Abstract
Pathologische rouw blijkt aanzienlijke nadelige effecten te hebben op de betrokken personen. In de DSM-5 is de diagnose gecompliceerde rouw opgenomen onder voorwaarden voor nader onderzoek als Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD). PCBD kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien omdat het een relatief nieuwe en zich ontwikkelende diagnose is. Het kan ook over het hoofd worden gezien wanneer het comorbide is met meer gebruikelijke psychiatrische stoornissen. Wij presenteren 2 patiënten met PCBD gediagnosticeerd op de opnameafdeling, terwijl de patiënten waren opgenomen voor comorbide stoornissen. PCBD droeg in hoge mate bij aan het lijden en de achteruitgang in het functioneren van beide patiënten. Dit verslag belicht de presentatie, diagnoses en behandeling van deze patiënten. Wij veronderstellen dat aandacht voor separatiestress, reactieve stress bij verlies en identiteitsverstoring bij personen die langer dan 12 maanden hebben gerouwd, de specificiteit van de behandeling zal vergroten en zal leiden tot betere resultaten voor de patiënt.
1. Inleiding
Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) is opgenomen als een conditie voor verder onderzoek in de 5e editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . De voorgestelde PCBD criteria omvatten 16 symptomen georganiseerd in drie clusters, namelijk, separatiestress, reactieve distress op het overlijden, en sociale/identiteits verstoring . De diagnose PCBD vereist dat de persoon de dood heeft meegemaakt van iemand met wie hij/zij een hechte relatie had, en dat hij/zij ten minste één symptoom van separatiestress en zes bijkomende symptomen heeft. Bovendien moeten deze symptomen gepaard gaan met functionele beperkingen en ten minste 12 maanden (6 maanden voor kinderen) na het overlijden blijven bestaan. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie heeft voorgesteld langdurige rouwstoornis (PGD) toe te voegen aan de komende 11e editie van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-11) . Voor PGD is een van de twee symptomen van separatiestress in combinatie met ten minste een van de tien begeleidende symptomen die 6 maanden na het overlijden aanwezig zijn, vereist voor de diagnose.
Er zijn drie andere criteria die in de literatuur worden gebruikt om pathologisch verdriet te definiëren. Deze omvatten Langdurige rouwstoornis door Prigerson et al., Gecompliceerde rouw door Shear et al., en de bètaversie van de ICD-11-criteria. De langdurige rouwstoornis van Prigerson et al. vereist separatiestress en de aanwezigheid van vijf van de negen bijkomende cognitieve/emotionele/gedragssymptomen 6 maanden na het verlies. Complicated Grief van Shear et al. vereist één symptoom van separatiestress en 2 bijkomende symptomen van 1 maand die zich 6 maanden na het verlies voordoen. Het beta-ontwerp van de ICD-11-criteria is een vroege versie van de ICD-11 PGD-criteria. Alle criteria vereisen klinisch significante distress. Er is een aanzienlijke overlap tussen de vijf criteria. In deze 2 gevallen hebben we de PCBD criteria uit de DSM-5 gebruikt.
Pathologische rouw wordt vaak gezien bij ongeveer 7-20% van de nabestaanden . Het wordt vaker aangetroffen in de psychiatrische ambulante setting. Simon heeft in een rapport over de behandeling van gecompliceerde rouw de risicofactoren voor PCBD uitgebreid geclassificeerd in factoren die aan het verlies voorafgaan, die met het verlies samenhangen en factoren die met het verlies samenhangen (zie tabel 1). PCBD wordt geassocieerd met een verminderde levenskwaliteit, andere psychiatrische comorbiditeiten zoals de majeure depressieve stoornis (MDD), posttraumatische stressstoornis (PTSD), gegeneraliseerde angststoornis (GAD) en paniekstoornis, en chronische lichamelijke ziekten. Het is belangrijk op te merken dat PCBD weliswaar comorbide kan zijn met andere psychiatrische ziekten, maar ook een primaire stoornis kan zijn die aanzienlijke lichamelijke en geestelijke disfunctie kan veroorzaken, vandaar de noodzaak om deze aandoening onmiddellijk te identificeren en op de juiste wijze te behandelen.
|
|||||||||||||||
De onderliggende biologische stoornis in PCBD blijft onbekend, maar verschillende neurale mechanismen zijn geïmpliceerd. Ook de behandeling van PCBD is in opkomst. Zowel de neurobiologie als de behandeling van PCBD worden verder besproken in de discussie.
