Tuberculose in de zwangerschap: A Review

Abstract

Tuberculose (TB) werd in 2005 door de WHO uitgeroepen tot een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid. De ziekte draagt in belangrijke mate bij tot de moedersterfte en behoort tot de drie belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen van 15 tot 45 jaar in gebieden met een hoge belasting. De precieze incidentie van tuberculose bij zwangerschap is weliswaar niet direct beschikbaar, maar zal naar verwachting even hoog zijn als bij de bevolking in het algemeen. De diagnose van tuberculose tijdens de zwangerschap kan een uitdaging vormen, aangezien de symptomen aanvankelijk aan de zwangerschap kunnen worden toegeschreven, en de normale gewichtstoename tijdens de zwangerschap het daarmee gepaard gaande gewichtsverlies tijdelijk kan maskeren. Obstetrische complicaties van TB omvatten spontane abortus, kleine baarmoeder, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en verhoogde neonatale sterfte. Congenitale TB komt weliswaar zelden voor, maar wordt geassocieerd met een hoge perinatale mortaliteit. Rifampicine, INH en ethambutol zijn de eerstelijns geneesmiddelen, terwijl het gebruik van pyrazinamide tijdens de zwangerschap aan populariteit wint. Isoniazid-preventieve therapie is een innovatie van de WHO om de infectie bij HIV-positieve zwangere vrouwen te verminderen. Baby’s van deze moeders moeten zes maanden lang INH-profylaxe krijgen, waarna zij worden ingeënt met BCG als zij negatief zijn. Een succesvolle beheersing van TB vereist betere levensomstandigheden, voorlichting van het publiek, primaire preventie van HIV/AIDS en BCG-vaccinatie.

1. Inleiding

Tuberculose (TB) wordt verondersteld bijna even oud te zijn als de menselijke geschiedenis. Sporen ervan in Egyptische mummies gaan terug tot ongeveer 7000 jaar geleden, toen de ziekte door Hippocrates werd beschreven als phthisis. De ziekte werd in 2005 uitgeroepen tot een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid in de Afrikaanse regio en is sindsdien een belangrijke oorzaak van invaliditeit en overlijden gebleven. Alleen al in 2009 werden ongeveer 9,4 miljoen nieuwe gevallen van tuberculose gediagnosticeerd en naar verluidt stierven in datzelfde jaar 1,7 miljoen mensen aan de ziekte, wat neerkomt op ongeveer 4700 sterfgevallen per dag .

Bijna een derde van de wereldbevolking (geschat op ongeveer 1,75 miljard) is besmet met de tuberculosebacil . Maar liefst 75% van de TB-patiënten bevindt zich in de economisch productieve leeftijdsgroep van 15 tot 54 jaar. Dit doet aanzienlijk afbreuk aan de sociaal-economische ontwikkeling, waardoor de armoedecyclus wordt bestendigd .

Tuberculose neemt toe in combinatie met HIV/AIDS. Dit komt doordat mensen met HIV/AIDS, wier immuunsysteem verzwakt is, een 20-37 maal groter risico lopen een progressieve ziekte te ontwikkelen dan HIV-negatieve personen .

2. Microbiologie van tuberculose

Mycobacterium tuberculosis, een aërobe, niet-sporevormende, niet-motiele bacil, is een van de vijf leden van het Mycobacterium tuberculosis complex, andere zijn M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum, en M. microti, hoewel M. tuberculosis de belangrijkste menselijke ziekteverwekker is. Hij behoort tot de familie Mycobacteriaceae. Andere Mycobacterium-soorten die de mens kunnen infecteren zijn Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare en M. scrofulaceum.

3. Pathofysiologie

Tuberculose tast bijna elk orgaan in het lichaam aan, maar de gebruikelijke plaats van de ziekte zijn de longen, waar meer dan 80 procent van de tuberculosegevallen zich voordoet. Het patroon van de infectie bij HIV-positieve patiënten kan echter anders zijn, met een toenemende tendens naar extrapulmonale verspreiding.

