter dat de baby het syndroom van Down heeft.
Wanneer het risico van de baby wordt geschat op meer dan 1 op 250, wordt een definitieve test aanbevolen. Dit houdt in dat een deel van het weefsel van de baby wordt afgenomen via een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest. Ongeveer 19 van de 20 baby’s die door middel van nuchal translucency als ‘hoog risico’ worden gediagnosticeerd, blijken niet aan het Down-syndroom te lijden, en hun moeders hebben dan enkele weken onnodige angst doorgemaakt.
Een nuchal translucency-scan spoort niet alle baby’s op die aan het Down-syndroom lijden. (Voor meer informatie over prenataal onderzoek, zie Sarah’s artikel over prenatale diagnose, binnenkort beschikbaar als ebook en audiopakket.)
Informatie verkregen door echografie
Echografie wordt voornamelijk gebruikt voor twee doeleinden in de zwangerschap: ofwel om een mogelijk probleem in elk stadium van de zwangerschap te onderzoeken, ofwel als routinescan rond 18 weken.
Bij bloedingen in het begin van de zwangerschap, bijvoorbeeld, kan echografie voorspellen of een miskraam onvermijdelijk is. Later in de zwangerschap kan echoscopie worden gebruikt wanneer een baby niet groeit, of wanneer een stuitligging of tweeling wordt vermoed. In deze gevallen kan de informatie van echoscopie zeer nuttig zijn voor de besluitvorming van de vrouw en haar verzorgers. Het gebruik van routine prenatale echoscopie (RPU) is echter controversiëler, omdat hierbij alle zwangere vrouwen worden gescand in de hoop de uitkomst voor sommige moeders en baby’s te verbeteren.
Het tijdstip van routine scans (18 tot 20 weken) is gekozen om pragmatische redenen. Het biedt een redelijk nauwkeurige uitgerekende datum – hoewel datering het meest nauwkeurig is in de vroege stadia van de zwangerschap, wanneer baby’s het minst in grootte variëren – en de baby is groot genoeg om de meeste afwijkingen te zien die op echografie kunnen worden gedetecteerd. In dit stadium is de EDD (verwachte bevallingsdatum) echter slechts tot op één week nauwkeurig en sommige studies hebben gesuggereerd dat een vroeg onderzoek of berekeningen op basis van de menstruatiecyclus van een vrouw even nauwkeurig kunnen zijn als RPU.9 10
En hoewel veel vrouwen gerustgesteld zijn door een normale scan, detecteert RPU in feite slechts tussen 17 en 85 procent van de 1 op de 50 baby’s die bij de geboorte ernstige afwijkingen vertonen.11 12 Uit een recente studie uit Brisbane bleek dat bij echoscopie in een groot vrouwenziekenhuis ongeveer 40 procent van de afwijkingen werd gemist, waarbij de meeste afwijkingen moeilijk of niet konden worden opgespoord.13 Belangrijke oorzaken van een verstandelijke handicap, zoals cerebrale parese en het syndroom van Down, worden waarschijnlijk niet op een routinescan ontdekt, net als hart- en nierafwijkingen.
Wanneer een afwijking wordt ontdekt, is er een kleine kans dat de bevinding een “vals-positief” is, waarbij de echodiagnose fout is. Uit een Brits onderzoek bleek dat bij één op de 200 baby’s die wegens grote afwijkingen werden geaborteerd, de diagnose bij de post-mortem diagnose minder ernstig was dan door de echografie was voorspeld en de abortus waarschijnlijk ongerechtvaardigd was. In dit onderzoek had 2,4 procent van de baby’s bij wie grote afwijkingen werden vastgesteld, maar die niet werden geaborteerd, aandoeningen die aanzienlijk over- of ondergediagnosticeerd waren.14
Er zijn ook veel gevallen van fouten met kleinere afwijkingen, die angst en herhaalde scans kunnen veroorzaken, en er zijn enkele aandoeningen die spontaan blijken op te lossen.15
Naast fout-positieve uitslagen zijn er ook onzekere gevallen, waarbij de echobevindingen niet gemakkelijk te interpreteren zijn en de uitkomst voor de baby niet bekend is. In een onderzoek bij vrouwen met een hoog risico was bijna 10 procent van de scans onzeker.16 Dit kan een enorme ongerustheid veroorzaken bij de vrouw en haar familie, en de ongerustheid kan niet worden weggenomen door de geboorte van een normale baby. In dezelfde studie hadden moeders met “twijfelachtige” diagnoses deze angst drie maanden na de geboorte van hun baby nog steeds.