Wij presenteren 2 gevallen, een 41-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw en een 19-jarige Afro-Amerikaanse man bij wie PCBD werd vastgesteld toen ze werden opgenomen op de acute psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis.
2. Voorstelling van de casus
2.1. Casus 1
AB, een 41-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw, alleenstaand, met een baan, en alleen wonend in een appartement, werd door de spoedeisende hulp binnengebracht vanwege bizar gedrag. Volgens de rapporten was de patiënte in een restaurant met vrienden toen ze plotseling begon te schreeuwen, ongewoon spraakzaam was en verklaarde dat ze zichzelf pijn wilde doen.
Bij evaluatie op de eerste hulp was AB niet meewerkend en prikkelbaar. Ze huilde onbedaarlijk gedurende haar verhoor. Ze verklaarde dat ze zich de afgelopen week niet goed had gevoeld en dat ze in een bar had gedronken met vrienden. Ze kon zich de omstandigheden die geleid hadden tot haar opname in het ziekenhuis niet herinneren. Ze beschreef haar stemming als “verdrietig en boos”. Haar affect was labiel. Alcoholgehalte was 195 mg/dl. Andere labuitslagen en het EKG waren binnen de normale grenzen. De patiënte werd opgenomen voor veiligheid en stabilisatie.
Tijdens de evaluatie in het ziekenhuis meldde AB dat ze extreem gestrest was over de dood van haar zoon aan kanker op 14-jarige leeftijd, vier jaar voor de huidige presentatie. Ze beschreef haar zoon als alles voor haar en geloofde dat het leven zinloos was zonder hem. Ze beschreef dat ze zich getraumatiseerd voelde na zijn dood, en ze werd hypervigilant voor kanker of kanker-gerelateerde onderwerpen. Ze vertelde ook dat ze voortdurend nachtmerries had over haar zoon die verdronk en niet in staat was hem te redden.
Sinds zijn dood moest ze van baan veranderen en teruggaan naar de stad waar ze opgroeide om in contact te blijven met haar familie voor steun. Bij haar huidige baan mocht ze langere tijd weg “om voor zichzelf te zorgen.” Ze vermeed zakelijke kansen als deze afkomstig waren van mensen die werkzaam waren op gebieden die verband houden met kanker. Ze meldde ook dat ze overdreven reageerde wanneer ze getuige was van negatieve menselijke ervaringen, zoals hongersnood, natuurrampen en ongelukken, hetzij in persoon of via de media. Haar reacties op lijden bestonden uit episodes van nervositeit, overmatig huilen en tintelende vingers.
Twee maanden voor haar opname meldde ze zich vrijwillig op de SEH van een ander ziekenhuis met somatische symptomen (nervositeit en tintelende vingers) en pijn in haar ondernek, uitstralend langs haar linkerarm. Op dat moment vreesde ze dat ze een hartaanval had. Na evaluatie werd haar meegedeeld dat ze gestrest was en geen hartafwijkingen had. Vervolgens meldde ze zich bij een huisarts waar ze de diagnose PTSS kreeg.
Ze meldde dat ze dagelijks marihuana (3 blunts per dag) en tabak (7 sigaretten per dag) gebruikte, beginnend op respectievelijk 25 en 27-jarige leeftijd. Ze meldde een sociale drinker te zijn. Volgens aanvullende informatie van de vriendin van patiënte van 25 jaar, had patiënte een relatief normaal leven geleid tot de dood van haar zoon, en door haar niet aflatende reactie op de dood, maakte de hele familie zich zorgen over patiënte. Aanvullende informatie onthulde dat hoewel patiënte een sociale drinker was, ze in de maanden voor de presentatie meer was gaan drinken als een coping-mechanisme en bijgevolg drie black-outs had gehad in de periode van 6 maanden voor de presentatie.
