Een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur is zeer zeldzaam. 1-5 Interessanter is dat een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur als gevolg van een worstelletsel, vooral in een niet-sportieve competitiecontext, zoals paardenspel, niet eerder in de literatuur werd gerapporteerd. Sportgerelateerde letsels aan het strottenhoofd en aanverwante structuren zijn ongewoon. 6,7
Geval
Een 38-jarige man presenteerde zich met een klacht van pijn in de keel na thuis, in horseplay, te hebben geworsteld met zijn 15-jarige zoon. Hij meldde dat toen zijn zoon hem in een wurggreep hield, hij een “krak” voelde in het gebied van zijn nek, en kort daarna pijn in zijn keel voelde bij het slikken, samen met ongemak bij het ademen. Hij voelde ook een gevoel van “vocht dat zich in zijn keel opbouwde. “Er werden geen veranderingen in zijn stem opgemerkt en de patiënt sprak in volzinnen. Er was geen piepen of stridor. Hij ontkende kortademigheid of andere klachten. Hij ontkende pijn aan de achterkant van zijn cervicale wervelkolom. Op het moment van het incident was er geen verlies van bewustzijn. Palpatie van de nek en borstkas leverde geen crepitaties op die wezen op subcutaan emfyseem. De luchtpijp was in het midden van de lijn. Er was geen pijn boven de carotiden bilateraal, en de patiënt had geen blauwe plekken. Het nekonderzoek toonde geen afwijkingen aan het oppervlak die op een trauma wezen, zoals ecchymose of zwelling. Hij had wel een lichte gevoeligheid bij palpatie boven het kraakbeen van de schildklier.
De patiënt werd opgestuurd voor een computertomografie (CT) scan van het zachte weefsel van de hals met intraveneus (IV) contrast, en een CT scan van de halswervelkolom. De resultaten toonden geen breuk van de halswervelkolom. Er was echter wel een minimaal verplaatste breuk van het linker schildklierkraakbeen, met een zwelling van het zachte weefsel, samen met een minimale vernauwing van de subglottische luchtpijp. Er waren geen abnormale verhogingen of vochtverzamelingen. Er werd geen bewijs van stembandafwijking of asymmetrie gezien, en er was geen bewijs van een aangetaste luchtweg (afbeelding).
Figuur.
Een consult bij een otolaryngoloog werd aangevraagd, en overbrenging naar het centrum voor tertiaire zorg werd aanbevolen. De patiënt werd met succes overgebracht en gedurende 24 uur geobserveerd; hij werd de volgende dag in goede toestand naar huis ontslagen.
Discussie
Onze patiënt liep een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur op. Een schildkraakbeenfractuur is een type larynxfractuur. Volgens een anatomisch systeem waarin dergelijke letsels worden ingedeeld naar locatie (supraglottisch, glottis of infraglottisch), wordt een schildkraakbeenfractuur geclassificeerd als een supraglottisch larynxletsel. 1,2 In ons geval was de breuk het gevolg van een stomp mechanisme. De meeste larynxfracturen door een stomp mechanisme zijn geassocieerd met meervoudig trauma. 8 Een geïsoleerde breuk van het schildkraakbeen is zeer zeldzaam. 1-5 Interessanter is dat een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur als gevolg van een worstelletsel, vooral in een niet-sportieve competitiecontext, zoals paardenspel, niet eerder in de literatuur is gemeld.
Sport-gerelateerde letsels aan het strottenhoofd en aanverwante structuren zijn ongewoon. 6,7 Wanneer gemeld, gaat het meestal om aanzienlijke kracht. Tasca et al 6 rapporteerden bijvoorbeeld een schildkraakbeenfractuur als gevolg van een direct stomp trauma (rugby, tegenstander stampte op de keel van de patiënt) waarbij de patiënt zich presenteerde met pijn bij het slikken en een verlaging van de toonhoogte van zijn stem. Rejali et al 9 meldden het geval van een botsing in de lucht tijdens een voetbalwedstrijd, die resulteerde in een duidelijke mandibulafractuur, maar met een arytenoïd-kraakbeenfractuur die aanvankelijk niet werd vastgesteld. In een geval gerapporteerd door Saab en Birkinshaw werd een 17-jarige jongen getroffen door een voetbal met als gevolg een breuk van de bovenste cornu van de larynx en een perforatie van de laryngeale slijmvlieswand. 10 De patiënt presenteerde zich met nekpijn en dysfagie, alsook met subcutane lucht. 10 Een 21-jarige basketbalspeler werd in de nek geraakt door het hoofd van een teamgenoot toen hij sprong voor een rebound. Hij liep een breuk op van het schildkraakbeen en een breuk van de voorste ring van het cricoid. 3Patiënten met dergelijke verwondingen “kunnen er bedrieglijk normaal uitzien wanneer zij medische hulp zoeken. “8 Kragha 2 noemt zulke verwondingen “zeldzaam maar potentieel dodelijk. “
Symptomen kunnen zijn: pijn in de nek, stemveranderingen, pijn bij het slikken, en kortademigheid. Tekenen kunnen zijn: gevoeligheid, ecchymose, en zelfs subcutaan emfyseem. Het kraakbeen van de schildklier kan minder prominent aanwezig zijn. 3 Tracheale deviatie en stridor kunnen voorkomen. 10,11 Computertomografie-scan en laryngoscopie kunnen nuttig zijn in het diagnostische proces; 3-dimensionale (3-D) reconstructies kunnen nodig zijn.
