Symptomatische netvliesslagader occlusie: An Under-Recognized Sign of Stroke

Authors: Ryan J. Diel, MD; Zachary Mortensen, MD; James Folk, MD; A.

Posted April 14, 2020

INITIAL PRESENTATION

Chief Complaint

Blurred vision of the right eye with constriction of visual field

History of Present Illness

Een 61-jarige vrouw presenteerde zich voor evaluatie van plotseling optredend wazig zicht aan het rechteroog, met bijbehorend compleet verlies van het rechter inferieure gezichtsveld. De patiënte verklaarde dat het plotselinge verlies van het gezichtsvermogen zich voordeed terwijl zij onder de douche stond. Ze kon zich geen voorafgaande gebeurtenissen herinneren die hadden geleid tot het acute gezichtsverlies of soortgelijke gebeurtenissen in het verleden. Ze ontkende moeilijkheden met lopen of staan; haar man verklaarde echter dat ze wankel leek tijdens het lopen. Ze ontkende hoofdpijn, nekpijn, zwakte of gevoelloosheid. Zij kwam aanvankelijk op de eerste hulp, waar zij eerst werd geëvalueerd door neurologie en met spoed werd onderzocht op een mogelijke beroerte. Een CT-angiogram van het hoofd en de hersenen toonde bevindingen die wezen op een obstructie van de rechter vertebrale slagader en zij werd overgebracht naar de Universiteit van Iowa Ziekenhuizen en Klinieken (UIHC) voor verdere evaluatie. Bij aankomst in het UIHC onderging de patiënte een MRA van het hoofd en de hals met en zonder contrast, die 70% stenose van de rechter interne halsslagader aantoonde, en minder dan 50% stenose van de linker interne halsslagader. Gezien de aanwezigheid van gerapporteerde rechter inferieure hemianopsie met significante carotisstenose, werd evaluatie door oogheelkunde aangevraagd.

Oorlogische voorgeschiedenis

• Hyperopie
• Presbyopie

Medische voorgeschiedenis

• Transient ischemic attack
• Squameus celcarcinoom van de keel
• Diabetes mellitus type 2
• Migraine hoofdpijn
• angst/depressie
• snurken maar geen diagnose obstructieve slaapapneu

operatiegeschiedenis

• linker tonsillectomie
• bestraling van de keel
• verschillende hals-/wervelkolomoperaties waaronder een C5-C6 fusie drie-laag laminectomie
• Caesarea sectie
• Appendectomie
• Cholecystectomie

Medicijnen

• Kunsttranen
• Alprazolam
• Buspirone
• Cetirizine
• Furosemide
• Metformine
• Omeprazol
• Spironolacton
• Sumatriptan
• Tramadol

Allergieën

• Sulfa-medicijnen (netelroos)
• Trazadone (netelroos)

Familiegeschiedenis

• Moeder – glaucoom
• Grootvader – blind aan één oog, onbekende oorzaak

Sociale geschiedenis

• Vroeger 2 pakjes sigaretten per dag gerookt x 35 jaar, 12 jaar geleden gestopt
• Vroeger zwaar alcoholgebruik; drinkt niet meer

Review of Systems

• Negatief tenzij anders vermeld in de voorgeschiedenis van de huidige ziekte of hierboven.

OCULAR EXAMINATION

Visual Acuity with Correction (Snellen)

• Right eye (OD): 20/20-2
• Left eye (OS): 20/20-1

Oculaire beweeglijkheid/uitlijning

• Volledige versies in beide ogen (OU)

Intraoculaire druk (door Tonopen)

• OD: 20 mmHg
• OS: 20 mmHg

Pupillen

• OD: 3 mm in het donker, 2.5 mm in het licht, 0.3 log-eenheid relatieve afferente pupilafwijking (RAPD)
• OS: 3 mm in het donker, 2 mm in het licht, geen RAPD

Confrontationele gezichtsvelden (tel vingers)

• OD: bijna totaal inferieur nasaal tekort dat de horizontale middellijn respecteert
• OS: normaal

