Safe surgical technique: intramedullary nail fixation of tibial shaft fractures

Tibial nail starting point

Het bepalen van een nauwkeurig startpunt blijft een cruciale rol spelen in elke intramedullaire nagelprocedure. Onderzoeksstudies hebben belangrijke informatie opgeleverd over de anatomische locatie van het ideale startpunt voor intramedullaire nagelbehandeling van tibia fracturen . Deze onderzoeken toonden aan dat het ideale startpunt ligt aan de anterieure rand van het tibiale plateau en net mediaal van de laterale tibiale wervelkolom. Bovendien rapporteerden Tornetta et al. over een veilige zone met een breedte van 22,9 mm ± 8,9 mm die een veilige plaatsing van de nagel mogelijk maakt zonder risico van beschadiging van de aangrenzende articulaire structuren. Traditioneel wordt het uitgangspunt voor intramedullaire nagelinbrenging bij tibiale schachtfracturen gevormd door een infrapatellaire benadering, hetzij door de patellapees te splitsen (transtendineuze benadering), hetzij door net naast de patellapees te disseceren (paratendineuze benadering). Bij deze traditionele techniek rust de knie over de radiolucente driehoek in een gebogen of hypergebogen positie. De radiolucente driehoek dient als hulpmiddel om het been in een gebogen positie te plaatsen terwijl het beginpunt wordt vastgesteld. De radiolucente driehoek kan ook helpen bij het uitoefenen van tractie tijdens de reductiemanoeuvre en het inbrengen van de nagel.

Nagelen in de semi-geëxtendeerde positie heeft onlangs veel aandacht gekregen in de orthopedische literatuur. Nagelen in de semi-geëxtendeerde positie met behulp van een mediale parapatellaire benadering is voorgesteld door Tornetta en Collins als een methode om apex anterior vervormingen te voorkomen. Recente rapporten hebben dit concept overgenomen en suggereren het plaatsen van tibiale nagels in semiextended positie met gebruik van een suprapatellair portaal en het inbrengen van de nagel door het patellofemorale gewricht. De laatste jaren zijn voor deze techniek chirurgische instrumenten ontwikkeld om de procedure op een veilige manier en met minimale schade aan de aangrenzende intra-articulaire structuren uit te voeren. De procedure wordt uitgevoerd met de knie ongeveer 15-20 graden gebogen. Er wordt een longitudinale incisie van ongeveer 3 cm gemaakt, ongeveer één tot twee vingerbreedten boven de patella. De quadriceptspees wordt in de lengterichting gespleten en het patellofemorale gewricht wordt door verdere stompe dissectie betreden. Vervolgens wordt een canulesysteem met een stompe trochar door het patellofemorale gewricht ingebracht om het beginpunt te bepalen op de kruising van de voorste cortex van de proximale tibia en het articulaire oppervlak (fig. 4a-b). Het startpunt wordt vastgesteld onder fluoroscopische begeleiding met behulp van een 3,2 mm geleidepen die strikt de hierboven beschreven fluoroscopische herkenningspunten volgt. Een multi-holed geleidepenhuls is beschikbaar en kan fijne aanpassingen van het beginpunt mogelijk maken. De resterende chirurgische procedure, inclusief het ruimen van het kanaal en het inbrengen van de tibiale nagel, wordt uitgevoerd via het canulesysteem, dat een veilige bescherming van de omliggende weke delen en articulaire structuren mogelijk maakt.

Suprapatellaire vernageling in half gestrekte positie biedt verschillende potentiële voordelen. De half gestrekte positie van het been kan de fractuurreductie vergemakkelijken, met name bij proximale derde tibialis fracturen met de typische apex anterior vervorming. Bij deze letsels kan hyperflexie van de knie over de radiolucente driehoek de bestaande vervorming van de apex anterior verergeren. Daarentegen kan de half gestrekte positie de strekkracht van de quadriceps elimineren en de vermindering van de vervorming van de apex anterior aanzienlijk vergemakkelijken. Bovendien kan het op de operatietafel rustende been het manoeuvreren van het been tijdens de chirurgische ingreep vergemakkelijken en de toegang tot de fluoroscopische beeldversterker vergemakkelijken. Suprapatellaire nagelbehandeling in half gestrekte positie kan ook een haalbaar alternatief zijn voor de traditionele infrapatellaire benadering wanneer letsels van weke delen rond het infrapatellaire gebied de plaatsing van chirurgische incisies onwenselijk maken (fig. 5).

