DOSAGE AND ADMINISTRATION
Voor toediening de rubrieken CONTRA-INDICATIONS, PRECAUTIONS en ADVERSE REACTIONS lezen. Aangezien de mogelijkheid van een ernstige onmiddellijke reactie (anafylaxie) bestaat telkens wanneer een paardenserum bevattend product wordt toegediend, moeten geschikte therapeutische middelen, waaronder een tourniquet, luchtweg, zuurstof, epinefrine, een injecteerbaar pressor amine, en corticosteroïden, beschikbaar en klaar voor onmiddellijk gebruik zijn. Constante aanwezigheid en observatie van de patiënt op ongewenste reacties zijn verplicht wanneer tegengif (Crotalidae) polyvalent (van paardachtige oorsprong) wordt toegediend. Indien een systemische reactie optreedt, moet de toediening onmiddellijk worden gestaakt en moet een passende behandeling worden ingesteld.
De intraveneuze toedieningsweg heeft de voorkeur en moet waarschijnlijk altijd worden gebruikt bij matige of ernstige envenomatie. Intraveneuze toediening is verplicht als er door gif geïnduceerde shock aanwezig is. Om zo doeltreffend mogelijk te zijn, moet het antigif binnen 4 uur na de beet worden toegediend; het is minder doeltreffend wanneer het na 8 uur wordt toegediend en kan van twijfelachtige waarde zijn na 12 uur. Toch wordt aanbevolen om bij ernstige vergiftigingen een behandeling met tegengif toe te passen, ook al is er sinds het tijdstip van de beet 24 uur verstreken. Er moet rekening mee worden gehouden dat de maximale bloedspiegels van antigif pas 8 of meer uren na IM-toediening worden bereikt.
Voor intraveneus infuusgebruik wordt een 1:1 tot 1:10 verdunning van gereconstitueerd antigif in natriumchloride-injectie, USP, of 5% druivensuiker-injectie, USP bereid. Om schuimvorming te voorkomen, niet schudden maar voorzichtig zwenken. Laat de eerste 5 tot 10 ml infuus gedurende 3 tot 5 minuten inwerken, waarbij u de patiënt zorgvuldig observeert op tekenen van een ongewenste reactie. Als er geen symptomen of tekenen van een onmiddellijke systemische reactie optreden, zet u de infusie voort met toediening op de maximale veilige snelheid voor intraveneuze vloeistoftoediening. De te gebruiken verdunning van het antivenine, het type elektrolytoplossing dat voor de verdunning wordt gebruikt, en de snelheid van intraveneuze toediening van het verdunde antivenine moeten rekening houden met de leeftijd, het gewicht en de harttoestand van de patiënt; de ernst van de envenomatie; de totale hoeveelheid en het type parenterale vloeistoffen dat naar verwachting zal worden toegediend of nodig zal zijn; en het interval tussen de beet en het begin van de specifieke therapie.
Het is belangrijk om zo snel mogelijk te beginnen met de toediening van de volledige initiële dosis Antivenin zoals hierboven beschreven, gebaseerd op de beste schatting van de ernst van de envenomatie op het moment dat met de behandeling wordt begonnen (zie PIT VIPER BITES EN ENVENOMATIE). De volgende aanvangsdoses worden aanbevolen:3,4,5,16
geen envenomatie-niet. minimale envenomatie-20-40 ml (inhoud van 2 tot 4 flacons). matige envenomatie-50-90 ml (inhoud van 5 tot 9 flacons). ernstige envenomatie-100-150 ml of meer (inhoud van 10 tot 15 of meer flacons).
Deze aanbevolen aanvangsdoseringvolumes komen in grote lijnen overeen met die van anderen.10,17,18
De behoefte aan extra tegengif moet worden gebaseerd op de klinische reactie op de initiële dosis en de voortdurende beoordeling van de ernst van de vergiftiging. Als de zwelling blijft voortschrijden of als de systemische symptomen of tekenen van envenomatie in ernst toenemen of als zich nieuwe manifestaties voordoen, bijvoorbeeld daling van het hematocriet of hypotensie, moet een extra 10 tot 50 ml (inhoud van 1 tot 5 flacons) of meer intraveneus worden toegediend. Bij ernstige envenomatie kan een totaal van 200 tot 400 ml (inhoud van 20 tot 40 flacons) nodig zijn.10,19,20,21,22 Er is geen aanbevolen maximumdosis. De totale vereiste dosis is de hoeveelheid die nodig is om het gif te neutraliseren, zoals bepaald door de klinische respons.23
Envenomatie door grote slangen bij kinderen of kleine volwassenen vereist grotere doses Antivenin. De hoeveelheid die aan een kind wordt toegediend is niet gebaseerd op het gewicht.