Uitwendig

• OU: normaal

Lamponderzoek

• Lippen/lashes: Normaal OU
• Conjunctiva/sclera: Helder en rustig OU
• Cornea: Clear OU
• Anterior Chamber: Diep en rustig OU
• Iris: Normale architectuur OU
• Lens: Sporen nucleair en corticaal cataract OU

Dilated fundus examination (DFE)

• Vitreous: Normaal OU
• Disc:
• OD: Embolus zichtbaar aan de zenuw die vastzit in een tak van de superieure arcade
• OS: Normaal
• Cup-to-disc: 0.65 OU
• Macula: Normaal OU
• Vaten:
• OD: Verzwakking van aftakking retinale arterie superieur met embolus aanwezig bij aftakking
• OS: Normaal
• Periferie: Retinaal oedeem in een arcuaat patroon langs de superieure arcade

Differentiële diagnose

• Oclusie van de netvliesslagader (BRAO)
• Oclusie van de centrale netvliesslagader (CRAO)
• Arteritische anterieure ischemische optische neuropathie (AAION)
• Non-arteritische anterieure ischemische optische neuropathie (NAION)
• Acute necrose van het netvlies

Aanvullend onderzoek

Vasculaire Carotid Duplex Echografie

• Gecalcificeerde rechter en linker interne en externe halsslagaders. Rechter en linker interne halsslagaders 1-49% vernauwing, rechter en linker externe halsslagaders <50% vernauwing

Fundusfotografie

Figuur 1: Kleuren fundusfotografie van het rechter oog (linker paneel) toont een grote cup-to-disc ratio van 0,6 met geassocieerde peripapillaire atrofie en een Hollenhorst plaque die vastzit in een vertakkingspunt van de superieure arcade. Diffuse netvlieswit worden kan worden gezien uitbreiding langs de superieure arcade. De Hollenhorst plaque is beter te zien in de inzet. Kleuren fundus foto van het linker oog (rechter foto) toont een symmetrische vergrote cup-to-disc ratio van 0.6 en peripapillaire atrofie. Er is geen embolus van het linkeroog geïdentificeerd.

Humphrey gezichtsveldtests

Figuur 2: gezichtsveldtests in beide ogen toonden een slechte testbetrouwbaarheid aan. Het gezichtsveld van het rechteroog (rechterpaneel) vertoont een inferieur defect dat zich uitstrekt in een boogvormig patroon, uitgaande van de optische schijf. Het defect is nasaal het grootst en respecteert de horizontale meridiaan. Het linker oog (linker paneel) vertoont niet-specifieke veranderingen.

Optical Coherence Tomography (OCT)

Figuur 3: OCT van het rechteroog (linkerpaneel) vertoont een diffuse verdikking van het binnenste netvlies die zich uitstrekt langs de superieure arcade. De macula is verder normaal. OCT van het linkeroog (rechterpaneel) is normaal.

Diagnose

Oclusie van de netvliesslagader van het rechteroog

CLINISCH VERLOOP

Er werd geen acute oogheelkundige interventie gestart omdat het begin van de symptomen >18 uur voor de evaluatie optrad. De patiënt werd gestart met aspirine 81 mg, clopidogrel en atorvastatine ter secundaire preventie van beroerte. Hoewel clopidogrel werd aanbevolen, uitte de patiënte haar bezorgdheid over het bloedingsrisico dat gepaard gaat met een dubbele anti-plaatjestherapie en hield ze zich er slechts af en toe aan, voordat ze er uiteindelijk zelf mee stopte. Ze werd geëvalueerd door interventionele neurologie, die aanbeval dat de patiënte zou worden ingepland voor een angioplastiek met stentondersteuning.