Nog recent gepubliceerde studies hebben suprapatellaire tibiale nageltechniek in halfverlengde positie als een veilige en effectieve operatietechniek voorgesteld. Er blijft echter bezorgdheid bestaan over iatrogene schade aan de structuren van het patellofemorale gewricht. Met behulp van een kadavermodel hebben Gelbke et al. de contactdrukken in het patellofemorale gewricht gemeten tijdens suprapatellaire nageltechniek in de half-gestrekte positie versus infrapatellaire nageltechniek. Deze auteurs rapporteerden hogere piekdrukken bij de suprapatellaire nageltechniek. De auteurs meldden echter ook dat de waargenomen piekdrukken ruim onder de drempel lagen die volgens de rapporten schadelijk is voor het gewrichtskraakbeen en zij concludeerden dat suprapatellaire nageltechniek in halfverlengde positie een veilige chirurgische techniek is. In een prospectieve klinische studie met 56 patiënten die suprapatellaire tibiale vernageling ondergingen in halfverlengde positie, identificeerden Sanders et al. geen significante sequelae die het patellofemorale kraakbeen aantastten volgens Magnetic Resonance Imaging en artroscopische opvolgingsevaluaties. Interessant is dat geen enkele patiënt in deze reeks klaagde over pijn in de voorste knie na 12 maanden follow-up. In een retrospectieve cohortstudie registreerden Jones et al. de resultaten van 38 patiënten die suprapatellaire nagelbehandeling ondergingen in de semi-geëxtendeerde positie versus 36 patiënten die infrapatellaire nagelbehandeling ondergingen. Deze auteurs meldden geen verschillen in pijn in de anterieure knie en geen functionele verschillen tussen de twee patiëntengroepen bij een follow-up van minstens 12 maanden. Bovendien rapporteerden deze onderzoekers significant betere fractuurreducties en meer precieze uitgangspunten in de suprapatellaire nagelgroep. Deze veelbelovende gegevens suggereren dat suprapatellaire tibiale nageltechniek in de semi-geëxtendeerde positie een veilige chirurgische techniek is en dat met deze benadering goede klinische en radiografische resultaten kunnen worden bereikt. Toekomstig klinisch onderzoek is echter nodig om de voor- en nadelen van suprapatellaire nageltechniek verder te bestuderen en de langetermijnresultaten van deze techniek te evalueren.

Reductietechnieken

Plaatsing van de tibiale nagel alleen resulteert niet in adequate fractuurreductie en de juiste fractuuruitlijning moet worden gehandhaafd tijdens het ruimen en plaatsen van de nagel. Hoewel de toepassing van longitudinale tractie typisch resulteert in een verbeterde uitlijning van de fractuur door ligamentotaxis, kan de eenvoudige toepassing van manuele tractie op zichzelf niet altijd een anatomische fractuuruitlijning tot stand brengen. Er zijn verschillende gesloten, minimaal invasieve en open reductiemanoeuvres beschreven die in het arsenaal van de chirurg moeten zitten.

Technische truc

Gesloten reductiemanoeuvres kunnen worden vergemakkelijkt door algemeen verkrijgbare reductie-instrumenten, zoals de F-tool. De F-tool is een F-vormig radiolucent reductiehulpmiddel waarmee varus/valgus-angulatie kan worden gecorrigeerd en mediale/laterale translatie kan worden gecorrigeerd (fig. 6 a – d ). Vanwege de aanzienlijke druk op de weefsels moet langdurige toepassing van dit reductiemiddel echter worden vermeden. Bepaalde fracturen zijn ook geschikt voor plaatsing van percutaan geplaatste reductieklemmen. Met name spiraalvormige en schuine fracturen lenen zich voor plaatsing van percutane klemmen. Deze klemmen kunnen op een zachte weefselvriendelijke manier worden aangebracht via kleine steekincisies (fig. 7 a – c ). Het type klem en de plaats van de chirurgische incisies moeten strategisch worden gekozen om langdurige aantasting van de weke delen door het plaatsen van de klem tot een minimum te beperken (fig. 8 a – b ).