Alle tuberculose-infecties worden veroorzaakt door inademing van infectieuze deeltjes die in de aërosol terechtkomen door hoesten, niezen, praten of manipulatie van geïnfecteerde weefsels. Andere wijzen van overdracht kunnen echter zijn ingestie van ongepasteuriseerde melk en directe implantatie door schaafwonden aan de huid of het bindvlies. In de lucht verspreide tuberculosedeeltjes met een grootte tussen 1 en 5 um worden naar de terminale luchtruimten van gebieden met een hoge luchtstroom gebracht, waar vermenigvuldiging van de tuberkel optreedt. Na fagocytose door pulmonale macrofagen kan een granulomateuze reactie op gang komen, samen met de regionale lymfeknopen, waardoor de Ghon’s focus wordt gevormd. De bacillen blijven in een slapende toestand binnen de Ghon’s focus, van waaruit zij later kunnen reactiveren.

4. Tuberculose bij Zwangerschap

Het brede scala van meningen van medici over tuberculose bij zwangerschap weerspiegelt eenvoudigweg het belang van de aandoening voor de volksgezondheid. Het wordt het best beschreven als een tweesnijdend zwaard, waarbij het ene blad het effect van tuberculose op de zwangerschap en het groeipatroon van de pasgeborene is, terwijl het andere het effect van de zwangerschap op de progressie van tuberculose is.

Tuberculose neemt niet alleen een aanzienlijk deel van de wereldwijde ziektelast voor haar rekening, maar draagt ook in belangrijke mate bij tot de moedersterfte: de ziekte behoort tot de drie belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen van 15-45 jaar.

De precieze incidentie van tuberculose tijdens de zwangerschap is in veel landen niet gemakkelijk beschikbaar als gevolg van een groot aantal verstorende factoren. Men verwacht echter dat de incidentie van tuberculose bij zwangere vrouwen even hoog zou zijn als in de algemene bevolking, met mogelijk een hogere incidentie in ontwikkelingslanden.

Eerdere studie van Schaefer meldde een nieuw gevalpercentage van 18-29/100.000 bij zwangerschap, wat vergelijkbaar was met de 19-39/100.000 die voor de stad New York werden gemeld. Een recente studie in het Verenigd Koninkrijk vermeldde echter een incidentie van 4,2 per 100.000 zwangerschappen, wat een weerspiegeling kan zijn van de huidige wereldwijde daling in de incidentie van de ziekte. Gevolgen van zwangerschap voor tuberculose

Onderzoekers uit de tijd van Hippocrates hebben hun bezorgdheid geuit over de ongewenste gevolgen die zwangerschap kan hebben op reeds bestaande tuberculose. Men dacht dat longholten ten gevolge van tuberculose zouden instorten ten gevolge van de verhoogde intra-abdominale druk geassocieerd met zwangerschap. Dit geloof was wijdverbreid tot het begin van de veertiende eeuw! Een Duitse arts raadde jonge vrouwen met TB zelfs aan te trouwen en zwanger te worden om de voortgang van de ziekte te vertragen. Dit werd in veel gebieden toegepast tot in de 19e eeuw, terwijl in het begin van de 20e eeuw abortus provocatus werd aanbevolen voor deze vrouwen. Onderzoekers als Hedvall en Schaefer toonden echter aan dat zwangerschap geen gunstig of ongunstig effect had op de ontwikkeling van TB. Frequente opeenvolgende zwangerschappen kunnen echter een negatief effect hebben, omdat zij het opnieuw opduiken of reactiveren van latente tuberculose kunnen bevorderen.

Het is echter belangrijk op te merken dat de diagnose van tuberculose tijdens de zwangerschap een grotere uitdaging kan zijn, omdat de symptomen aanvankelijk aan de zwangerschap kunnen worden toegeschreven. Het gewichtsverlies dat met de ziekte gepaard gaat, kan ook tijdelijk worden gemaskeerd door de normale gewichtstoename tijdens de zwangerschap.

6. Gevolgen van tuberculose voor de zwangerschap

De gevolgen van tuberculose voor de zwangerschap kunnen door vele factoren worden beïnvloed, waaronder de ernst van de ziekte, hoe ver de zwangerschap is gevorderd op het moment van de diagnose, de aanwezigheid van extrapulmonale verspreiding, en HIV-co-infectie en de ingestelde behandeling.