In sommige gevallen van onzekerheid kan de twijfel worden weggenomen door verdere tests zoals een vruchtwaterpunctie. In deze situatie kan het tot twee weken wachten zijn op de resultaten, gedurende welke tijd een moeder moet beslissen of zij de zwangerschap zou beëindigen als een afwijking wordt gevonden. Zelfs moeders die geruststellend nieuws krijgen, hebben het gevoel dat dit proces hun relatie met hun baby heeft verstoord.17
Naast het schatten van de EDD en het controleren op belangrijke afwijkingen, kan RPU ook een laagliggende placenta (placenta praevia) identificeren, en de aanwezigheid van meer dan één baby in een vroeg stadium van de zwangerschap opsporen. Toch zullen 19 van de 20 vrouwen bij wie de placenta praevia op een vroege scan wordt ontdekt, zich nodeloos zorgen maken: de placenta zal zich effectief naar boven verplaatsen en bij de geboorte geen problemen veroorzaken. Bovendien is niet gebleken dat detectie van placenta praevia door RPU veiliger is dan detectie tijdens de bevalling.15 Ook voor meerlingzwangerschappen is geen verbetering van de uitkomst aangetoond; de overgrote meerderheid daarvan zal vóór de bevalling worden ontdekt, zelfs zonder RPU.
Het American College of Obstetricians concludeert in zijn richtlijnen van 1997 over routine-echografie bij laag-risicozwangerschappen
In een populatie van vrouwen met laag-risicozwangerschappen kan noch een vermindering van de perinatale morbiditeit en mortaliteit noch een lager percentage onnodige interventies worden verwacht van routinematige diagnostische echografie. Daarom moet echografie bij laagrisicozwangerschappen voor specifieke indicaties worden uitgevoerd.18
Biologische effecten van echografie
Het is bekend dat ultrageluidsgolven weefsels op twee belangrijke manieren beïnvloeden. Ten eerste, de sonarstraal veroorzaakt verwarming van het belichte gebied met ongeveer één graad Celsius. Dit wordt verondersteld niet significant te zijn, gebaseerd op verwarming van het gehele lichaam bij zwangerschap, die veilig schijnt te zijn tot 2,5 graden Celsius.19
Het tweede erkende effect is cavitatie, waarbij de kleine gaszakjes die in weefsel van zoogdieren bestaan, trillen en vervolgens ineenstorten. In deze situatie
…creëren temperaturen van vele duizenden graden Celsius in het gas een breed scala van chemische producten, waarvan sommige potentieel giftig zijn. Deze gewelddadige processen kunnen worden veroorzaakt door microseconde-pulsen van het soort dat in medische diagnose wordt gebruikt….19
De betekenis van cavitatie-effecten in menselijk weefsel is onbekend.
Een aantal studies heeft gesuggereerd dat deze effecten in levende weefsels werkelijk zorgwekkend zijn. De eerste studie die op problemen wees, was een studie van in het laboratorium gekweekte cellen. De celafwijkingen die door de blootstelling aan ultrageluid werden veroorzaakt, bleken verschillende generaties lang te blijven bestaan.20 Een andere studie toonde aan dat bij pasgeboren ratten (die zich in een soortgelijke fase van hersenontwikkeling bevinden als de mens, namelijk vier tot vijf maanden in de baarmoeder), ultrageluid de myeline die de zenuwen bedekt, kan beschadigen,21 hetgeen erop wijst dat het zenuwstelsel bijzonder gevoelig kan zijn voor schade als gevolg van deze technologie.
