Abstract
Tramadol is een krachtig analgetisch medicijn met antidepressieve effecten zoals venlafaxine. Bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen werden hypomane kenmerken gerapporteerd wanneer tramadol aan hen werd voorgeschreven. Het is echter uiterst zeldzaam om een dergelijk stemmingsverhogend effect waar te nemen bij patiënten die geen voorgeschiedenis van psychiatrie hebben. Wij rapporteren over de observatie van een verontrustend stemmingsverhogend effect van tramadol bij een patiënt zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Wij presenteren het geval van een 26-jarige vrouwelijke patiënte die een versnelde spraakverloop, overactiviteit en slaapproblemen ontwikkelde na inname van een dosis tramadol 50 mg. Deze symptomen verdwenen vier uur later en kwamen terug toen ze opnieuw tramadol nam. De patiënte heeft geen voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen of andere psychiatrische comorbiditeit. Artsen moeten voorzichtig zijn met het voorschrijven van tramadol.
1. Inleiding
Tramadol is een bekend krachtig centraal werkend analgeticum met vastgestelde farmacologische effecten op opioïde systemen (voornamelijk μ-opioïde receptor agonisme) en niet-opioïde systemen (5-Hydroxy Tryptamine en Noradrenaline heropname remming) . Tramadol is in feite nauw verwant aan de chemische structuur van alle antidepressiva met dubbele werking, met name venlafaxine. Tramadol en venlafaxine delen dus een monoaminerge werking die leidt tot de effecten van tramadol op de stemming. Verslagen van antidepressieve effecten voor tramadol zijn binnengedruppeld in de klinische literatuur, hetzij in combinatie met andere antidepressiva of op zichzelf bij patiënten met en zonder behoefte aan analgesie . Er is momenteel een groeiende theoretische en klinische bezorgdheid in termen van geneesmiddel-geneesmiddel interactie wanneer tramadol gelijktijdig wordt gebruikt met serotoninerge antidepressiva .
Een recente review heeft duidelijk geconcludeerd dat “voorzichtigheid is geboden” als tramadol moet worden voorgeschreven aan patiënten die antidepressiva gebruiken (en vice versa) met een duidelijke contra-indicatie voor het gebruik van tramadol bij patiënten die Mono-Amine Oxidase Inhibitors gebruiken . Van belang is dat tramadol, vanwege zijn krachtige blokkade van serotonine heropname, serotonine syndroom kan veroorzaken, zelfs in afwezigheid van gelijktijdig gebruik van antidepressiva.
Hypomane kenmerken werden gemeld bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen wanneer tramadol aan hen werd voorgeschreven. Het is echter uiterst zeldzaam om een dergelijk stemmingsverhogend effect waar te nemen bij patiënten die geen eerdere psychiatrische voorgeschiedenis hebben . In dit rapport beschrijven we een geval van een niet-psychiatrische patiënte die verontrustende stemmingssymptomen ervoer toen ze tramadol begon te nemen om haar pijn te controleren.
2. Case Presentation
We presenteren het geval van een 26-jarige vrouwelijke patiënte die ernstige aanhoudende lage rugpijn ontwikkelde secundair aan spondylolisthesis in de vijfde lumbale wervel. Tramadol 50 mg dosis werd voorgeschreven als een niet-chirurgische maatregel om bevredigende analgesie te bereiken. Zij nam één tablet van 50 mg in en de pijn werd doeltreffend bestreden. Zij bemerkte echter vrijwel onmiddellijk een versnelde spraakstroom en was niet in staat haar verlangen om onophoudelijk te praten onder controle te houden. Ze was ook behoorlijk overactief en “on the go” gedurende de volgende vier uur na inname van de tramadol 50 mg dosis. Ze merkte dat ze niet “stil wilde zitten” en bleef heen en weer lopen en hield zich bezig met het schoonmaken van het huis omdat ze meer energie ervaarde. Ze was niet in staat om te slapen, hoewel ze verhoogde prikkelbaarheid ervoer met noch extreme vrolijkheid noch euforie. Ze nam 4 dagen en 7 dagen later opnieuw tramadol 50 mg in en dezelfde toestand (overpraten, overactiviteit en onrust) trad opnieuw op bij beide gelegenheden en duurde telkens precies 4 uur. Er waren geen ataxie, tremoren, wazig zien, of andere neurologische tekenen of symptomen. Ze wilde geen tramadol meer nemen.
Met name had ze geen eerdere psychiatrische of neurologische voorgeschiedenis van betekenis. Ze nam geen psychotrope medicatie voor lichamelijke of psychologische redenen. Zij had geen voorgeschiedenis van misbruik of afhankelijkheid van illegale middelen.
Naast spondylolisthesis, leed zij aan urticaria en congenitale optic disc tilt. Ze nam Chloorzoxazon één tablet op verzoek, ranitidine 150mg per dag, en Desloratadine 10mg per dag.