a-d Het F-gereedschap (a) waarmee een mediaal vertaalde tibiafractuur kan worden gereduceerd (b-d)

a-c Een percutaan geplaatste periarticulaire klem (a) die reductie van een distale derde spiraalvormige tibiafractuur mogelijk maakt (b-c)

a-b Bij dezelfde patiënt resulteerde een percutaan geplaatste puntreducerende klem (a) in een aanzienlijke aantasting van het zachte weefsel (b), waardoor een andere klem moest worden gebruikt

De universele distractor kan worden gebruikt als een aanvullend reductiehulpmiddel. De universele distractor kan helpen om de lengte en uitlijning te behouden. Er moet zorgvuldig aandacht worden besteed aan de plaatsing van de Schanz-pennen. Deze worden vanaf de mediale zijde in het proximale en distale fragment geplaatst, weg van de geplande positie van de tibiale nagel. Bovendien kan de proximale Schanz pin worden geplaatst in een positie die de positie van een proximale blokkeringsschroef nabootst. Dit kan bijzonder nuttig zijn bij het streven naar fractuurreductie in proximale tibiafracturen met de typische apex anterior vervorming. Net als de universele distractor kan externe fixatie met twee pinnen worden gebruikt om lengte en uitlijning te verkrijgen en te behouden tijdens intramedullaire vernageling van tibiale schachtfracturen. Bij het gebruik van deze techniek moet de plaatsing van de pennen volgens dezelfde principes gebeuren als bij het gebruik van de universele distractor.

In sommige gevallen zijn gesloten en minimaal invasieve reductietechnieken onvoldoende om een anatomische uitlijning van de fractuur te verkrijgen. In deze gevallen moeten open reductietechnieken worden overwogen, waarbij de omliggende weke delen met respect worden behandeld. Open reductietechnieken maken chirurgische reductie onder directe visualisatie mogelijk. Mogelijke nadelen van open reductietechnieken zijn de extra chirurgische dissectie die het risico van infectie van de operatieplaats kan verhogen. Bovendien kan het extra strippen van de bloedtoevoer naar de fractuurplaats mogelijk het risico van een latere nonunion van de fractuur verhogen. Retrospectieve cohortstudies hebben echter geen verhoogd risico op infectie van de operatieplaats of fractuur nonunion aangetoond bij het gebruik van open reductietechnieken.

Technische truc

Open reductie manoeuvres maken niet alleen het plaatsen van de juiste chirurgische reductieklemmen mogelijk, maar bieden ook de mogelijkheid om een kleine of mini-fragmentplaat op de plaats van de fractuur aan te brengen om fractuurreductie te bereiken en te behouden tijdens de intramedullaire nagelprocedure. De platen worden met unicorticale schroeven aan de proximale en distale fractuurfragmenten bevestigd. De plaat wordt vervolgens tijdens het ruimen en plaatsen van de intramedullaire tibiale nagel gehandhaafd. Na het plaatsen van de spijker kan de plaat worden verwijderd of in situ worden gelaten om de stabiliteit van de fixatieconstructie te vergroten (fig. 9 a – e ). Als de chirurg ervoor kiest om de plaat in situ te laten, moeten de unicorticale schroeven worden vervangen door bicorticale schroeven. Unicorticale plating of “reduction plating” is voorgesteld als een veilige en effectieve techniek en moet worden overwogen voor geselecteerde gevallen van tibiale schacht die een open benadering vereisen om een aanvaardbare fractuurreductie te bereiken.

a-e Open tibiafractuur met aanzienlijke comminutie en botverlies (a). Een unicorticale plaat werd door de traumatische wond aangebracht om de fractuur te reduceren (b). De plaat werd gehandhaafd tijdens het ruimingsproces en het plaatsen van de nagels (c). Na succesvolle stabilisatie van de nagel werd de plaat verwijderd (d-e)

