Tweak That Toric IOL

Well, dat ging niet zoals gepland. Wat nu?

Het overkomt zelfs de beste chirurg na de meest goed voorbereide en perfect uitgevoerde operatie: postoperatieve verrassingen met torische IOL’s. De meest voorkomende oorzaken van torische refractieve verrassing zijn preoperatieve misrekening van de refractieve magnitude, pseudoastigmatisme, misrekening van de effectieve lenspositie bij ogen met een axiale lengte van minder dan 22,5 mm, verkeerde plaatsing van de torische IOL en niet-corneale bronnen van astigmatisme.

Wanneer de resterende refractiefout aangeeft dat er cilinder is of dat de cilinder buiten de verwachtingen ligt, is het belangrijk om de oorzaak te onderzoeken. Begin met een grondig onderzoek van het hoornvliesoppervlak en herhaal topografie en biometrie. Vervolg met verwijdend onderzoek en optische coherentie tomografie beeldvorming om de lens positionering en de macula te onderzoeken.

Zodra de oorzaak is geïdentificeerd, kunnen opties worden onderzocht, en kan nog steeds een goede chirurgische uitkomst en tevredenheid van de patiënt worden bereikt.

OPTIMICEER HET CORNEALE HUID

Pseudoastigmatisme kan worden veroorzaakt door elke onregelmatigheid van het oogoppervlak, met inbegrip van droge ogen, pterygium, epitheliale basement membraandystrofie (EBMD), en Salzmann nodulaire degeneratie. Het is belangrijk om deze aandoeningen te identificeren en agressief te behandelen om eventuele daaruit voortvloeiende veranderingen in refractieafwijking, die omkeerbaar kunnen zijn, te beperken (afbeelding 1).

Postoperatieve druppels zijn bekend om droogheid van het oogoppervlak te veroorzaken, meer nog bij patiënten die reeds een oculaire oppervlakteziekte hadden.1-3 Voor de behandeling van deze droogheid kan de arts overwegen punctale occlusie, conserveervrije topische steroïden, lifitegrast ophthalmic solution 5% (Xiidra, Shire), cyclosporine ophthalmic emulsion 0.05% (Restasis, Allergan), een laaggedoseerde topische steroïde zoals loteprednol etabonate ophthalmic suspension 0.5% (Lotemax, Bausch + Lomb), orale omega-3 vetzuursupplementatie, en ooglidscrubs en warme kompressen indien nodig.4 Het gebruik van amnionmembraan kan ook worden overwogen in deze gevallen om de gezondheid van het hoornvlies te maximaliseren.

Als de patiënt een pterygium heeft, overweeg dan om het te laten verwijderen alvorens te beslissen over verbeteringen, wetende dat dit een progressief probleem is dat de refractiefout van de patiënt in de toekomst kan veranderen.5-7Bij afwijkingen aan het hoornvliesoppervlak zoals EBMD of Salzmann nodulaire degeneratie, kan het zijn dat agressieve lubricatie of andere oculaire medicatie het oppervlak niet verbetert, in welk geval het uitvoeren van een lamellaire keratectomie moet worden overwogen. Vergeet niet te letten op subtiele EBMD, die gemakkelijker op te sporen is bij spleetlamponderzoek door te letten op negatieve kleuring met het kobaltblauwfilter (figuur 2).

Als dat het nog niet heeft verholpen

Als we alle bronnen van pseudoastigmatisme hebben geëlimineerd, hebben bevestigd dat er geen maculaire aandoening is en hebben gecontroleerd of de IOL niet gekanteld is, is het tijd om chirurgische opties te overwegen voor het corrigeren van de refractieve verrassing van de patiënt.

Voor patiënten die minder dan 1,25 D restastigmatisme hebben, kan een corneale of limbalis ontspannende incisie (LRI) of een IOL-heroriëntatie worden overwogen voor degenen die een verkeerd uitgelijnde premium torische IOL hebben.8 Voor patiënten die meer dan 1,50 D reststigmatisme hebben, kan uitlijning, vervanging van de IOL of ooglasercorrectie worden overwogen.8 Een online Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com), ontwikkeld door John Berdahl, MD, en David R. Hardten, MD, kan helpen bepalen of rotatie van een verkeerd uitgelijnde lens de restrefractie van de patiënt zou verbeteren en, zo ja, hoeveel de lens moet worden geroteerd.

Als voorbeeld: Een patiënt presenteerde zich bij zijn 1 maand postoperatieve bezoek na cataractextractie met implantatie van een torische posterieure kamer IOL. Zijn ongecorrigeerde gezichtsscherpte voor de verte (UDVA) in het geopereerde oog was 20/60+. De patiënt had een resterende manifeste refractie van -0.75 +1.50 X 150. Hij was geïmplanteerd met een 19.00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) op 175°. Bij een verwijdingsonderzoek werd vastgesteld dat de torische IOL was uitgelijnd op 033°. Na evaluatie van de patiënt (afbeelding 3) en gebruik van de eerder genoemde Toric Results Analyzer (afbeelding 4), werd besloten dat rotatie van de lens van de patiënt de optimale aanpak was om de scheefstand te corrigeren. Eén week na de rotatie van de IOL was de UDVA van de patiënt 20/20 in het geopereerde oog met een refractie van -0,25 D sferisch.

Corneale ontspanningsincisies of LRI’s kunnen worden gebruikt om residueel gemengd astigmatisme te corrigeren, dat kan bestaan als een ondercorrectie of een overcorrectie van de oorspronkelijke refractiefout van de patiënt. De keuze om nieuwe LRI’s te creëren, in tegenstelling tot het openen van bestaande LRI’s, hangt uitsluitend af van de huidige refractiefout. Als de cilinderas van de patiënt is omgedraaid, kunnen LRI’s de kwaliteit van het gezichtsvermogen van de patiënt aantasten.

Als een ooglasercorrectie gerechtvaardigd is, is het belangrijk ten minste 2 tot 3 maanden na de cataractoperatie te wachten om de wonden te laten genezen en de LRI’s te laten bezinken. Voordat een ooglasercorrectie wordt uitgevoerd, is het een goed idee om een Nd:YAG posterieure capsulotomie uit te voeren.

GIVE UP AND TRY AGAIN?

Wanneer is het tijd om de IOL van de patiënt te vervangen? Dit moet worden overwogen als de patiënt een slechte visuskwaliteit, negatieve dysfotopsie of andere IOL-gerelateerde problemen ervaart. Vervanging kan gerechtvaardigd zijn als het residuele astigmatisme of sferisch equivalent van de patiënt meer dan 1,25 D afwijkt. Vervanging moet ook worden overwogen bij patiënten die geen goede kandidaten zijn voor LRI’s of ooglasercorrectie.

Zorg ervoor dat u alle nodige stappen onderneemt om mogelijke oorzaken van pseudoastigmatisme te verminderen vóór de revisiechirurgie. Door de tijd te nemen om onregelmatigheden van het hoornvlies en ziekten van het oogoppervlak aan te pakken, kan extra frustratie bij de patiënt en postoperatieve stoelentijd worden voorkomen. Als er andere oorzaken zijn voor restastigmatisme bij de torische IOL-patiënt, beoordeel dan de beste opties voor correctie van de patiënt, en uiteindelijk zijn tevredenheid van de patiënt en optimaal zicht nog steeds haalbaar.