Als het tegengif intramusculair wordt toegediend, moet het in een grote spiermassa worden toegediend, bij voorkeur in de bilstreek, waarbij zenuwstammen moeten worden vermeden. Antigif mag nooit in een vinger of teen worden geïnjecteerd.
De doeltreffendheid van corticosteroïden bij de behandeling van een envenomatie op zich of van een gifshock is niet aangetoond. Russell3,4 en anderen26,27 menen dat corticosteroïden de ernst van hypovolemie bij matige of ernstige vergiftiging kunnen maskeren en weinig of geen effect hebben op de lokale-weefselrespons op ratelslangengif. Corticosteroïden mogen niet gelijktijdig met antigif worden toegediend, noch routinematig, noch tijdens de acute staat van de vergiftiging; het gebruik ervan kan echter noodzakelijk zijn om onmiddellijke allergische reacties op antigif te behandelen, en corticosteroïden zijn de middelen bij uitstek voor de behandeling van ernstige vertraagde reacties op antigif.
Intravasculaire vergiftiging die gekenmerkt wordt door een extreem snel (d.w.z. binnen enkele minuten) optreden van ernstige verschijnselen en symptomen is in zeldzame gevallen voorgekomen. In dergelijke gevallen moet onmiddellijk worden overgegaan tot neutralisatie met antigif.24
In de bek van slangen komt geen Clostridium tetani voor. Een adequate tetanusprofylaxe is echter aangewezen, aangezien tetanussporen in de steekwonden van de giftanden kunnen worden overgebracht door vuil dat op de huid aanwezig is ten tijde van de beet of door niet-steriele eerstehulpprocedures.
Een breedspectrumantibioticum in een adequate dosering is aangewezen als er duidelijk sprake is van plaatselijke weefselschade.
Schok na een envenomatie wordt behandeld als schok ten gevolge van hypovolemie door welke oorzaak dan ook, met inbegrip van toediening van volbloed, plasma, albumine of andere plasma-expanders, zoals aangegeven.
Aspirine of codeïne is gewoonlijk afdoende om de pijn te verlichten. Sedatie met fenobarbital of milde tranquilizers kan worden gebruikt indien geïndiceerd, maar niet in aanwezigheid van ademhalingsstilstand.
De gebeten extremiteit mag niet in ijs worden verpakt, en zogenaamde “cryotherapie” is gecontra-indiceerd.
Kamersyndromen kunnen pit viper envenomaties compliceren, vooral die veroorzaakt door beten op de onderste ledematen. Een snelle chirurgische consultatie is aangewezen wanneer een gesloten-compartimentsyndroom wordt vermoed.3,4,25
Defibrinatie en gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) syndromen zijn in verband gebracht met envenomatie veroorzaakt door sommige pit vipers die inheems zijn in de Verenigde Staten, en een geschikte therapie kan aangewezen zijn.3,4,26,27,28,29
Techniek voor het reconstitueren van de gedroogde antivenine
Wrik het metalen schijfje in de dop over het diafragma van de flesjes antivenine en verdunningsmiddel los. Veeg het blootgestelde oppervlak van de rubbermembranen van beide flacons af met een geschikt kiemdodend middel. Met een steriele injectiespuit van 10 ml en een naald wordt het verdunningsmiddel (Steriel Water voor Injectie, USP) uit de flacon met verdunningsmiddel gehaald en wordt de naald door de stop van de vacuümhoudende flacon met antivenine gestoken. Het vacuüm in de injectieflacon met antigif zal de verdunningsvloeistof uit de spuit in de injectieflacon trekken. Het is echter mogelijk dat bij toediening van 10 ml verdunningsmiddel niet altijd al het vacuüm in de injectieflacon met antivenine wordt uitgeput. Als niet alle vacuüm is uitgeput, kan reconstitutie moeilijker zijn. Koppel daarom de naald los van de injectiespuit en laat kamerlucht in de injectieflacon Antivenin trekken tot al het vacuüm uit de container is vrijgekomen of trek de injectiespuit met aangehechte naald uit de injectieflacon, trek 10 mL kamerlucht in de injectiespuit en breng de naald met aangehechte injectiespuit met kamerlucht door de stop weer aan en herhaal dit zo nodig om het resterende vacuüm vrij te maken. Bij de eerste inbreng van verdunningsmiddel in de injectieflacon met vaccin is het belangrijk dat de naald op het midden van de gelyofiliseerde pellet van antivenine is gericht, zodat de stroom verdunningsmiddel de pellet bevochtigt. Als de stroom verdunningsmiddel niet op de pellet is gericht, maar langs de binnenwand van de injectieflacon loopt, zal de pellet naar boven drijven en aan de stop blijven kleven, waardoor volledige reconstitutie veel moeilijker wordt. Roer door te zwenken, NIET door te schudden, gedurende 1 minuut, met tussenpozen van 5 minuten. Schudden veroorzaakt schuimvorming en als de diluentstroom niet goed gericht is zoals eerder beschreven, kunnen stukjes van de pellet in het schuim terechtkomen en zeer moeilijk nat te maken zijn. Volledige reconstitutie vergt gewoonlijk ten minste 30 minuten.
