The Best Practice for Type B Aortic Dissection

Aorta-aandoeningen zijn de afgelopen decennia klinisch steeds belangrijker geworden, zowel vanwege hun opkomende epidemiologie, gekenmerkt door een toenemende jaarlijkse incidentie,1 als vanwege de ernst van de ziekteprognose. Onder hen is acute aortadissectie een van de ernstigste cardiovasculaire aandoeningen. Het geschatte sterftecijfer van onbehandelde aortadissecties is 1% tot 2% per uur in de eerste 24 uur na het begin en 80% binnen 2 weken.

Hoewel er algemene consensus bestaat over de noodzaak van onmiddellijke chirurgische reparatie voor patiënten met acute aortadissecties (type A), is de optimale behandeling van type B-dissecties nog steeds een punt van discussie. Over het algemeen wordt aanbevolen dat patiënten met een aortadissectie van het type B zonder complicaties worden behandeld met medische therapie op een intensive care afdeling. Gewoonlijk kan met agressieve antihypertensetherapie tot 85% van de patiënten het eerste verblijf in het ziekenhuis overleven. Bovendien vermindert het lager houden van de hartfrequentie dan 60 spm de secundaire nadelige gevolgen (aorta-expansie, recidiverende aortadissectie, aortaruptuur) aanzienlijk in vergelijking met een conventionele snelheid van> 60 spm.2 Helaas worden ongeveer 30% tot 42% van de acute aortadissecties van type B bij klinische presentatie gecompliceerd door perifere vasculaire ischemie of hemodynamische instabiliteit en hebben ze een zeer onvoorspelbaar resultaat, waardoor percutane of open chirurgische interventie nodig is. Ondanks aanzienlijke vooruitgang op het gebied van chirurgie, anesthesie en postoperatieve zorg, kent de spoedeisende traditionele open chirurgische reparatie van een acute gecompliceerdeissectie nog steeds een hoog mortaliteits- (25%-50%) en morbiditeitscijfer,3-7 resulterend in langdurige ziekenhuisopname en hoge kosten. De komst van endovasculaire behandeling van de thoracale aorta heeft een revolutie teweeggebracht in de klinische benadering van type B aortadissecties, en vertegenwoordigt een nieuw minimaal invasief alternatief voor de traditionele chirurgie voor de behandeling van acute thoracale aortapathologieën, zelfs bij risicopatiënten die niet als operatiekandidaten konden worden beschouwd. De opkomende rol van endovasculaire strategieën heeft brede ingang gevonden gezien de onbevredigende resultaten van open reparaties. Bemoedigende eerste rapporten van klinische resultaten bereikt door endovasculaire reparatie en stent graft implantatie voor de behandeling van type B aortadissectie hebben ook de toepassing van TEVAR.8,9

Het sluiten van de ingangsscheur van de dissectie kan zowel de drukvermindering als de inkrimping van het valse lumen bevorderen, met daaropvolgende trombose, fibreuze transformatie, remodellering en stabilisatie van de aorta, maar ook het oplossen van dynamische malperfusie. Nauwkeurige anatomische selectie van de kandidaten, een grondige kennis van de beeldvormingsmethoden, alsmede een ruime endovasculaire ervaring zijn echter noodzakelijk om optimale resultaten te bereiken.

Resultaten van endovasculaire behandeling van acute aortadissectie type B

Endovasculaire behandeling wordt aanbevolen wanneer een patiënt met een acute aortadissectie type B zich presenteert met tekenen van een aortaruptuur op beeldvorming en klinische evaluatie aantoont dat er sprake is van ernstig verminderde viscerale/perifere perfusie of symptomen van klinische instabiliteit, zoals ongecontroleerde hypertensie, ernstige hypotensie en terugkerende of refractaire pijn. Een of meer bedekte stents worden via de femorale toegang over de intimale scheur geplaatst, en aanvullende stents worden vaak gebruikt om het ware lumen open te houden, extra entrysites te bedekken en trombose van het valse lumen te bevorderen, waardoor de aortawand tegen scheuren wordt beschermd. Bovendien leidt occlusie van de entry site in de descending thoracale aorta in de meeste gevallen ook tot re-expansie van het ware lumen, wanneer dit wordt samengedrukt, waardoor de distale vaatperfusie wordt genormaliseerd en de doorgankelijkheid van de vertakkingsslagaders wordt hersteld. Deze benadering wordt in toenemende mate toegepast bij patiënten met een type B-dissectie.10-15 De resultaten van klinische studies en meta-analyses van reeksen van gevallen melden globale resultaten met een ziekenhuismortaliteit van 5% tot 9%, 2% tot 6% voor beroerte, en 1% tot 3% voor dwarslaesie.

Het IRAD-register biedt een analyse van de verschillende behandelingsopties voor aortadissecties van type B, met gegevens die het effect op de overleving vergelijken van verschillende behandelingsstrategieën bij 571 patiënten met een acute aortadissectie van type B:16 390 patiënten (68,3%) met een ongecompliceerde aortadissectie werden medisch behandeld, terwijl bij de gecompliceerde gevallen 59 (10,3%) een standaard open operatie ondergingen en 66 (11,6%) een endovasculaire reparatie ondergingen. TEVAR leverde betere resultaten op, met een sterftecijfer van 9,3% bij patiënten die werden behandeld met een stentgraft en een sterftecijfer van 33,9% bij patiënten die open chirurgie ondergingen. Bij patiënten die naar huis werden ontslagen, lijken de langetermijnresultaten17 het voordeel van stentgraftreparatie ten opzichte van alleen medische therapie te bevestigen. Op basis van verschillende rapporten die verbeterde overlevingskansen laten zien, wordt endovasculaire reparatie de standaardbehandeling voor patiënten met een acute gecompliceerde type B-dissectie.