Blocking screws (of “poller” schroeven) zijn populair gemaakt door Krettek et al. Het doel van blokkeerschroeven is om het kanaal in het metafyseale gebied te vernauwen en een deficiënte cortex te vervangen. Daarom zijn blokkeringsschroeven nuttige hulpmiddelen bij fracturen met metafyseale betrokkenheid. De blokkeringsschroeven worden geplaatst voorafgaand aan het ruimen en het plaatsen van de nagels. Blokkeerschroeven worden meestal geplaatst in het korte, articulaire fragment en aan de concave kant van de misvorming. De typische vervorming van een proximale derde tibia fractuur wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door een valgus- en apex anterior vervorming. Om de valgusmisvorming te ondervangen, kan een blokkeerschroef in anterior-posterior richting worden geplaatst in het laterale gedeelte van het proximale fractuurfragment (d.w.z. aan de concave kant van de misvorming). Deze blokkeerschroef wordt gebruikt om de nagel mediaal te geleiden en zo een valgushoeking te voorkomen. Op dezelfde manier kan de apex anterior vervorming worden overwonnen door een blokkeerschroef die in mediale tot laterale richting wordt geplaatst in het posterieure deel van het proximale fragment (d.w.z. aan de concave kant van de vervorming) (Fig. 10a-b). Krettek et al. rapporteerden over 21 tibiafracturen die werden behandeld met intramedullaire tibiale vernageling plus blokkeringsschroeven. Deze auteurs meldden gunstige klinische en radiologische resultaten en geen complicaties gerelateerd aan de plaatsing van blokkeringsschroeven. Ricci et al. rapporteerden over 12 patiënten die tibiale vernageling ondergingen in combinatie met blokkeringsschroeven. Alle patiënten op één na gingen over tot fractuurunie. De auteurs meldden slechts één patiënt met een hoekafwijking van meer dan 5 graden. Deze patiënt bleek een postoperatieve valgus angulatie van 10 graden te hebben. Bij deze patiënt was echter geen blokkeerschroef geplaatst om de valgusangulatie te controleren.

Ruimen van het intramedullaire kanaal

Als de fractuurreductie succesvol is voltooid, wordt de intramedullaire holte voorbereid voor het plaatsen van de tibiale nagel. Een geleidingsdraad met kogeltip wordt gewoonlijk in het tibiale kanaal en over de plaats van de breuk ingebracht. De ruimers en de tibiale nagel worden over de geleidingsdraad met kogeltip geschoven. Daarom is het zeer belangrijk om op fluoroscopische beelden te bevestigen dat de geleidingsdraad met het kogelkopje op de juiste plaats is aangebracht. In het bijzonder is het van cruciaal belang om te bevestigen dat ter hoogte van het enkelgewricht de geleidingsdraad met kogels zowel anteroposterieur als lateraal goed gecentreerd is (Fig. 11a-b). Na de juiste plaatsing van de geleidingsdraad met kogeltip, wordt het ruimen gestart om de intramedullaire holte voor te bereiden op de plaatsing van de nagel.

Het blijkt dat in veel academische traumacentra geruimde tibiale spijkers de voorkeur krijgen boven niet-geruimde tibiale spijkers. Er zijn echter controversiële discussies geweest over de vraag of een tibiale nagel met een nieuwe nagel moet worden ingeschuimd of niet. Er is gesuggereerd dat bij het plaatsen van een nagel met een gat grotere nagels kunnen worden geplaatst, waardoor de biomechanische stabiliteit toeneemt en de fractuur mogelijk beter geneest. Daarentegen is gerapporteerd dat intramedullair ruimen resulteert in een aanzienlijke aantasting van de endosteale bloedtoevoer, wat mogelijk de biologische genezingsrespons op de plaats van de fractuur kan beperken. Bovendien blijft de bezorgdheid bestaan dat het ruimen het risico van vet embolisatie en longfalen kan verhogen.