Parenterale geneesmiddelen dienen vóór toediening visueel te worden geïnspecteerd op deeltjes en verkleuring, wanneer de oplossing en de verpakking dit toelaten. De kleur van gereconstitueerd Antivenin kan variëren van helder tot licht gelig of groenachtig.
Voor elke toediening de injectieflacon voorzichtig ronddraaien om de inhoud op te lossen.
Voordat enige Antivenine wordt toegediend, moet een geschikte paardeserum gevoeligheidstest worden gedaan zodat, indien toediening van Antivenine later nodig is, een beslissing over hoe te handelen zal zijn genomen (zie VOORZORGSMAATREGELEN).
Hoe toegediend
Elke combinatieverpakking bevat één vacuüm injectieflacon voor 10 ml Antivenine (met conserveermiddelen: fenol 0,25% en thimerosal 0.005%) en één 1 mL flacon normaal paardenserum (verdund 1:10) als materiaal voor gevoeligheidstesten met conserveringsmiddelen: thimerosal (kwikderivaat) 0,005% en fenol 0,35%.
Opgeslagen originele, ongebruikte (niet gereconstitueerde) flacons bewaren bij temperaturen niet hoger dan 98°F (37°C) -Niet invriezen.
Gereconstitueerde antivenine dient zo snel mogelijk te worden gebruikt, maar kan tot 4 uur na reconstitutie (maar nog niet verdund) worden gebruikt indien bewaard bij 36°F tot 46°F (2°C tot 8°C).
Antivenine die is gereconstitueerd en vervolgens verdund, dient onmiddellijk te worden gebruikt. Restanten die 12 uur of langer na verdunning zijn overgebleven, dienen te worden weggegooid.
Draai de flacon gereconstitueerde antivenine vóór elke toediening voorzichtig om.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States. Pub. Gezondheid. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Experiences with 550 cases. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: Giftige slangen. In The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, pp. 2450-2456, 14th Ed., 1982.
5. WINGERT, W. and WAINSCHEL, J.: Diagnosis and management of envenomation by poisonous snakes. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Hospital management of pit viper venenations. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnosis, symptoms, treatment and sequelae of envenomation by Crotalus adamanteus and Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit adder beten in Zuid Georgia en Noord Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al: Gifslangenbeten: Huidige concepten van behandeling. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Snake venom poisoning. Scholium International, Inc., New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Ratelslangbeten. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Management of poisonous snakebite. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Rattlesnake venoms, their actions and treatment. Onder redactie van Anthony Tu. Marcel Dekker Inc., New York, 1982. pp. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Treatment of venomous snakebites in the Western Hemisphere. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C.: Behandeling van giftige slangenbeten met nadruk op digit dermotomy. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Behandeling van slangenbeten. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Ratelslangbeten in Zuid-Californië en rationale voor aanbevolen behandeling. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Intraveneuze ratelslang envenomatie. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Ratelslangbeten: Huidige concepten. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Rol van chirurgische decompressie bij de behandeling van ratelslangenbeten. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Symposium slangenbeten. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Treatment of snakebite. JAMA 236:1843, 1976; Controverses and hazards in the treatment of pit viper bites. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KEUKENS, C.: Defibrination syndrome following bites by the Eastern diamondback rattlesnake. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: Een studie naar de behandeling van pit viper envenomization in 45 patienten. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Herzien op 4 september 2001. FDA Rev date: n/a