Resultaten van endovasculaire behandeling voor chronische type B-dissectie

De “14 dagen na het begin van de symptomen” is aangeduid als een acute fase van aortadissectie, vanwege de hoogste mortaliteits- en morbiditeitscijfers die in deze periode optreden. Gewoonlijk is na die periode de bloeddruk gestabiliseerd en de symptomen verlicht, en wordt dissectie type B als chronisch beschouwd. De patiënt kan ook worden ontslagen en een klinische en beeldvormende follow-up kan worden uitgevoerd na 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks. TEVAR wordt beschouwd als een levensreddende behandeling voor gecompliceerde acute type B dissectie, maar de rol ervan bij instabiele type B dissectie is nog onbekend.

Ook al wordt medische therapie momenteel beschouwd als de beste optie voor ongecompliceerde dissectie, het effect van medicamenteuze therapie kan de expansie van de descendingaorta vertragen, maar bevordert niet het remodelleringsproces.Latere interventies worden vaak uitgevoerd bij chronische type B dissectie voor de ontwikkeling van complicaties, zoals aneurysma expansie, progressieve doorsnijding, en andere gerelateerde bijwerkingen van het onopgeloste dissectieproces. Terugkerende symptomen, aneurysmatische dilatatie (> 55 mm), of een jaarlijkse aortatoename > 4 mm zijn allemaal indicatief voor “gecompliceerde chronische dissecties” en hebben een slechtere prognose zonder behandeling. Echter, aortaremodellering lijkt minder effectief te zijn bij chronische dissectie met een verwijd vals lumen, met late aneurysmale degeneratie van het trombosed vals lumen gerapporteerd in 7,8% van de gevallen,16,18,19 suggererend de noodzaak van eerdere behandeling voordat aortadilatatie kan optreden.

The INSTEAD Trial

The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial20 omvatte 140 patiënten (72 met aanvullende endovasculaire behandeling) en had all-cause of death op 2 jaar als primair eindpunt; aortagerelateerd overlijden, aortaremodellering, en ziekteprogressie (noodzaak tot conversie of herinterventie met stent graft of open chirurgie) waren secundaire eindpunten. De resultaten toonden geen significant voordeel aan van endovasculaire behandeling in vergelijking met optimale medische behandeling bij 2-jaars follow-up, met geen verschil in sterfgevallen door alle oorzaken en een cumulatief 2-jaars overlevingspercentage van 95,6% ± 2,5% bij medische behandeling en 88,9% ± 3,7% bij aanvullende TEVAR. Er werden geen verschillen gevonden tussen de twee groepen voor aortagerelateerde sterfte en ziekteprogressie. De INSTEAD-studie na 2 jaar bevestigt de doeltreffendheid van endovasculaire therapie voor trombose van het verkeerde lumen (bereikt in 90% van de gevallen) en versterkt de rol van een strikte bloeddrukcontrole en nauwlettend toezicht. Samen met de niet-significante procedure-gerelateerde complicaties die naar voren werden gebracht, ondersteunen deze resultaten een complicatiespecifieke aanpak in plaats van endovasculaire therapie voor alle stabiele type B-dissecties.Volgens deze aanpak zouden alle patiënten die niet reageren op medische behandeling met progressievefalse lumen-expansie kunnen worden behandeld met een astent graft omdat zelfs uitgestelde endovasculaire therapie haalbaar is.

De INSTEAD-studie is beperkt door een korte observatieperiode (slechts 2 jaar). Sommige van de positieve en veelbelovende aspecten in verband met endovasculaire therapie, zoals foute lumen trombose en remodellering, hebben een langere follow-up periode nodig om bevestigd te worden en een potentieel voordeel ten opzichte van medische behandeling aan te tonen. Wachten op lange termijn follow-up van gerandomiseerde studies, die onze beslissingsstrategie zouden kunnen wijzigen, voortdurende vooruitgang in stent graft technologie, en verbetering van morfologie en flexibiliteit, kunnen leiden tot meer geschikte stent graftconfiguratie voor aortadissectie en daarmee de klinische resultaten verbeteren.

Rossella Fattori, MD, is verbonden aan de afdeling Interventionele Cardiologie, San Salvatore Ziekenhuis in Pesaro, Italië. Zij heeft bekendgemaakt dat zij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel. Dr. Fattori is te bereiken op [email protected].

Lucia Marinucci, MD, is verbonden aan de afdeling Interventionele Cardiologie van het San Salvatore Ziekenhuis in Pesaro, Italië. Zij heeft bekendgemaakt dat zij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel.

Lucia Uguccioni, MD, is verbonden aan de afdeling Interventionele Cardiologie, San Salvatore Hospital in Pesaro,Italië. Zij heeft bekendgemaakt dat zij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel.

Rosario Parisi, MD, is verbonden aan de afdeling Interventionele Cardiologie, San Salvatore Hospital in Pesaro,Italië. Zij heeft bekendgemaakt dat zij geen financiële belangen heeft in verband met dit artikel.

Gioel Gabrio Secco, MD, is verbonden aan de afdeling Interventionele Cardiologie, San Salvatore Ziekenhuis in Pesaro,Italië. He has disclosed that he has no financial interests related to this article.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Outcomes and survival in surgical treatment of descending thoracic aorta with acutedissection. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissectionduringuringuring during the chronic phase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortamorfologie na endovasculaire reparatie van acute en chronische type Baortadissectie: implicaties voor het beheer. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.