Wat is een Preferred Provider Organization (PPO)?
Een organisatie van voorkeursleveranciers (PPO) is een regeling voor medische zorg waarbij medische beroepsbeoefenaren en faciliteiten tegen gereduceerde tarieven diensten verlenen aan cliënten die zich hebben ingeschreven. PPO medische en zorgverleners worden voorkeursaanbieders genoemd.
Key Takeaways
- PPO medische en gezondheidszorgverstrekkers worden voorkeursverstrekkers genoemd.
- Bij het maken van een keuze tussen een PPO en een HMO wordt over het algemeen een afweging gemaakt tussen de wens voor een betere toegankelijkheid tot artsen en diensten enerzijds en de kosten van het plan anderzijds
- PPO-plannen zijn uitgebreider en bieden een breder scala aan zorgverleners dan HMO-plannen, maar brengen hogere kosten met zich mee.
Hoe een Preferred Provider Organization (PPO) werkt
De meeste ziektekostenverzekeringsplannen worden uitgevoerd via ofwel een organisatie van voorkeursleveranciers (PPO) of een organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO). Een PPO is een managed-care organisatie die bestaat uit medische beroepsbeoefenaren en faciliteiten zoals huisartsen en specialisten, ziekenhuizen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Deze beroepsbeoefenaren sluiten een contract met de verzekeraar om de ingeschreven deelnemers diensten te verlenen tegen een overeengekomen verlaagd tarief. In ruil voor verlaagde tarieven betalen verzekeraars de PPO een vergoeding om toegang te krijgen tot het netwerk van aanbieders.
Aanbieders en verzekeraars onderhandelen over vergoedingen en schema’s voor diensten. PPO deelnemers zijn vrij om de diensten van om het even welke leverancier binnen hun netwerk te gebruiken. Zorg buiten het netwerk is beschikbaar, maar het kost meer voor de verzekerde. Een redelijk en gebruikelijk vergoedingsschema wordt gebruikt voor declaraties buiten het netwerk. Indien deze declaraties de redelijke en gebruikelijke vergoedingen voor verleende diensten overschrijden, is het mogelijk dat de dekking niet van toepassing is of, in de meeste gevallen, zal het teveel aan kosten voor rekening van de patiënt zijn. PPO-abonnees betalen meestal een eigen bijdrage per bezoek aan de provider, of ze moeten voldoen aan een eigen risico voordat de verzekering de claim dekt of betaalt.
PPO-plannen hebben de neiging om hogere premies in rekening te brengen omdat ze duurder zijn om te beheren en te beheren. Ze bieden echter meer flexibiliteit in vergelijking met alternatieve plannen. PPO-netwerken zijn groot, met aanbieders in vele steden en staten. De flexibiliteit bij het kiezen van een provider of het verkrijgen van toegang tot een provider in dringende situaties biedt waarde aan deelnemers.
PPO vs. HMO
In tegenstelling tot PPO’s, vereisen HMO-plannen dat deelnemers gezondheidszorgdiensten ontvangen van een toegewezen provider-een primaire zorgarts die de zorg van de verzekerde coördineert. Beide programma’s staan de verzekerde toe om specialistische zorg te zoeken. In een HMO-plan moet de aangewezen eerstelijnszorgarts echter een verwijzing naar een specialist verstrekken.
PPO-plannen vragen hogere premies dan HMO’s voor het gemak, de toegankelijkheid en de vrijheid die PPO’s bieden, zoals een ruimere keuze aan ziekenhuizen en artsen. Plannen met de laagste/weinig out-of-pocket uitgaven, zoals die met lage aftrekbare bedragen en lage co-payments, hebben hogere premies. De hogere premiekosten zijn het gevolg van het feit dat de verzekeraar een groter deel van de kosten voor zijn rekening neemt. Omgekeerd leiden alternatieven met lagere premies tot hogere out-of-pocket-kosten voor de verzekerde en lagere kosten voor de verzekeraar.
Sommige deelnemers geven de voorkeur aan HMO-plannen vanwege hun betaalbaarheid, hoewel de diensten en vrijheden die typisch zijn voor PPO-plannen vaak beperkt zijn.
PPO-plannen zijn ook uitgebreider wat dekking betreft, en omvatten veel diensten die andere programma’s voor beheerde zorg mogelijk uitsluiten of waarvoor zij een extra premie zouden aanrekenen.
Historisch gezien waren PPO-plannen de voorkeurskeuze onder deelnemers aan werkgeversgroepen. Vandaag de dag willen deelnemers echter meer opties voor beheerde gezondheidszorg. Daarom bieden veel groepen ook HMO-plannen aan. Omdat HMO-premies minder duur zijn, geven sommige deelnemers de voorkeur aan HMO-plannen vanwege hun betaalbaarheid, hoewel de diensten en vrijheden die typisch zijn voor PPO-plannen vaak beperkt zijn.