De slechtste prognose wordt geregistreerd bij vrouwen bij wie de diagnose van gevorderde ziekte in het kraambed wordt gesteld, evenals bij vrouwen met HIV-co-infectie. Het niet naleven van de behandeling verslechtert ook de prognose.

Andere obstetrische complicaties die bij deze vrouwen zijn gemeld zijn een hoger percentage spontane abortus, een kleine baarmoeder en een suboptimale gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Andere omvatten vroeggeboorte, laag geboortegewicht en verhoogde neonatale sterfte . Late diagnose is een onafhankelijke factor, die de obstetrische morbiditeit ongeveer viervoudig kan verhogen, terwijl het risico van vroeggeboorte negenvoudig kan worden verhoogd. 7. Tuberculose en de pasgeborene

Congenitale tuberculose is een zeldzame complicatie van in utero tuberculose-infectie, terwijl het risico van postnatale transmissie aanzienlijk hoger is. Congenitale tuberculose kan het gevolg zijn van hematogene verspreiding via de navelstrengader naar de foetale lever of door ingestie en aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater . Vervolgens ontwikkelt zich een primair ziektecentrum in de lever, met betrokkenheid van de peri-portale lymfeklieren. De tuberkelbacillen infecteren in tweede instantie de longen, in tegenstelling tot volwassenen, waar meer dan 80% van de primaire infecties in de longen optreedt.

Congenitale tuberculose kan moeilijk te onderscheiden zijn van andere neonatale of congenitale infecties waarvan soortgelijke symptomen kunnen ontstaan in de tweede tot de derde levensweek. Deze symptomen omvatten hepato-splenomegalie, ademnood, koorts, en lymfadenopathie. Radiografische afwijkingen kunnen ook aanwezig zijn, maar deze verschijnen over het algemeen later. De diagnose van neonatale tuberculose kan echter worden vergemakkelijkt door gebruik te maken van een reeks diagnostische criteria die zijn ontwikkeld door Cantwell e.a. , waaronder het aantonen van primair levercomplex/caseating granuloma op een percutane leverbiopsie bij de geboorte, tuberculeuze infectie van de placenta, of tuberculose van het genitale stelsel van de moeder, en het aantonen van laesies tijdens de eerste levensweek. De mogelijkheid van postnatale transmissie moet worden uitgesloten door een grondig onderzoek van alle contacten, met inbegrip van ziekenhuispersoneel en verzorgers.

Zelfs de helft van de neonaten die met congenitale tuberculose ter wereld worden gebracht, kan uiteindelijk sterven, vooral wanneer behandeling uitblijft.

8. Diagnose van tuberculose in de zwangerschap

Om deze aandoening te diagnosticeren, moet een geschiedenis van blootstelling aan personen met chronische hoest of een recent bezoek aan gebieden waar tuberculose endemisch is, worden verkregen. De geschiedenis van de symptomen, die waarschijnlijk dezelfde is als bij niet-zwangere vrouwen, is ook essentieel. Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien deze symptomen bij zwangerschap aspecifiek kunnen zijn. Tot deze symptomen behoren nachtelijk zweten, pyrexie ’s avonds, hemoptoë, progressief gewichtsverlies en chronische hoest die langer dan 3 weken aanhoudt. Er kan ook een voorgeschiedenis zijn van ondoeltreffende pogingen tot behandeling met antibiotica.

Bij zwangere vrouwen met suggestieve symptomen en verschijnselen van TB moet een tuberculinehuidtest worden uitgevoerd. Sindsdien is aanvaard dat deze test veilig is tijdens de zwangerschap. De discussie gaat echter over de gevoeligheid van de tuberculinetest tijdens de zwangerschap. Eerdere rapporten suggereerden een verminderde tuberculinegevoeligheid tijdens de zwangerschap , terwijl recente studies geen significante verschillen aan het licht brachten tussen zwangere en niet-zwangere populaties.

De twee soorten tuberculine huidtesten worden hieronder besproken.

8.1. Tine Test

Bij deze test wordt gebruik gemaakt van een instrument met meerdere naalden die zijn gedoopt in een gezuiverde vorm van de TB-bacterie die oude tuberculine (OT) wordt genoemd. De huid wordt met deze naalden aangeprikt en de reactie wordt 48-72 uur later geanalyseerd. Deze test is echter niet langer populair, behalve bij grote bevolkingsonderzoeken.