DISCUSSIE

Inleiding

Oclusie van de netvliesslagader treedt op wanneer een slagader in het netvlies geblokkeerd is, meestal door embolie. Occlusie van de centrale retinale arterie (CRAO), een tak van de centrale retinale arterie (BRAO), of de cilioretinale arterie (CLRAO) kan optreden. Het gevoelige neurale weefsel van het netvlies is sterk afhankelijk van een goede doorbloeding; daarom kan afsluiting van een van deze slagaders ingrijpende visuele gevolgen hebben, resulterend in voorbijgaand of permanent gezichtsvelduitval.

Epidemiologie/Etiologie

CRAO en BRAO zijn zeldzame entiteiten. De incidentie van CRAO ligt tussen 1-2 personen per 100.000 per jaar, terwijl de incidentie van BRAO dichter bij 5 per 100.000 personen per jaar ligt. Netvliesslagader occlusie kan voorkomen bij patiënten van alle leeftijden, maar komt vaker voor bij oudere volwassenen. Sommige oorzaken, zoals trombofilie, worden vaker gezien bij jongere volwassenen .

Risicofactoren voor embolische BRAO’s zijn vergelijkbaar met risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypertensie, coronaire hartziekte, tabaksgebruik, voorgeschiedenis van cerebrale vasculaire accidenten, en familiegeschiedenis van vasculaire ziekte vormen alle een significant risico voor de ontwikkeling van CRAO en/of BRAO. Minder vaak voorkomende risicofactoren zijn: sikkelcelziekte, myeloproliferatieve aandoeningen, antifosfolipide antilichaam syndroom, hypercoagulabele toestanden, IV-geneesmiddel gebruik, en oraal anticonceptie gebruik.

Pathofysiologie

De centrale retinale slagader en/of de cilioretinale slagader (aanwezig in 20-25% van de ogen) voorzien het netvlies van bloed. Uit de inwendige halsslagader ontspringt de centrale retinale slagader, die bij de kop van de oogzenuw vertakt in de arcades superior en inferior, terwijl de cilioretinale slagader ontspringt uit de arteria ciliaris posterior.

BRAO resulteert in verminderde perfusie van het netvlies, wat retinale ischemie tot gevolg heeft, die leidt tot necrose van de binnenste lagen van het netvlies en het daaruit voortvloeiende verlies van gezichtsvermogen. De ernst van de netvliesbeschadiging hangt samen met de tijd die verstrijkt na de occlusie en het netvliesoppervlak dat is aangetast. Uit onderzoek bij primaten is gebleken dat onomkeerbare schade optreedt na 4 uur, maar dat dit al na 90 minuten kan gebeuren.

Carotis-slagaderplaques zijn de meest voorkomende bron van emboli. Dergelijke plaques zijn afkomstig van cholesterol (Hollenhorst-plaques). Bloedplaatjes-fibrine emboli en calcific cardiogene emboli zijn ook veel voorkomende bronnen. Meer zeldzame entiteiten zoals vetembolie, septische embolie afkomstig van zieke hartkleppen, en atherosclerotische embolie die tijdens vasculaire ingrepen zijn losgeraakt, kunnen ook BRAO veroorzaken.

BRAO kan geassocieerd worden met andere aandoeningen die de halsslagaders, oogslagaders of de retinale slagaders aantasten. Sommige van deze entiteiten omvatten: Ziekte van Crohn, ziekte van Lyme, multifocale retinitis, ziekte van Meniere, migraine, prepapillaire lussen, Susac-syndroom, toxoplasma chorioretinitis, sikkelcelziekte, Takayasu arteritis, ziekte van Whipple, en anderen. Het kan ook worden veroorzaakt door een toestand van relatieve hypoperfusie, hetzij door een verhoogde intraoculaire druk, hetzij door een verminderde perfusie tijdens een vasospastische gebeurtenis. Het is belangrijk op te merken dat, terwijl GCA CRAO en/of CLRAO (cilioretinale arterie occlusie) kan veroorzaken, GCA geen BRAO kan veroorzaken omdat GCA grotere bloedvaten aantast. Deze “vertakkingen van de retinale slagaders” zijn technisch gezien kleinere arteriolen.