Brennan en collega’s rapporteerden dat blootstelling van muizen aan doseringen die typisch zijn voor verloskundig ultrageluid, een 22 procent verlaging van de snelheid van celdeling veroorzaakte, en een verdubbeling van de snelheid van aptose, of geprogrammeerde celdood, in de cellen van de dunne darm.22
Mole commentaar
Als blootstelling aan ultrageluid … het afsterven van cellen veroorzaakt, dan zal de praktijk van ultrasone beeldvorming bij 16 tot 18 weken leiden tot verlies van neuronen met weinig vooruitzicht op vervanging van de verloren cellen … De kwetsbaarheid is niet voor misvorming, maar voor een slechte ontwikkeling die leidt tot mentale stoornissen als gevolg van een algehele vermindering van het aantal functionerende neuronen in de toekomstige hersenhelften.23
Studies bij mensen die aan ultrageluid zijn blootgesteld, hebben aangetoond dat mogelijke nadelige gevolgen onder meer zijn: voortijdige ovulatie,24 vroeggeboorte of miskraam,15 25 laag geboortegewicht,26 27 slechtere conditie bij de geboorte,28 29 perinatale sterfte,28-30 dyslexie,31 vertraagde spraakontwikkeling,32 en minder rechtshandigheid.33-36 Niet-rechtshandigheid wordt in andere omstandigheden gezien als een marker van schade aan de zich ontwikkelende hersenen.35 37 Uit een Australische studie bleek dat baby’s die aan 5 of meer dopplerecho’s waren blootgesteld 30% meer kans hadden op intra-uteriene groeivertraging (IUGR) – een aandoening die vaak met echografie wordt opgespoord.26
Twee gerandomiseerde gecontroleerde langetermijnstudies, waarin de ontwikkeling van blootgestelde en niet-blootgestelde kinderen op acht- tot negenjarige leeftijd werd vergeleken, vonden geen meetbaar effect van echografie.38 39 Zoals de auteurs echter opmerken, zijn de intensiteiten die tegenwoordig worden gebruikt vele malen hoger dan in 1979-1981. Bovendien bedroeg de scantijd in de belangrijkste tak van één onderzoek slechts drie minuten.40 Er zijn duidelijk meer studies op dit gebied nodig, met name op het gebied van Doppler en vaginale echografie, waar de blootstellingsniveaus veel hoger zijn.
Een ander probleem bij het bestuderen van het effect van echografie is het enorme bereik van de output, of de dosis, die met één apparaat mogelijk is. Moderne machines kunnen vergelijkbare ultrasone beelden geven met een lagere of een 5000 maal hogere dosis,8 en er zijn geen normen om ervoor te zorgen dat de laagste dosis wordt gebruikt. Door de complexiteit van de machines is het zelfs moeilijk om de bij elk onderzoek toegediende dosis te kwantificeren.41 In Australië is opleiding vrijwillig, zelfs voor verloskundigen, en de vaardigheid en ervaring van de operatoren lopen sterk uiteen.
Een samenvatting van de veiligheid van echografie in studies bij mensen, gepubliceerd in mei 2002 in het prestigieuze Amerikaanse tijdschrift Epidemiology concludeerde
…er kan een verband zijn tussen blootstelling aan prenatale echografie en nadelige resultaten. Enkele van de gerapporteerde effecten zijn groeirestrictie, vertraagde spraak, dyslexie en niet-rechtshandigheid in verband met blootstelling aan echografie. Verder onderzoek is nodig om de mogelijke nadelige effecten van blootstelling aan ultrageluid tijdens de zwangerschap te evalueren. In dit onderzoek moeten de akoestische output, de blootstellingstijd, het aantal blootstellingen per proefpersoon en het tijdstip tijdens de zwangerschap waarop de blootstelling(en) plaatsvond(en), worden gemeten.42
De ervaringen van vrouwen met echografie
Vrouwen zijn in geen enkele fase van de ontwikkeling van deze technologie geraadpleegd, en hun ervaringen en wensen worden geacht samen te vallen met, of minder belangrijk te zijn dan, de medische informatie die echografie oplevert. Voorstanders van RPU gaan er bijvoorbeeld van uit dat een vroege diagnose en/of abortus gunstig is voor de betrokken vrouw en haar familie. De ontdekking van een belangrijke afwijking bij RPU kan echter leiden tot zeer moeilijke besluitvorming.