8.2. Mantoux Test

Een eennaalds intradermale injectie van 0.1 mL gezuiverd eiwitderivaat (5 Tuberculine-eenheden) wordt toegediend, en de huidreactie wordt 48-72 uur later geanalyseerd, gebaseerd op de grootste diameter van de ontwikkelde induraties. Het is een nauwkeurigere en beter reproduceerbare test dan de Tines-test.

Vals-positieve resultaten kunnen worden verkregen bij personen die eerder met het BCG-vaccin waren ingeënt, bij personen met eerder behandelde tuberculose, alsmede bij personen met infectie door andere Mycobacterium-soorten. Vals-negatieven daarentegen zijn meestal te wijten aan een gecompromitteerd immuunsysteem en technische fouten.

Een röntgenfoto van de borst met een loodschild in de buik kan worden gemaakt na de tuberculinehuidtest, hoewel zwangere vrouwen meer kans hebben op vertraging bij het maken van een röntgenfoto van de borst wegens bezorgdheid over de gezondheid van de foetus.

Microscopisch onderzoek van sputum of een ander specimen op zuurvaste bacillen (AFB) blijft de hoeksteen van de laboratoriumdiagnose van TB in de zwangerschap. Drie monsters sputum moeten worden ingestuurd voor uitstrijkjes, kweek en geneesmiddel-gevoeligheidstesten. Kleuring voor AFB wordt ook gedaan met de Ziehl-Neelsen, fluorescerende, Auramine-Rhodamine, en Kinyoun technieken. Fluorescentiemicroscopie met lichtemitterende diode (LED) is onlangs geïntroduceerd om de diagnose te verbeteren . Volgens het verslag 2009 van de WHO over de wereldwijde TB-bestrijding schommelt het percentage opgespoorde nieuwe gevallen van uitstrijkjes-positieve TB tussen 56 en 68%. De kleuringstechnieken zijn daarom wellicht niet voldoende voor de diagnose van TB, aangezien uitstrijkjes-negatieve gevallen zullen worden gemist.

9. Kweek

De traditionele kweek op Lowenstein-Jensen’s medium kan 4-6 weken duren om een resultaat te verkrijgen. Dit kan echter nog steeds nuttig zijn in geval van diagnostische twijfel en bij de behandeling van vermoedelijk resistente tuberculose. Er zijn nu nieuwere diagnostische hulpmiddelen beschikbaar om de diagnose te vergemakkelijken, waaronder de vloeibare Bactec-kweekvloeistof, die door de WHO is goedgekeurd. Andere kweekmedia die kunnen worden gebruikt zijn het gemodificeerde Lowenstein-medium, het Petragnani-medium, het Trudeau Committee-medium, het Peizer-medium, het Dubos Middlebrook-medium, de Tarshis-bloedagar, Middlebrook’s 7-H3-, Middlebrook’s 7-H9- en Middlebrook’s 7H-10-media . Vloeibaar maken en ontsmetten met N-Acetytl-L-Cysteïne in 1% natriumhydroxide-oplossing vóór inoculatie kan de gevoeligheid verhogen.

M. tuberculosis produceert niacine en hittegevoelige catalase en het mist pigment. Daarom kan hij aan de hand van deze kenmerken worden onderscheiden van andere mycobacterium-soorten. Andere kenmerken zijn de reductie van nitraten en de gevoeligheid voor isoniazide, die echter mogelijk niet betrouwbaar is in gevallen van INH-resistentie.

Moleculaire Line Probe Assay (LPA) alsmede het gebruik van polymerase kettingreactie (PCR) vergemakkelijken thans de specifieke identificatie van de tuberkelbacillen.

10. Behandeling van tuberculose

“Onbehandelde tuberculose vormt een veel groter gevaar voor een zwangere vrouw en haar foetus dan behandeling van de ziekte” .

De behandeling van tuberculose in de zwangerschap is een multidisciplinaire aanpak, waarbij het team bestaat uit de verloskundige, gespecialiseerd personeel in overdraagbare ziekten, neonatologen, counselingsdienst en volksgezondheidsfunctionarissen.