Er zijn verschillende prospectieve gerandomiseerde klinische studies die geruimde versus niet-geruimde tibiale vernageling hebben vergeleken. In 2008 werd de Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT) gepubliceerd. Met een totaal van 1319 ingeschreven proefpersonen vertegenwoordigt deze studie een van de grootste prospectieve gerandomiseerde klinische onderzoeken in de orthopedische literatuur in het algemeen. Deze auteurs meldden dat bij alle fracturen het risico op een primaire gebeurtenis (heroperatie en/of autodynamisering) niet significant verschilde tussen geruimde en niet-geruimde tibiale vernageling. Een subgroepanalyse toonde geen verschillen tussen de twee behandelingsgroepen bij open tibiafracturen. Bij gesloten tibiafracturen was het risico van een primaire gebeurtenis significant hoger voor niet-geruimde tibiale nagel. Dit verschil werd echter grotendeels veroorzaakt door de minst belangrijke uitkomsten, dynamisatie en autodynamisatie. Bovendien meldden de auteurs dat de behandelende chirurgen relatief meer ervaring hadden met ingeschuimde tibiale nagel. Wat de bijwerkingen betreft, noteerden de auteurs een significant hoger sterftecijfer bij een ingeschuimde tibiale nagel. De onderzoekers merkten op dat geblindeerde beoordelaars alle sterfgevallen als niet-gerelateerd aan de intramedullaire nagelprocedure classificeerden. Latere meta-analyses en een Cochrane review werden gepubliceerd met de bedoeling gepoolde resultaten te verkrijgen van de bovengenoemde gerandomiseerde klinische onderzoeken. De resultaten van deze meta-analyses werden overwegend gedomineerd door de resultaten van de SPRINT studie vanwege de grote steekproefomvang. Daarom waren de resultaten van de bovengenoemde meta-analyses over het algemeen in overeenstemming met de resultaten van de SPRINT studie en bevestigden meestal de bevindingen ervan.

Wij suggereren dat de meeste chirurgen in Noord-Amerika de voorkeur geven aan geruimde intramedullaire tibiale spijkeren boven niet-geruimde spijkeren. Echter, zowel geruimde als niet-geruimde intramedullaire spijkers kunnen worden voorgesteld als aanvaardbare standaard technieken en goede resultaten kunnen worden bereikt met beide methoden.

Plaatsing van interlocking schroeven

Het doel van interlocking schroeven in tibiale schachtfracturen is om verkorting en malrotatie te voorkomen. De introductie van interlocking schroeven heeft de indicatie voor intramedullaire tibiale vernageling uitgebreid naar meer proximale en distale derde tibiale schachtfracturen met metafyseale betrokkenheid. Bij fracturen waarbij het metafyseale gebied betrokken is, worden interlocking schroeven belangrijker voor het behoud van axiale uitlijning vanwege de afwezigheid van een sterke nagel/cortex interface. Tot op heden zijn er geen gevestigde klinische richtlijnen die sterke aanbevelingen geven hoeveel proximale en distale interlocking schroeven er nodig zijn voor de verschillende fractuurtypes. De meeste literatuur op dit gebied is beperkt tot biomechanisch onderzoek en gepubliceerde klinische uitkomstgegevens zijn beperkt.

In een menselijk kadavermodel waarin proximale tibia fracturen werden gesimuleerd die werden behandeld met intramedullaire nagel, meldden Laflamme et al. dat de constructiestabiliteit van twee transversale proximale interlocking schroeven aanzienlijk kan worden verhoogd door de toevoeging van twee schuine proximale interlocking schroeven. In een ander menselijk kadavermodel waarin intramedullaire vernageling van extraarticulaire proximale tibia fracturen werd gesimuleerd, vergeleken Hansen et al. de biomechanische stabiliteit van twee versus drie proximale in elkaar grijpende schroeven. Deze auteurs rapporteerden een significant grotere stabiliteit met drie proximale in elkaar grijpende schroeven. Met behulp van een distaal tibiafractuurmodel vergeleken Chan et al. twee versus drie distale interlocking schroeven. Deze onderzoekers suggereerden dat beide fixatieconstructies voldoende stabiliteit boden om postoperatief gewicht te kunnen dragen. De fixatieconstructie met drie schroeven bood echter een aanzienlijk grotere stabiliteit dan de fixatieconstructie met twee schroeven. Bovendien suggereerden recente studies dat hoekstabiele interlocking schroeven een grotere stabiliteit kunnen bieden dan conventionele interlocking schroeven, waardoor mogelijk dezelfde constructiestabiliteit kan worden bereikt met een lager aantal interlocking schroeven.