Sommige vrouwen die instemmen met een echoscopie zijn zich er niet van bewust dat zij informatie over hun baby kunnen krijgen die zij niet willen, omdat zij een zwangerschapsafbreking niet zouden overwegen. Andere vrouwen kunnen zich onder druk gezet voelen om de zwangerschap af te breken, of zich op zijn minst emotioneel distantiëren van hun “abnormale” baby.17 Bovendien is er geen bewijs dat vrouwen die voor afbreking hebben gekozen op de lange termijn psychologisch beter af zijn dan vrouwen wier baby’s bij de geboorte zijn gestorven; er zijn zelfs aanwijzingen dat in sommige gevallen het tegendeel waar is.43 En wanneer voor zwangerschapsafbreking is gekozen, zullen vrouwen hun verhaal waarschijnlijk niet met anderen delen en kunnen zij veel schuldgevoelens en pijn ervaren door de wetenschap dat zij zelf voor het verlies hebben gekozen.
Wanneer er kleine afwijkingen worden gevonden – die al dan niet aanwezig kunnen zijn bij de geboorte, zoals hierboven besproken – kunnen vrouwen het gevoel hebben dat een deel van het plezier uit hun zwangerschap is weggenomen.
De ervaringen van vrouwen met echoscopie en andere tests die voor prenatale diagnose worden gebruikt (bijv. vruchtwaterpunctie) worden zorgvuldig gepresenteerd in het boek The Tentative Pregnancy van Barbara Katz Rothman.44 De auteur documenteert het hartzeer dat vrouwen kunnen doormaken wanneer een moeilijke diagnose wordt gesteld – voor sommige vrouwen kan het jaren duren voor deze pijn is opgelost. Zij suggereert dat het grote aantal screeningtests dat momenteel wordt aangeboden om op afwijkingen te controleren, elke vrouw het gevoel kan geven dat haar zwangerschap ‘onzeker’ is, totdat zij geruststellende resultaten krijgt.
Naar mijn mening is echografie ook weer een manier waarop de diepe interne kennis die een moeder van haar lichaam en haar baby heeft, ondergeschikt wordt gemaakt aan technologische informatie die afkomstig is van een ‘deskundige’ die een machine gebruikt. Zo wordt de ‘cultus van de expert’ vanaf de eerste weken van het leven ingeprent.
Door de baby als een apart wezen te behandelen, scheidt echografie bovendien op kunstmatige wijze moeder en baby, lang voordat dit een fysiologische of psychische realiteit is. Dit benadrukt nog eens extra de voorkeur van onze cultuur voor individualisme boven wederkerigheid en zet de toon voor mogelijke – maar in mijn ogen kunstmatige – belangenconflicten tussen moeder en baby tijdens zwangerschap, geboorte en ouderschap.
Conclusies en aanbevelingen
Ik zou er bij alle zwangere vrouwen op willen aandringen om goed na te denken voordat ze kiezen voor een routine-echo. Het is niet verplicht, ondanks wat sommige artsen hebben gezegd, en de risico’s, voordelen en implicaties van het scannen moeten voor elke moeder en baby worden overwogen, afhankelijk van hun specifieke situatie.
Als u ervoor kiest om een scan te laten maken, wees dan duidelijk over de informatie die u wel en niet verteld wilt krijgen. Laat de scan maken door een deskundige met veel ervaring (dit betekent meestal dat er minstens 750 scans per jaar worden gemaakt) en zeg dat u de scan zo kort mogelijk wilt laten maken. Vraag hen het formulier in te vullen, of u de informatie te geven, zoals hierboven, en het te ondertekenen.