Behandeling wordt bereikt door het gebruik van Directly Observed Therapy, Short Course (DOTS). Deze therapie houdt het gebruik in van een combinatietherapie gedurende ten minste 6 maanden, afhankelijk van de combinatie van antituberculeuze middelen die beschikbaar zijn. Deze combinatie omvat verplicht isoniazide en rifampicine, ondersteund door ethambutol en pyrazinamide .

Voor patiënten met tbc die vatbaar zijn voor geneesmiddelen en zich goed aan de medicijnen houden, zullen deze regimes ongeveer 90% van de tbc-gevallen genezen. Behandeling vindt plaats op ambulante basis, tenzij anders aangegeven.

Het gebruik van deze eerstelijns antituberculosemiddelen tijdens de zwangerschap wordt door de British Thoracic Society, de Internationale Unie tegen tuberculose en longziekten, en de Wereldgezondheidsorganisatie veilig geacht voor de moeder en de baby .

10.1. Isoniazide

INH is veilig tijdens de zwangerschap, zelfs in het eerste trimester, hoewel het de placenta kan passeren . De vrouwen moeten echter worden opgevolgd wegens de mogelijkheid van INH-geïnduceerde hepatotoxiciteit. Pyridoxinesuppletie wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen die INH innemen in een dosis van 50 mg per dag .

10.2. Rifampicine

Dit wordt ook veilig geacht tijdens de zwangerschap, hoewel er in een onbekend deel van de gevallen een verhoogd risico van hemorragische aandoeningen bij de pasgeborene kan bestaan (sommige autoriteiten schrijven extra vitamine K voor (10 mg/dag) gedurende de laatste vier tot acht weken van de zwangerschap), terwijl sommige andere onderzoekers de mogelijkheid van misvorming van de ledematen hebben gerapporteerd, maar geen van deze zijn hoger dan wat in de normale bevolking wordt verkregen.

10.3. Ethambutol

De retrobulbar neuritis die het gebruik van dit geneesmiddel bij volwassenen kan compliceren, heeft de vrees doen ontstaan dat het bij gebruik tijdens de zwangerschap de oftalmologische ontwikkeling kan verstoren, maar dit is niet aangetoond wanneer de standaarddosis wordt gebruikt. Dit werd ook bevestigd in experimentele studies op sommige abortussen. Pyrazinamide

Het gebruik van pyrazinamide tijdens de zwangerschap werd lange tijd door vele artsen vermeden wegens de onbeschikbaarheid van adequate gegevens over de teratogene werking ervan. Tegenwoordig bevelen veel internationale organisaties het gebruik aan, waaronder de International Union Against Tuberculosis And Lung diseases (IUATLD), de British Thoracic Society, de American Thoracic Society, de Wereldgezondheidsorganisatie en het Revised National Tuberculosis Control Programme van India. Er zijn geen meldingen van belangrijke bijwerkingen van het gebruik van dit geneesmiddel bij de behandeling van TB bij zwangere vrouwen, ondanks het gebruik ervan als onderdeel van het standaardschema in vele landen .

Het gebruik is met name geïndiceerd bij vrouwen met tuberculeuze meningitis tijdens de zwangerschap, HIV-co-infectie, en vermoedelijke INH-resistentie . Borstgevoede zuigelingen van moeders die antituberculosetherapie ondergaan, moeten echter worden gecontroleerd op geelzucht, die kan wijzen op door het geneesmiddel veroorzaakte hepatitis, en op gewrichtspijnen als gevolg van door het geneesmiddel veroorzaakte hyperurikemie.

10.5. Streptomycine

Het is bewezen dat dit middel potentieel teratogeen is gedurende de zwangerschap. Het veroorzaakt foetale misvormingen en verlamming van de achtste zenuw, met stoornissen variërend van licht gehoorverlies tot bilaterale doofheid. Veel centra zijn tegen het gebruik van dit geneesmiddel tijdens de zwangerschap

11. Multiresistente tuberculose tijdens de zwangerschap (MDR-TB)

Zwangere vrouwen met MDR-TB hebben een minder gunstige prognose. Zij moeten soms worden behandeld met tweedelijns geneesmiddelen, waaronder cycloserine, ofloxacine, amikacine, kanamycine, capreomycine, en ethionamide. De veiligheid van deze geneesmiddelen is helaas niet goed vastgesteld bij zwangerschap.