Patiënte meldde een psychiatrische ziekenhuisopname van 30 dagen op de leeftijd van 16 jaar voor een zelfmoordpoging door een overdosis. Ze was gediagnosticeerd met MDD op dat moment. Ze stopte met het gebruik van medicatie na ontslag en volgde destijds geen nazorg.
De patiënte werd op de 2e dag ontslagen naar familieleden op mirtazapine en doorverwezen voor therapie.
2.2. Casus 2
XY, een 19-jarige alleenstaande Afro-Amerikaanse man, niet gedomicilieerd en werkloos (ondersteund door uitgebreide familie), schreef zich in voor een beroepsopleidingsprogramma en liep de SEH binnen met het verzoek zijn medicatie bij te vullen.
Bij evaluatie bleek de patiënt ernstig depressief, apathisch en nihilistisch te zijn. Zijn labuitslagen en ECG waren binnen de normale grenzen. Hij werd opgenomen voor veiligheid en stabilisatie.
Tijdens de intramurale evaluatie meldde de patiënt dat zijn moeder 4 jaar voor de presentatie aan kanker was overleden toen hij 15 jaar oud was. Hij vertelde dat hij bij zijn moeder in het ziekenhuis was toen zij stierf. Hij gaf zichzelf de schuld van de dood van zijn moeder en voelde zich schuldig, verloren en verdrietig over het overlijden van zijn moeder: “Ik wou dat ik een betere zoon was geweest. Ik wou dat ik meer voor haar had kunnen doen.”
Sinds de dood van zijn moeder verlangt hij naar haar, verlangt hij ernaar bij haar te zijn, en heeft hij regelmatig huilbuien. De huilbuien werden vaak ingegeven door flashbacks van zijn moeder, ongeveer zes keer per week. Hij rapporteerde herhaalde nachtmerries waarin zijn moeder hem roept, maar hij niet kan antwoorden. Hij verklaart dat hij meestal drijfnat van het zweet wakker wordt uit dergelijke dromen. De patiënt begon ook marihuana te roken, wat ertoe leidde dat de rest van zijn familie hem in de steek liet, waardoor zijn steunstructuur nog verder werd uitgehold.
Hij meldde moeilijkheden met slapen (drie uur slaap ’s nachts) en verlies van interesse in het spelen van zijn saxofoon en trompet en het beoefenen van sport. Hij meldde weinig energie en slechte eetlust gedurende ongeveer vijf maanden. Hij ontkende suïcidale of moorddadige ideëen. De patiënt werd overweldigd door zijn symptomen en moest met ziekteverlof worden gestuurd van zijn beroepsopleiding. Uit aanvullende informatie van zijn opleiding bleek dat de “geestelijke gezondheid van de patiënt zijn werk in de weg stond”. De Beck’s Depression Inventory score was 19 (een score tussen 17 en 20 duidt op een borderline klinische depressie), en de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) score was 21 (een score tussen 19 en 22 duidt op een ernstige depressie).
Zes maanden voor de presentatie werd bij hem de diagnose MDD gesteld en werd hij gedurende een maand in het ziekenhuis opgenomen wegens suïcidale ideatie. Hij werd behandeld met bupropion en buspirone. Drie maanden voor de presentatie werd bij de patiënt de diagnose PTSS gesteld en werd hij behandeld met sertraline en prazosine. De patiënt was slechts gedeeltelijk therapietrouw met betrekking tot de medicatie.
De patiënt werd gedurende 16 dagen opgenomen. Hij werd geplaatst op mirtazapine, sertraline, en prazosin. Er werd gestart met psychotherapie op de opnameafdeling en de patiënt werd bij ontslag doorverwezen voor verdere therapie.
Terwijl het korte verblijf op de opname voornamelijk gericht was op onmiddellijke stabilisatie, gaven beide patiënten aan opluchting te ondervinden van psycho-educatie over hun ziekte.