Als er een afwijking wordt gevonden, vraag dan zo snel mogelijk om advies en een second opinion. En onthoud dat het jouw baby, jouw lichaam en jouw keuze is.
Voor het hele verhaal over zwangerschapsechografie, zie Dr Buckley’s webinar “Zwangerschapsechografie”, inclusief een update van 2016 van dit hoofdstuk. Beschikbaar voor GentleNaturalBirth professionele leden. Bekijk alle GNB professionele webinars hier.
Zie ook de blog van Dr Buckley uit 2016, Echoscans in de zwangerschap: Your questions answered
1. Wagner M. Echoscopie: meer kwaad dan goed? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby?- Echoscopie en andere prenatale tests. 2nd ed. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. The history of ultrasonography in obstetrics. Birth 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Geboorten: Definitieve gegevens voor 2002. Nationale rapporten over vitale statistieken. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Echografie ondeugdelijk? Talk at Mercy Hospital, Melbourne, April 1993.
6. Neilson JP. Echografie voor foetale beoordeling in de vroege zwangerschap. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Senate Community Affairs Reference Group. Rocking the Cradle; Een rapport over bevallingsprocedures. Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. The safety of diagnostic ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. Routine ultrasound dating has not been shown to be more accurate than the calendar method. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Comparison of ultrasonic measurement of biparietal diameter and last menstrual period as a predictor of day of delivery in women with regular 28 day-cycles. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Effect van prenatale echoscreening op perinatale uitkomst. RADIUS Studiegroep. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Luck CA. Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Beperkingen van echografie. Perinatal Society of Australia and New Zealand 1st Annual Congress. Freemantle, Australia, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies ACOG Committee Opinion. Nummer 297, augustus 2004. Niet-medisch gebruik van obstetrische echografie. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. De Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. The relationship of obstetric ultrasound to parent and infant behavior. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. Women’s experience of routine prenatal ultrasound. Healthsharing Women: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG praktijk patronen. Routine echografie in laag-risico zwangerschap. Nummer 5, augustus 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine Bio-effects Committee. Bio-effects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Diagnostic ultrasound: effects on the DNA and growth patterns of animal cells. Radiology 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Diagnostic levels of ultrasound may disrupt myelination. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. Diagnostic ultrasound induces change within numbers of cryptal mitotic and apoptotic cells in small intestine. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Mole R. Mogelijke gevaren van beeldvorming en Doppler echografie in de verloskunde. Birth 1986;13 Suppl:23-33 suppl, p 26.
24. Testart J, et al. Voortijdige ovulatie na echografie van de eierstokken. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Randomized prospective trial comparing ultrasonography and pelvic examination for preterm labor surveillance. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; discussion 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Effecten van frequente echografie tijdens de zwangerschap: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Routine obstetric ultrasound examinations in South Africa: cost and effect on perinatal outcome-a prospective randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Doppler flow velocity waveform analysis in high risk pregnancyancies: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Kwaliteit van gecontroleerde klinische trials. The case of imaging ultrasound in obstetrics: a review. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Randomised controlled trial of Doppler ultrasound screening of placental perfusion during pregnancy. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Short- and long-term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Case-control study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech. Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent handedness and neurological development. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ultrasound during pregnancy and subsequent childhood non-right handedness: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistrality-a side-effect of prenatal sonography: a comparative study of young men. Epidemiology 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Routine echoscreening in de zwangerschap en de latere handvaardigheid van de kinderen. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. Waar komt handigheid vandaan? Handvaardigheid vanuit een oergezondheidsonderzoeksperspectief. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Routine echoscreening in de zwangerschap en de latere neurologische ontwikkeling van de kinderen. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8-9 years. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent growth during childhood. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor KJ. A prudent approach to ultrasound imaging of the fetus and newborn. Birth 1990;17(4):218-21, 223; discussion 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. The safety of prenatal ultrasound exposure in human studies. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. An alternative to termination of pregnancy. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. De voorzichtige zwangerschap. Vruchtwaterpunctie en de seksuele politiek van het moederschap. 2nd ed. Londen: Pandora, 1994.