Para-amino salicylzuur is in het verleden gebruikt als combinatietherapie met INH in de zwangerschap zonder noemenswaardige teratogene bijwerkingen, hoewel maternale gastro-intestinale bijwerkingen uitgesproken kunnen zijn.

Ethionamide wordt in verband gebracht met groeiachterstand, afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel en skeletafwijkingen in dierstudies met ratten en konijnen . Studies bij mensen toonden ook een toename aan van afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel na gebruik ervan in de vroege zwangerschap. Daarom wordt het gebruik ervan tijdens de zwangerschap afgeraden.

Therapeutische abortus is voorgesteld als een optie voor de behandeling van deze vrouwen, aangezien MDR-TB een groter risico voor de vrouw en de samenleving in het algemeen inhoudt. Een andere optie is om, indien mogelijk, het begin van de behandeling tot het tweede trimester uit te stellen. Individualised Treatment Regimen (ITR) using various combinations of the 2nd line antituberculous agents based on their susceptibility profile had, however, been tried in some pregnant women with no adverse obstetric outcome .

The outlook for these patients is expected to improve as experience and knowledge in the management of the condition increases.

12. Behandeling van TB bij zogende vrouwen

Borstvoeding is eenvoudigweg de goedkoopste en gezondste manier om een baby te voeden. De uiteindelijke beslissing over borstvoeding moet daarom worden genomen met de nodige inbreng van de neonatologen, de verloskundigen en de farmacologen. De American Academy of Pediatrics beveelt aan dat vrouwen met tuberculose die gedurende twee weken of langer op de juiste wijze zijn behandeld en die niet als besmettelijk worden beschouwd, borstvoeding mogen geven, terwijl het RNTCP borstvoeding van pasgeborenen aanbeveelt ongeacht de tuberculosestatus van de moeder.

Antituberculeuze geneesmiddelen worden in de moedermelk uitgescheiden, hoewel de dosis lager is in vergelijking met de therapeutische dosis voor zuigelingen. Borstgevoede zuigelingen kunnen tot 20% van de therapeutische dosis INH voor zuigelingen krijgen, terwijl andere antituberculeuze geneesmiddelen minder worden uitgescheiden. Er is geen toxiciteit gemeld van deze kleine concentratie in moedermelk. Voorzichtigheid is echter geboden omdat de moedermelkdosis kan bijdragen tot de ontwikkeling van abnormaal hoge plasmaspiegels bij pasgeborenen die antituberculose-medicijnen gebruiken. Om deze mogelijkheid tot een minimum te beperken, kan de moeder haar medicijnen onmiddellijk na een voeding innemen en de volgende voeding door een fles vervangen. Zij kan dan terugkeren naar haar gebruikelijke voedingspatroon.

Een tekort aan pyridoxine kan epileptische aanvallen bij de pasgeborene veroorzaken. Daarom moet extra pyridoxine worden toegediend aan zuigelingen die INH krijgen of van wie de moeder dit middel gebruikt.

Borstvoeding kan worden ontmoedigd bij vrouwen die nog met de behandeling moeten beginnen op het moment van de bevalling en bij vrouwen die de bacil nog actief uitscheiden tijdens het hoesten. Het kan ook worden ontraden als onderdeel van de preventie van overdracht van moeder op kind bij HIV-co-infectie en vrouwen met tuberculose van de melkgangen of -klieren.

Bij afwezigheid van aanwijzingen voor congenitale tuberculose moet met isoniazide (10 mg/kg/dag) worden begonnen bij de geboorte en gedurende zes maanden worden gecontinueerd. Klinische of radiologische kenmerken van actieve tuberculose en een positieve tuberculinehuidtest zijn aanwijzingen voor een volledige antituberculosebehandeling. De tuberculinehuidtest en röntgenfoto’s van de borst worden na 6 weken, 12 weken en 6 maanden gemaakt. Als deze tests negatief zijn, wordt de baby op 6 maanden ingeënt met BCG. De baby wordt echter overgeschakeld op een behandeling met meerdere geneesmiddelen als een van deze tests tijdens de controleperiode positief uitvalt.

