HISTORIE: Een 50-jarige vrouw met hypertensie en diabetes mellitus wordt per ambulance naar de eerste hulp gebracht vanwege plotseling optredende hartkloppingen en bijna-syncope. Ze ontkent pijn op de borst, kortademigheid of een hartaandoening. Haar symptomen zijn nog steeds aanwezig op het moment van uw evaluatie. Zij ontkent zich ooit eerder zo gevoeld te hebben
EXAM: Bij het onderzoek is ze in gematigde toestand en zegt ze dat ze het gevoel heeft dat ze flauw gaat vallen. Haar pols is snel en zwak met 210 slagen/min en haar bloeddruk is 75/35 mmHg. Haar longen zijn schoon en er is geen perifeer oedeem. De rest van haar onderzoek, inclusief een orale temperatuur en pulse ox meting zijn onopvallend.
TESTS: Een tracing met drie afleidingen van haar ECG is te zien in figuur 1 hierboven (klik om te vergroten). Resultaten van labonderzoek en röntgenfoto’s van de borst zijn in behandeling. Is dit SVT, V-tach, WPW of iets anders?
2. Hoe moet u deze patiënt behandelen?
Antwoorden
1. Dit is SVT met aberrantie.
2. De patiënt is behandeld met gesynchroniseerde cardioversie.
Omdat de patiënt klinisch onstabiel was met een pols die veel sneller was dan 150 slagen/min (hij was ~210) en een licht breed QRS complex van ~166ms, werd besloten tot gesynchroniseerde cardioversie. Een gewijzigde Valsalva-manoeuvre werd eerst geprobeerd zonder effect. De defibrillator werd voorbereid en er werd een kalmerend middel voorgeschreven, maar net voor het kalmerend middel kwam de patiënt spontaan in normaal sinusritme en normaliseerde de bloeddruk. Het EKG werd naar een cardioloog gefaxt, die vond dat het duidelijk om SVT ging en de patiënt vrijgaf voor ontslag naar huis met poliklinische follow-up.
Discussie
Supraventriculaire tachycardie (SVT) presenteert zich gewoonlijk met het plotselinge begin (paroxysmaal) van een snelle hartslag tussen 125-210 slagen/min (snelheden kunnen oplopen tot 250). Het EKG toont meestal regelmatige, smalle QRS-complexen. Symptomen kunnen zijn: hartkloppingen, gegeneraliseerde zwakte, SOB, en bijna-syncope of syncope. De meeste gevallen van SVT zijn idiopathisch, maar sommige zijn secundair aan hartaandoeningen of medicijntoxiciteit (zie pagina shot in Figuur 2 hierboven.)
Behandeling van SVT moet bestaan uit het aanleggen van een infuus en het sturen van labuitslagen voor magnesium en elektrolytenniveaus terwijl de patiënt aan een monitor wordt gelegd en een statisch EKG wordt gemaakt. De aanbevelingen voor de behandeling van SVT zijn onlangs veranderd. De eerste behandeling moet beginnen met de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre, die meer dan twee keer zo effectief is als de traditionele Valsalva (zie de opname in figuur 2 hierboven). Als dat niet werkt, wordt momenteel de voorkeur gegeven aan diltiazem boven adenosine, en wel om meerdere redenen: het is effectiever, veiliger, goedkoper, gemakkelijker toe te dienen en wordt beter verdragen door de patiënt (zie de opname op de pagina in figuur 2 hierboven). Als medicijnen niet werken of als de patiënt onstabiel wordt geacht, moet een cardioversie worden uitgevoerd. Preventie van herhaling vindt meestal plaats met bèta- of calciumkanaalblokkade of ablatie, uitgevoerd door een elektrofysioloog.
Voor aanvullende informatie over diagnose en behandeling van tachycardie wordt verwezen naar The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.