Clinische gegevens die een hoger niveau van bewijs leveren met betrekking tot het vereiste aantal en de cofiguratie van interlocking schroeven in tibiale vernageling blijven beperkt. In een retrospectief klinisch onderzoek waarin de uitkomsten werden geëvalueerd van distale tibia fracturen die intramedullaire vernageling ondergingen, constateerden Egol et al. dat plaatsing van twee transversale distale interlocking schroeven (met of zonder extra interlocking schroeven) geassocieerd was met minder postoperatief reductieverlies in vergelijking met andere distale interlocking schroefconstructies. In dit onderzoek werd echter gekozen voor meerdere verschillende schroefconstructies en de chirurgische fixatie van de bijbehorende fibulafractuur werd overgelaten aan het oordeel van de behandelend chirurg. In een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek bij patiënten met tibiale schachtfracturen die intramedullaire vernageling ondergingen, vergeleken Kneifel et al. één versus twee distale interlocking schroeven. Deze auteurs rapporteerden een significant hoger percentage falende schroeven bij één distale interlocking schroef. Met de beschikbare cijfers werden geen verschillen met betrekking tot nonunion gevonden tussen de twee groepen.

De plaatsing van proximale interlocking schroeven wordt meestal uitgevoerd met behulp van een richtmal die aan de nagel is bevestigd. De distale interlocking schroeven worden meestal uit de vrije hand geplaatst onder fluoroscopische begeleiding. Recentelijk is het inbrengen van distale tibiale interlocking schroeven met behulp van elektromagnetische computerondersteunde geleidingssystemen voorgesteld (fig. 12a-d). Deze techniek maakt stralingsvrije inbrenging van distale interlocking schroeven mogelijk en is een haalbare en nauwkeurige methode gebleken. Het praktische gebruik en de kostenefficiëntie van deze techniek moeten echter nog worden afgewacht en zullen verder moeten worden onderzocht.

Plaatsing van proximale en distale in elkaar grijpende schroeven is een veilige chirurgische stap. Er moet echter voldoende rekening worden gehouden met de omliggende anatomische structuren en het inbrengen van de interlocking screws moet op een nauwkeurige en weke delen vriendelijke manier worden uitgevoerd.

Pitfall

Anatomische studies hebben aangetoond dat er met name bij het plaatsen van proximale mediale-naar-laterale schuine interlocking screws een risico blijft bestaan op een nervus peroneus commonis palsy. Om dit risico te minimaliseren, moeten chirurgen overwegen om de schroef onder fluoroscopische begeleiding te boren met de fluoroscopische beeldversterker loodrecht op het vlak van de boor, in tegenstelling tot de standaard anteroposterior en laterale aanzichten. Chirurgen moeten zich bewust zijn van het relatief dunne corticale bot in de proximale tibia en moeten zich bewust zijn van het feit dat penetratie van de verre tibiale cortex door de boor moeilijk waarneembaar kan zijn door tactiele feedback. Bovendien kan de nabijheid van het fibulakopje de tactiele indruk vertroebelen en de chirurg de indruk geven dat hij “in het bot” zit, terwijl in feite het fibulakopje is doorboord. De lengte van de schroef moet niet alleen worden bepaald door de schaal van de boor, maar ook door geschikte dieptemetingen. Elke boring of schroeflengte van meer dan 60 mm moet de verdenking op posterolaterale prominentie doen rijzen, waardoor de n. peroneus communis het risico loopt te worden verwond.

Pitfall

Met betrekking tot de plaatsing van distale anterior-to-posterior interlocking screws benadrukten Bono et al. de nabijheid van de anterior neurovasculaire bundel, de anterior tibiale pees, en de extensor hallucis longus. Deze auteurs adviseerden plaatsing van een chirurgische incisie en zorgvuldige dissectie van de weke delen om de omliggende neurovasculaire structuren te beschermen tijdens het plaatsen van de interlocking screw.

Wij stellen daarom voor om het plaatsen van interlocking schroeven als een belangrijk onderdeel van de intramedullaire nagelprocedure te beschouwen. Hoewel percutane schroefplaatsing doorgaans veilig is, moeten chirurgen zich bewust zijn van de omliggende weke delen die risico lopen. Voor de meeste tibiale schachtfracturen bieden twee proximale en twee distale in elkaar grijpende schroeven voldoende stabiliteit. Proximale en distale tibiafracturen kunnen baat hebben bij de plaatsing van extra interlocking schroeven in verschillende vlakken om de stabiliteit van de constructie te vergroten (fig. 13a-d).