13. HIV en TB Co- infectie tijdens de zwangerschap

HIV en TB zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Hun effect is nog dodelijker tijdens de zwangerschap, wanneer zij aanzienlijk kunnen bijdragen tot de morbiditeit en mortaliteit van de moeder. Meer dan 50% van de moedersterfte die optreedt bij moeders met TB tijdens de zwangerschap is te wijten aan co-infectie met HIV . Bovendien wordt de behandeling bemoeilijkt door de uitdagingen van therapietrouw, polyfarmacie en de overlappende bijwerkingenprofielen van antituberculose en antiretrovirale geneesmiddelen .

De belangrijkste zorg betreft de interacties tussen de rifamycines en antituberculose middelen. De suboptimale resultaten van therapeutische proeven zonder rifamycine hebben het gebruik van het geneesmiddel verplicht gesteld, zelfs wanneer er sprake is van geneesmiddeleninteracties.

Het spectrum van antiretrovirale geneesmiddelen dat voor gebruik tijdens de zwangerschap beschikbaar is, is beperkt. Efavirenz is gecontra-indiceerd vóór de dertiende week van de zwangerschap, terwijl het risico van toxiciteit als gevolg van het gebruik van didanosine en stavudine tijdens de zwangerschap aanzienlijk toeneemt. Rifampicine kan een verlaging van de serumconcentratie van efavirenz veroorzaken, hoewel verhoging van de dosis efavirenz geen significant resultaat oplevert .

Nevirapine, dat een alternatief is voor het gebruik van efavirenz, vertoont ook enige geneesmiddelinteractie met rifampicine. Rifampicine kan leiden tot een verlaging van de serumconcentratie van nevirapine met maar liefst 50%. Om dit probleem te omzeilen kan rifabutine, een ander rifamycine dat even effectief is als rifampicine bij de behandeling van tuberculose, worden gebruikt, omdat dit middel minder effect heeft op het CYP3A-systeem dat nevirapine metaboliseert.

In het algemeen is er een gebrek aan studies en gegevens over hoe zwangerschap de bovengenoemde interacties kan beïnvloeden. Voorzichtigheid is daarom van groot belang bij de behandeling van zwangere vrouwen met dit wrede duo.

14. Preventie van tuberculose

Het BCG-vaccin is opgenomen in het nationale immunisatiebeleid van vele landen, vooral van de landen met een hoge belasting, waardoor actieve immuniteit wordt verleend vanaf de kinderjaren. Niet-immune vrouwen die naar landen reizen waar tuberculose endemisch is, moeten ook worden gevaccineerd. Er zij echter op gewezen dat het vaccin gecontra-indiceerd is bij zwangerschap.

De preventie gaat echter verder dan dit, aangezien het in wezen een ziekte van armoede is. Verbetering van de levensomstandigheden wordt daarom aangemoedigd met een goede ventilatie, terwijl overbevolking moet worden vermeden. Verbetering van de voedingstoestand is een ander belangrijk aspect van de preventie.

Zwangere vrouwen die met HIV leven, lopen een hoger risico op TB, hetgeen een nadelige invloed kan hebben op de moeder- en perinatale resultaten . Maar liefst 1,1 miljoen mensen werden alleen al in 2009 gediagnosticeerd met de co-infectie . Primaire preventie van hiv/aids is daarom een andere belangrijke stap in de preventie van tuberculose in de zwangerschap. Screening van alle zwangere vrouwen met HIV op actieve tuberculose wordt aanbevolen, zelfs als er geen duidelijke klinische tekenen van de ziekte zijn.

Isoniazidepreventieve therapie (IPT) is een andere innovatie van de Wereldgezondheidsorganisatie die gericht is op het verminderen van de infectie bij HIV-positieve zwangere vrouwen, gebaseerd op bewijs en ervaring, en er is geconcludeerd dat zwangerschap geen contra-indicatie mag zijn voor het krijgen van IPT. Voor beslissingen over bijvoorbeeld het beste tijdstip om IPT aan zwangere vrouwen te geven, is echter individualisering en een rationeel klinisch oordeel van de patiënt nodig.

Het belangrijkste is dat regeringen zich er sterk voor maken, zodat de Wereldgezondheidsorganisatie en alle andere internationale organen die bij de bestrijding van tuberculose betrokken zijn, erin slagen dit monster uit alle gemeenschappen te verjagen.