Signalen/Symptomen

Patiënten presenteren zich gewoonlijk met plotseling pijnloos monoculair gezichtsverlies. De mate van gezichtsverlies is afhankelijk van het betrokken bloedvat. BRAO leidt gewoonlijk tot een veel minder ernstig gezichtsverlies dan CRAO en is gewoonlijk beperkt tot een deel van het gezichtsveld. In meer dan de helft van de BRAO-gevallen is de gezichtsscherpte niet drastisch verminderd. Vierenzeventig procent van de patiënten met een permanente BRAO en vierennegentig procent van de patiënten met een voorbijgaande BRAO hebben een gezichtsscherpte van 20/40 of beter. Daarentegen heeft 74% van de patiënten met CRAO een gezichtsvermogen dat slechter is dan CF.

Fundoscopisch onderzoek van het aangetaste oog kan acuut wattenvlekjes laten zien. Binnen enkele uren tot dagen zal er netvliesopacificatie (wit worden) optreden langs de sectie van de geblokkeerde slagader. Vaak wordt tijdens het fundoscopisch onderzoek een embolie op de plaats van de occlusie gevisualiseerd. Het is belangrijk om ook het contralaterale oog te beoordelen op aanwijzingen voor kleine vaataandoeningen, en om patiënten te vragen naar bijkomende voorgeschiedenis indien GCA op de differentiële lijst staat.

Behandeling/Behandeling

Er bestaat slechts beperkt bewijsmateriaal over de doeltreffendheid van onmiddellijke behandeling van embolische occlusie van de netvliesslagader. Enkele methoden zijn: oculaire massage, Nd:YAG laser, IOP-verlagende medicatie, hyperventilatie, en hyperbare zuurstof; geen van deze methoden heeft echter sterke aanwijzingen voor verbetering van de visuele resultaten. Trombolytische therapie is onderzocht, maar is controversieel. Het belangrijkste is dat symptomatische carotisziekte kan worden behandeld met medische therapie of endarterectomie bij patiënten met meer dan 70% occlusie van de carotis slagader. Secundaire preventie therapieën zijn belangrijk voor beroertes of TIA, zoals antiplatelet therapie, statine therapie, of trombo-embolische profylaxe.

Complicaties van zowel CRAO als BRAO omvatten neovascularisatie. In een retrospectief onderzoek van 286 ogen (83 CRAO’s en 203 BRAO’s), ontwikkelde 14,5% van de CRAO-ogen neovascularisatie. Hiervan overheerste irisneovascularisatie met neovasculair glaucoom ontwikkeld in 83% van de ogen. Daarentegen trad irisneovascularisatie op in <1% van de BRAO-ogen. Intravitreale anti-vasculaire endotheliale groeifactor (anti-VEGF) en panretinale fotocoagulatie zijn voorbehouden voor neovasculaire complicaties.

Een systeemgebaseerde benadering van management

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention is beroerte een belangrijke oorzaak van ernstige invaliditeit op lange termijn en de vijfde doodsoorzaak in de Verenigde Staten. Hoewel de meeste zorgverleners zijn opgeleid om de tekenen en symptomen van een beroerte te herkennen, zullen slechts weinigen een CRAO of BRAO herkennen, die als beroerte-equivalenten worden beschouwd, als een indicatie voor een snelle beroerte-work-up in een gecertificeerd beroertecentrum. Ondanks de richtlijnen van de National Stroke Association, de American Heart Association en de American Academy of Ophthalmology om dergelijke patiënten door te verwijzen, meldt slechts 18-35% van de oogartsen dat zij patiënten doorverwijzen die zich acuut presenteren voor een embolische netvliesslagaderocclusie.

De primaire rol van de oogarts is om eerst een CRAO of symptomatische BRAO te identificeren en te herkennen, en vervolgens door te verwijzen naar een stroke-centrum voor aanvullende work-up. Bij patiënten ouder dan 50 jaar moet ook GCA worden overwogen. Als er een hoge klinische verdenking is op een vermoedelijk arteritisch proces zoals GCA, moet onmiddellijke behandeling met hoge dosis systemische corticosteroïden worden gestart. Niet-acute of asymptomatische BRAO verdienen nog steeds systemische work-up, maar er is beperkt bewijs voor dringende doorverwijzing naar een beroertecentrum.