Fixatie van geassocieerde fibulafracturen

De hedendaagse nagelontwerpen met distale interlocking schroefopties hebben de indicatie voor intramedullaire tibiale vernageling uitgebreid met proximale en distale fracturen in het metafyseale gebied. Met betrekking tot distale metafyseale fracturen blijft de vraag of een geassocieerde distale fibulafractuur moet worden behandeld met of zonder chirurgische fixatie. Momenteel bestaat er in de literatuur geen consensus over deze kwestie.

In 2006 rapporteerden Egol et al. over 72 distale tibia fracturen die intramedullaire tibiale nagelfixatie ondergingen en geassocieerd waren met een fibulafractuur. In 25 gevallen werd chirurgische fixatie van de fibula uitgevoerd. In 47 gevallen werd de geassocieerde fibulafractuur behandeld zonder chirurgische fixatie. De beslissing om de fibula te stabiliseren werd genomen door de behandelende chirurg. In deze studie werden verschillende distale interlocking schroefconstructies gebruikt (2 schroeven van mediaal naar lateraal versus 2 schroeven loodrecht op elkaar geplaatst versus totaal 3 distale interlocking schroeven versus slechts één distale interlocking schroef). De auteurs meldden dat het verlies van reductie significant lager was bij patiënten die fibula stabilisatie kregen in combinatie met intramedullaire tibiale nagel fixatie. Bij patiënten die intramedullaire nagelbevestiging ondergingen zonder fibulastabilisatie, vertoonde in totaal 13 % postoperatief reductieverlies, tegenover 4 % wanneer tibiale nagelbevestiging werd uitgevoerd zonder fibulastabilisatie. De auteurs meldden verder dat twee mediale naar laterale distale interlocking schroeven postoperatief reductieverlies leken te voorkomen, maar deze bevinding was niet statistisch significant. Er moet op worden gewezen dat de auteurs in de fibulastabilisatiegroep een significant hoger percentage patiënten met de potentieel gunstiger distale interlocking schroefconstructie (2 mediale naar laterale schroeven met of zonder anteroposterieure schroef) vaststelden dan in de geen-fibulastabilisatiegroep (86 % versus 45 % van de fracturen). Bovendien werd vastgesteld dat de meer distale fracturen meer kans hadden op fibula stabilisatie. De resultaten van dit onderzoek leken dus niet gecontroleerd voor fractuurlocatie, configuratie van distale interlocking schroeven, en aantal distale interlocking schroeven.

In een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek vergeleken Prasad et al. intramedullaire tibiale nagelfixatie met fibulafixatie versus intramedullaire tibiale nagelfixatie zonder fibulafixatie in 60 distale derde tibia-fibulafracturen. De auteurs meldden een verbeterde rotatie en varus/valgus uitlijning bij patiënten die fibula fixatie ondergingen in combinatie met tibiale nagel fixatie. De auteurs meldden echter ook een wondcomplicatie van 10% in de fibula fixatie groep.

We concluderen dat bij distale derde tibiale schachtfracturen die intramedullaire nagelfixatie ondergaan, adjunct fibula fixatie het mogelijk kan maken om fractuurreductie van de tibia te bereiken en te behouden. Er blijft echter bezorgdheid bestaan over wondcomplicaties als gevolg van de extra incisie in het gebied van getraumatiseerd weefsel. Wij stellen daarom voor om voorzichtig te zijn met het gebruik van adjunct-fibula fixatie. Hedendaagse tibiale spijkerontwerpen bieden gewoonlijk verschillende opties voor de plaatsing van stabiele distale interlocking schroefconstructies die het risico op postoperatief verlies van reductie tot een minimum beperken. Bijkomende plaatfixatie van de fibula moet worden voorbehouden voor geassocieerde instabiele letsels van het enkelgewricht of wanneer men van mening is dat anatomische tibiale uitlijning niet kan worden bereikt zonder directe reductie van de geassocieerde fibulafractuur.