3. Discussie
Een aantal gevallen van hypomanie en manie secundair aan tramadol werden gepubliceerd in de afgelopen jaren . Bijvoorbeeld, Sharma (2016) beschreef een geval van vrouwelijke patiënt die hypomane symptomen ontwikkelde na het nemen van tramadol voor de behandeling van fibromyalgie; van nota de patiënt had een gevestigde diagnose van bipolaire affectieve stoornis.
Opkomst van stemmingssymptomen na het voorschrijven van tramadol vormt een echte zorg voor clinici in termen van voorspelling van wie dergelijke symptomen zou krijgen en hoe effectief management voor hen te initiëren. Een recente studie heeft aangetoond dat het voorschrijven van antidepressiva is toegenomen na het starten van tramadoltherapie. Er zijn geen studies, voor zover wij weten, die het voorschrijven van andere psychotrope middelen evalueren, in het bijzonder stemmingsstabilisatoren, bij patiënten die tramadol voorgeschreven kregen.
Wat uniek is in onze casusbeschrijving is het optreden van hypomanische symptomen bij een patiënt zonder voorgeschiedenis van stemmingsstoornis of andere psychiatrische comorbiditeit. De overactiviteit en spraakzaamheid bij onze patiënt traden vrijwel onmiddellijk op na de inname van tramadol en verdwenen binnen enkele uren daarna. Dit verhoogt aanzienlijk de waarschijnlijkheid van onze bewering, dat dergelijke hypomanie-achtige symptomen veroorzaakt werden door tramadol. Alle andere mogelijke verklaringen (zoals primaire subdrempel stemmingsstoornis, medische conditie-gerelateerde stemmingssymptomen) waren extreem minder waarschijnlijk gezien de geschiedenis van onze patiënt.
Mood-elevatie secundair aan tramadol behandeling zou kunnen beschouwd worden als een ongewenste uitbreiding van zijn antidepressieve werking. Vele neurologische wegen werden voorgesteld om enige betrokkenheid te hebben in het antidepressieve effect voor tramadol. Naast serotonerge en noradrenerge receptoren, zou tramadol een antidepressivum effect kunnen uitoefenen door zijn vermogen om te binden aan D2 en D3 dopaminerge receptoren en imidazoline I2 receptoren. Vele andere mechanismen die betrokken zijn bij de antidepressieve effecten van tramadol werden onderzocht. In een recent experiment vonden Jesse e.a. aanwijzingen dat de signaleringsroute die L-arginine-nitrisch oxide-cyclisch guanosinemonofosfaat omvat, betrokken is bij de antidepressieve werking van tramadol. Uit een eerder experiment bleek dat tramadol een aanzienlijke vermindering van de alfa-2 adrenerge receptoren in alle hersengebieden veroorzaakte, net als de effecten van mirtazapine en mianserine. Andere experimenten toonden ook aan dat tramadol de dichtheid van de alfa-1 adrenerge receptoren in de hersenschors doet toenemen en resulteert in een upregulatie van dopaminerge receptoren in de nucleus accumbens, die belangrijke functies heeft in motivationeel gedrag. Uit de resultaten van klinische proeven blijkt dat 7% van de patiënten die tramadol nemen, een deliriumachtige stimulatie van het centrale zenuwstelsel ervaren, met een brede waaier van fysieke, neurologische en emotionele presentaties. De geregistreerde emotionele presentaties zijn meestal symptomen van een hyperactief delirium en omvatten angst, slaapmoeilijkheden, emotionele labiliteit, euforie en verwarring. Het precieze mechanisme van de ontwikkeling van dergelijke ongewenste idiosyncratische bijwerkingen van tramadol blijft echter grotendeels onbekend. Ook was het aandeel van patiënten zonder psychiatrische voorgeschiedenis die dergelijke emotionele effecten ontwikkelden, hoewel verondersteld werd dat het vrij klein was, onduidelijk.
Wij rapporteren over de observatie van een verontrustend stemmingsverhogend effect voor tramadol bij een patiënt zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Dit maakt het natuurlijk verstandig voor clinici om voorzichtigheid te betrachten bij het voorschrijven van tramadol. Ook bevelen wij een nauwgezette follow-up aan na de start van de behandeling met tramadol, om te screenen op stemmingssymptomen in dit cohort van patiënten.
Wij bevelen ook aan om longitudinale studies uit te voeren om de prevalentie en de voorspellers van het optreden van stemmingssymptomen bij patiënten die tramadol gebruiken robuust te evalueren.
Toestemming
Wij danken de patiënt voor het geven van geïnformeerde toestemming voor de publicatie van deze casestudy.
Belangenconflicten
Wij verklaren geen belangenconflicten met betrekking tot de publicatie van dit casusverslag.