Er zijn verschillende classificatiesystemen voorgesteld met bijbehorende behandelingsstrategieën. Percevik et al 11 vatten een vijfdelige klinische classificatie samen. Groep 1 (hematoom, geen fractuur) en groep 2 (niet verplaatste fractuur) kunnen conservatief worden behandeld. Groep 3 (stabiele, verplaatste fractuur), Groep 4 (instabiele, verplaatste fractuur), en Groep 5 (laryngotracheale disinsertie) zullen eerder met chirurgie worden behandeld. 11 Chirurgische technieken variëren en zijn in de loop der tijd verfijnd. 12
In dit geval liep de patiënt een schildklierkraakbeenfractuur op zonder de energie en kracht die gepaard gaan met een aanrijding met een motorvoertuig en zonder significante sportgerelateerde kracht. Het is mogelijk dat dit letsel gepaard ging met hyperflexie van de nek, eerder dan met een directe drukkracht. Lin et al, 1 beschreven een geval van hyperflexie van de nek bij een ongeremde bestuurder, met als gevolg een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur zonder directe impact op de nek. Walsh en Trotter 5 presenteerden een geval van een motorrijder met een klap op het achterhoofd, met hyperflexie van de nek als gevolg, wat resulteerde in een breuk van het schildkraakbeen. Beato-Martínez et al, 13 meldden een geval van schildkraakbeenfractuur na een niesepisode. De patiënt presenteerde zich met odynophagia, dysphonia en nekpijn. 13 In onze literatuurstudie vonden wij slechts één ander soortgelijk geval gerapporteerd. In dat geval ervoer een patiënt een gevoel van een nekklik, gevolgd door nekpijn en heesheid. Hij liep een breuk van het schildkraakbeen op. 14
Bij de bespreking van het hyperflexiemechanisme merkten Lin et al 1 op dat geïsoleerde schildkraakbeenfracturen zeldzaam zijn en dat “de meeste daarvan worden veroorzaakt door direct letsel aan de hals, met uitzondering van twee in de literatuur gerapporteerde patiënten die geïsoleerde schildkraakbeenfracturen opliepen na niezen. “Lin et al 1 stelden een interessante hypothese voor – dat “het mechanisme dat de schildkraakbeenfractuur veroorzaakt tijdens impactie hetzelfde kan zijn bij niezen. “Niezen kan gepaard gaan met een plotselinge en krachtige buiging van de nek.
Het is zeker mogelijk dat dit hyperflexiemechanisme in ons geval een rol speelde, aangezien er geen voorgeschiedenis was van aanzienlijke stomp geweld op de nek, zoals bij de besproken sportverwondingen. Worstelgrepen kunnen hyperflexie veroorzaken. De patiënt beschreef een gevoel van een “krak”, wat vergelijkbaar is met het klikkende geluid dat beschreven werd in een van de nies-gerelateerde gevallen. Een geïsoleerde breuk van het schildkraakbeen is zeldzaam als er geen groot trauma is. Echter, zoals opgemerkt door Rejali et al, 9 kan dit een potentiële management valkuil creëren. “In de context van non-contact sporten, kan de begeleidende arts zich niet realiseren wat de betekenis is van ogenschijnlijk kleine hoofd- en nektrauma’s.” 9
Er zijn geen seriegegevens die ons een exacte incidentie van luchtwegcompromis kunnen geven. Schijnbaar kleine verwondingen aan de voorkant van de hals kunnen echter posterior compressie van het strottenhoofd veroorzaken en tot luchtwegcompromis leiden. 9-11
De CT-scan wordt beschreven als een belangrijke beeldvormende modaliteit om een fractuur van de halswervelkolom uit te sluiten. Hoewel er geen significante stompkracht was, werd de cervicale wervelkolom blootgesteld aan hyperflexiekrachten. Een ander belangrijk potentieel gevolg is langdurige schade aan de stembanden, met spraakproblemen als gevolg. 11 Computertomografie kan de schildklierfractuur zichtbaar maken, maar veel auteurs wijzen erop dat visualisatie van de stembanden, met nasofaryngeale laryngoscopie of een andere modaliteit, een belangrijke aanvulling is op de CT-scan. 9-11
Otolaryngologische raadpleging moet sterk worden overwogen. Deze patiënt werd overgebracht naar een tertiair zorgcentrum met expertise in schildklierfracturen, en geplande nasofaryngeale laryngoscopie uit te voeren in de ontvangende instelling.
Conclusie
Onze patiënt liep een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur op. De meeste larynxfracturen met stomp geweld zijn geassocieerd met meervoudig trauma. Een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur is zeer zeldzaam. Een geïsoleerde schildkraakbeenfractuur als gevolg van een worstelletsel, vooral in een niet-sportieve wedstrijdcontext, zoals paardenspel, is niet eerder in de literatuur gerapporteerd. Symptomen kunnen zijn nekpijn, stemveranderingen, pijn bij het slikken en kortademigheid. Tekenen kunnen zijn: gevoeligheid, ecchymose, of zelfs subcutaan emfyseem. Er kan verlies zijn van de prominentie van het schildkraakbeen, tracheale deviatie, en stridor. Beeldvorming door middel van computertomografie met 3-D reconstructies en laryngoscopie kunnen nuttig zijn bij de diagnose. In ons geval liep de patiënt een breuk op in het schildkraakbeen zonder de energie en kracht van een botsing met een motorvoertuig en zonder aanzienlijke sportgerelateerde kracht. Het is mogelijk dat dit letsel gepaard ging met hyperflexie van de nek, eerder dan met directe drukkrachten, zoals beschreven door Lin et al. 1 Zeker was er geen voorgeschiedenis van significante stompkracht op de nek op het niveau van de besproken sportgerelateerde letsels.