3. Discussie
Herkenning en juiste behandeling van PCBD kunnen niet genoeg worden benadrukt. Bij onze beide patiënten werden de alternatieve en comorbide diagnoses MDD en PTSS herkend, terwijl PCBD werd gemist. Hoewel PCBD comorbide kan zijn met andere psychiatrische stoornissen, staat het bekend als een unieke reactie op verlies met het bijbehorende lijden. PCBD en MDD kunnen symptomen delen zoals droefheid, huilen, schuldgevoelens en zelfmoordgedachten, maar bij PCBD ligt de nadruk op het verlies. In termen van PTSD kan verlies in verband met traumatisch overlijden zowel tot PTSD als tot PCBD leiden. Dergelijke situaties kunnen zowel intrusieve gedachten als vermijding met zich meebrengen. Intrusies bij PTSS gaan meestal over de gebeurtenis die tot het overlijden heeft geleid, terwijl de intrusieve gedachten bij PCBD gericht zijn op de relatie met de overledene en het verdriet over het verlies. PCBD heeft met name een traumatische rouwspecificatie die van toepassing is op preoccupatie met de aard van de dood. Vermijding van herinneringen aan verontrustende gebeurtenissen kan zowel bij PTSS als bij PCBD voorkomen. Bij PTSS is er een consistente vermijding van de interne en externe herinneringen aan de traumatische ervaring, terwijl er bij PCBD een preoccupatie is met het verlies en een verlangen naar de overledene.
PCBD wordt ook significant geassocieerd met stoornissen in het gebruik van middelen (SUD). Onze beide patiënten hadden SUD. Masferrer et al. identificeerden 4 factoren, waaronder ongemak, niet-aanvaarding, eenzaamheid, isolement, en de aanwezigheid van de overledene als geassocieerd met middelengebruik bij nabestaanden van drugsverslaafden. Van belang is dat niet-acceptatie niet werd gevonden in een andere studie met nabestaanden zonder SUD. Daarom zou middelengebruik een maatregel kunnen zijn om de realiteit van rouw te vermijden. Hamden e.a. toonden aan dat rouwende jongeren een verhoogd risico lopen op middelengebruik in vergelijking met niet-beslapen controles, voornamelijk door hun slechte functionele status na de rouwverwerking. Bij patiënten die al vroeg in hun leven een groot verlies meemaken, zoals patiënt XY, kan een vroege verstoring van de zorg hun reactie op latere stressfactoren veranderen, waardoor ze vatbaar worden voor middelengebruik. Personen met gelijktijdige MDD, PTSD en angststoornissen met SUD hebben slechtere behandelingsresultaten voor SUD en hebben meer kans op terugval. Ook het screenen op en behandelen van rouwgerelateerde problemen bij SUD-patiënten heeft veelbelovende resultaten laten zien.
De belangrijkste risicofactoren voor PCBD zijn de aard van de dood en de aard van de relatie. Eerstegraads relaties zoals het verlies van een kind of echtgenoot dragen een verhoogd risico . Evenzo hebben sterfgevallen als gevolg van een hartziekte of beroerte, zelfmoord, trauma, kanker, en veel tijd doorbrengen met de overledene in de laatste week van het leven een hoger risico . Onze beide patiënten verloren eerstegraads familieleden aan kanker, en zij waren bij hun dierbaren tijdens de perioden van lijden en dood. Bovendien meldden beide patiënten dat ze voor hun dood zeer nauwe relaties hadden met hun dierbaren. De premorbide psychiatrische toestand van patiënten is ook van groot belang, met name de aanwezigheid van affectieve stoornissen. Patiënt AB had een eerdere diagnose van MDD als tiener. Het is aangetoond dat de beschikbaarheid van sociale steun een belangrijke risicofactor is; bij onze patiënten leek sociale steun echter geen verschil te maken. AB had aanzienlijke sociale steun, terwijl patiënt XY dat niet had.