Het is belangrijk om te erkennen dat symptomatische patiënten zich niet altijd bij een oogartsenpraktijk zullen melden; daarom moeten alle eerstelijnszorgverleners (met name spoedeisende hulp-artsen en stagiaires) zich bewust zijn van de voorkeurspatronen die door de American Academy of Ophthalmology zijn uiteengezet voor de behandeling van acute symptomatische retinale en oftalmische slagaderafsluitingen. Spoedeisendehulp artsen en stagiaires moeten ook bekend zijn met deze richtlijnen voor het geval er geen beroertecentrum beschikbaar is voor snelle doorverwijzing. Een snelle gids om het dichtstbijzijnde beroertecentrum te vinden is: https://www.npr.org/2009/12/11/121051484/find-a-certified-u-s-stroke-center-near-you.

Een typische stroke work-up kan bestaan uit: MRA van hoofd en hals, evaluatie van de halsslagaders met Doppler-echografie of CTA, EKG, echocardiogram, en bloeddruk- en hartmonitoring. Bij patiënten van 50 jaar of jonger kan het onderzoek ook gespecialiseerde stollingsonderzoeken omvatten (bv. proteïne C&S, factor V Leiden, anticardiolipine en lupus anticoagulans). Vasculitiden, myeloproliferatieve, of sikkelcelziekte moeten ook worden overwogen.

Naast de bovenstaande evaluatie, heeft de oogarts ook een ondersteunende rol te spelen in de primaire preventie. Oogartsen moeten nauw samenwerken met de huisarts van de patiënt om ervoor te zorgen dat alle modificeerbare risicofactoren zoals: hypertensie, atherosclerotische aandoeningen, coronaire hartziekte, diabetes en roken goed worden aangepakt.

Prognose

Vijftien tot vijfentwintig procent van de patiënten met acute retinale ischemie hebben ook aanwijzingen voor een beroerte en/of hebben een aanzienlijk risico op een beroerte, zelfs als ze zich presenteren zonder andere focale neurologische tekorten. Tachtig procent van de patiënten met CRAO heeft een gezichtsscherpte van 20/400 of slechter, terwijl meer dan 90% van de patiënten met BRAO een gezichtsscherpte van beter dan 20/40 heeft. Verbetering treedt meestal binnen enkele weken op.

EPIDEMIOLOGIE/ETIOLOGIE CRAO tussen 1-2 gevallen/100.000 per jaar BRAO 5 gevallen/100.000 per jaar Meer voorkomend bij oudere volwassenen met significante vasculaire risicofactoren Vasculiditeiten (d.w.z.., GCA), trombofilieën (bijv, sikkelcel) moeten worden overwogen	SIGNS Katoen-wollen vlekken Retinale troebeling/wit worden langs doorsnede van geblokkeerde slagader Embolie/Hollenhorst plaque soms gevisualiseerd op plaats van occlusie OCT toont diffuus inwendig retinaal oedeem en verdikking langs aangetast vat acuut gevolgd door verdunning.
SYMPTOMEN Accuut pijnloos monoculair gezichtsverlies Visueel verlies hangt af van het betrokken bloedvat: centrale retinale slagader versus een vertakking van de retinale arterie Maculaire functie kan behouden blijven indien cilioretinale arterie aanwezig	TREATMENT/MANAGEMENT Onmiddellijke doorverwijzing naar dichtstbijzijnde beroertecentrum Imaging: MRA hoofd/hals, evaluatie van de halsslagaders (met CTA of Doppler echografie), EKG, echocardiogram Bij verdenking op GCA in CRAO, start hoge dosis steroïden Limited evidence regarding immediate treatments Referral for treatment of underlying symptomatic carotid disease if identified