Neurobiologisch hebben bevindingen gewezen op mogelijke tekorten in de stressrespons en neurale belonings-/hechtingssysteem. O’Connor e.a. toonden aan dat hunkering geassocieerd is met de activatie van de beloningswegen, vooral de nucleus accumbens, bij patiënten met PCBD; dit hunkering-achtig gedrag dat vergelijkbaar is met wat optreedt bij een verslaving verhindert een normale verliesrespons. Er is gesuggereerd dat het vermijdingsgedrag bij PCBD misschien een manier is om de beloningsrespons, die door het eeuwige verlangen wordt veroorzaakt, te beheersen. Bovendien hebben PCBD patiënten in vergelijking met rouwende patiënten zonder PCBD een verminderde activiteit in de orbitofrontale cortex en een vertraagde rekrutering van het dorsale anterieure cingulate vertoond bij blootstelling aan rouwgerelateerde stimuli. Deze verminderde activiteit kan verantwoordelijk zijn voor mogelijke tekortkomingen in de emotieregulatie bij patiënten met PCBD. LeBlanc e.a. suggereerden dat emotionele inflexibiliteit secundair is aan een verminderde reactiviteit van het parasympatische zenuwstelsel bij PCBD patiënten. Tenslotte is aangetoond dat personen met een hogere rouwernst hogere niveaus van pro-inflammatoire cytokines (interferon-γ, interleukine-6, en tumor necrose factor-α) hebben, wat een rol suggereert voor immuun- en ontstekingssystemen.
In onze patiënten werd PCBD gediagnosticeerd met behulp van de DSM-5 criteria zoals weergegeven in Tabel 2; er zijn echter andere maatregelen die worden gebruikt om patiënten te screenen op gecompliceerde rouw. Deze omvatten de Inventory of Complicated Grief, de Brief Screen for Complicated Grief, en de Prolonged Grief Disorder schalen. Deze schalen worden zelf ingevuld, en een berekening van de scores na het invullen geeft aan of er al dan niet sprake is van PCBD. Als alternatief hebben Bui et al. een door een clinicus afgenomen Gestructureerd Klinisch Interview ontwikkeld om de aanwezigheid en de ernst van PCBD te beoordelen.
|
|||||||||||||||
Treatment-wise, for pharmacotherapy, there are no FDA-approved medications, and generally in literature, there is no consensus on medications that are helpful in the treatment of PCBD. Bescheiden resultaten zijn aangetoond bij de behandeling met escitalopram , bupropion , paroxetine , en nortriptyline ; al deze studies benadrukten echter de behoefte aan meer studies en de mogelijkheid dat de effecten van deze medicijnen te wijten waren aan de behandeling van comorbide depressie . Psychotherapie is de belangrijkste steunpilaar voor de behandeling van PCBD. Complicated Grief Therapy, een gerichte therapie gericht op het oplossen van complicaties en het vergemakkelijken van de aanpassing aan het verlies, is effectief gebleken.
CGT heeft elementen van cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie . Het omvat ook psychoeducatie en motiverende gespreksvoering. Het richt zich op het in het reine komen met verlies en herstel van functie. In een gerandomiseerde klinische studie was CGT effectiever dan placebo in het verbeteren van de uitkomst van PCBD en het verminderen van suïcidale ideatie . In dezelfde studie was citalopram niet effectief tegenover placebo, maar de toevoeging van citalopram aan CGT verminderde de depressieve symptomen . In een andere studie had CGT een hogere respons en een snellere tijd tot respons in vergelijking met interpersoonlijke psychotherapie voor de behandeling van PCBD .
4. Conclusie
Screening op PCBD, met behulp van de eerder genoemde screeningsinstrumenten, moet worden opgenomen in de zorg voor nabestaanden, vooral degenen met significante risicofactoren, behandelingsresistente psychiatrische stoornissen, en degenen die zich presenteren voor spoedbehandeling als gevolg van comorbiditeiten. Bovendien moet PCBD, wanneer herkend, onmiddellijk worden behandeld om de morbiditeit bij deze patiënten te verminderen.
Consent
De toestemming van de patiënten werd mondeling verkregen.
Belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.
Bijdragen van de auteurs
Alle auteurs hebben deelgenomen aan de totstandkoming van dit document en zijn het eens met de ingediende casusbespreking.