Pre-eclampsie, eclampsie en door zwangerschap veroorzaakte hypertensie

I. Wat elke arts moet weten.

Pre-eclampsie is een syndroom van onbekende etiologie dat een zwangerschap bij de mens compliceert. Het wordt gekenmerkt door het optreden van hypertensie en proteïnurie na 20 weken zwangerschap en kan meerdere orgaansystemen betreffen. Hoewel ernstige pre-eclampsie en eclampsie zelden voorkomen, kunnen zij catastrofaal zijn en behoren zij tot de belangrijkste oorzaken van moedersterfte en dragen zij in aanzienlijke mate bij tot het percentage vroeggeboorten. Tussen 50.000 en 75.000 (14%) van de wereldwijde moedersterfte per jaar is te wijten aan pre-eclampsie en eclampsie. De bevalling van de foetus en de placenta is de definitieve genezing van de ziekte. Een obstetricus moet de primaire arts zijn die een pre-eclampsie of eclampsie patiënt behandelt, aangezien dit obstetrische ziekten zijn.

II. Diagnostische bevestiging: Are You Sure Your Patient Has Pre-eclampsia, Eclampsia or Gestational Hypertension?

Pre-eclampsie wordt gedefinieerd als nieuwe beginnende hypertensie en proteïnurie na 20 weken zwangerschap. Een verhoging van de bloeddruk (140 / 90 millimeter kwikzilver of meer) en proteïnurie (300 milligram / 24 uur of meer) bij een vrouw met voorheen een normale bloeddruk voldoet aan de klinisch-diagnostische criteria. Om te voldoen aan de definitie van pre-eclampsie moet de bloeddruk verhoogd zijn bij twee afzonderlijke gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 6 uur, maar binnen een periode van 7 dagen.

Eclampsie wordt gedefinieerd als de ontwikkeling van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen die niet te wijten zijn aan een andere oorzaak bij een vrouw met pre-eclampsie.

Gestationele hypertensie is een diagnose en wordt gedefinieerd als een nieuwe verhoging van de bloeddruk (140/90 mmHg of hoger) zonder proteïnurie na 20 weken zwangerschap (voorheen bekend als door zwangerschap veroorzaakte hypertensie). Als de hypertensie bij de bevalling niet overgaat in pre-eclampsie en na 12 weken postpartum is verdwenen, wordt gesproken van transiënte hypertensie. Als de hypertensie na 12 weken postpartum aanhoudt, wordt het chronische hypertensie genoemd.

A. Geschiedenis deel I: Patroonherkenning

Een vroege diagnose van pre-eclampsie is van cruciaal belang omdat het een passende behandeling mogelijk maakt die de progressie naar pre-eclampsie met ernstige kenmerken en eclampsie zal verminderen, en als gevolg daarvan de maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit zal verminderen. Verloskundigen moeten dus altijd een hoge verdenkingsindex hebben voor de diagnose pre-eclampsie als een voldragen parturiënte met een normale bloeddruk in het begin van de zwangerschap zich bij haar prenatale zorgbezoek meldt met een nieuwe bloeddrukverhoging van 140-90 mmHg of meer. Het is belangrijk dat de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek specifiek zijn voor de tekenen en symptomen van pre-eclampsie.

Hoewel de zwangere asymptomatisch kan zijn, omvatten typische tekenen en symptomen van pre-eclampsie: overmatige gewichtstoename (meer dan 5 pond in één week), toenemend niet-afhankelijk oedeem (hand- en gezichtsoedeem), wazig zien, en aanhoudende hoofdpijn. Pre-eclampsie kan echter ook gepaard gaan met een aantal niet-specifieke symptomen, waaronder malaise, misselijkheid en braken, epigastrische pijn of pijn in het rechterbovenkwadrant.

De meerderheid van de gevallen van pre-eclampsie wordt gezien bij of na 37 weken zwangerschap (late aanvang), maar 10% treedt op bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken (vroege aanvang). Er is een recente hoeveelheid bewijsmateriaal dat het concept ondersteunt dat er verschillende etiologieën zijn voor pre-eclampsie op jonge leeftijd en pre-eclampsie op late leeftijd. Er wordt aangenomen dat vroege pre-eclampsie een placentaal gemedieerde foetale aandoening is die resulteert in een abnormale Dopplerstroom van de baarmoederslagader en foetale groeibeperking, wat leidt tot slechte maternale en foetale resultaten. Late pre-eclampsie daarentegen is een maternale aandoening die het gevolg is van de onderliggende constitutionele status van de moeder en wordt vaak geassocieerd met een normale placenta, normale foetale groei en dus betere maternale en neonatale resultaten.

Het is belangrijk op te merken dat pre-eclampsie zich kan manifesteren als een syndroom (inclusief hypertensie en proteïnurie met of zonder maternale multisysteemstoornis en/of foetale groeibeperkende stoornis). Pre-eclampsie wordt verder onderverdeeld in de categorieën pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken en pre-eclampsie met ernstige kenmerken. Pre-eclampsie met ernstige kenmerken wordt gediagnosticeerd indien een van de volgende parameters aanwezig is:

• Extensie van de systolische bloeddruk van 160 mm Hg of hoger of van de diastolische bloeddruk van 110 mm Hg of hoger terwijl de patiënt bedrust houdt bij twee afzonderlijke gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 4 uur

• Persistente nieuwe-hoofdpijn of andere symptomen van cerebrale of visuele stoornissen

• Pulmonaal oedeem

• Epigastrische pijn of pijn in het rechterbovenkwadrant die ernstig is, niet kan worden toegeschreven aan een andere diagnose en niet reageert op medicatie

• Thrombocytopenie (aantal bloedplaatjes minder dan 100.000 cellen/microliter)

• Alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST) verhoogd meer dan twee keer zo hoog als uitgangswaarde

• Serumcreatinine hoger dan 1,5 milligram/ciliter

• Serumcreatinine hoger dan 1,5 milligram/ciliter

• Serumcreatinine hoger dan 1,5 milligram/ciliter

1 milligram per deciliter (mg/dL) of twee keer hoger dan de uitgangswaarde

Pre-eclampsie wordt beschouwd als een ziekte zonder ernstige kenmerken als de bovenstaande parameters niet aanwezig zijn. Helaas kan wat pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken lijkt, vrij snel overgaan in pre-eclampsie met ernstige kenmerken, en als zodanig moet de patiënt zorgvuldig worden gecontroleerd op ziekteprogressie.

Een andere variant van ernstige pre-eclampsie is het HELLP-syndroom (Hemolyse, verhoogde leverenzymen, lage bloedplaatjes). Het HELLP-syndroom staat bekend om zijn zeer variabele presentatie. Bij ongeveer 12 tot 18% van de vrouwen met het HELLP-syndroom is de bloeddruk normaal en 13% ontwikkelt geen proteïnurie. Dertig procent van de vrouwen ontwikkelt het HELLP-syndroom voor het eerst in de postpartumperiode, 52% bij een premature zwangerschapsduur en 18% bij een voldragen zwangerschap. Hoewel het HELLP-syndroom zeer variabel kan zijn, zijn de meest voorkomende symptomen pijn in het rechterbovenkwadrant of epigastrische pijn, misselijkheid en braken, vage constitutionele symptomen, of malaise die lijkt op een viraal syndroom. Het HELLP-syndroom kan worden gediagnosticeerd met een verhoogd lactaatdehydrogenaselevel (LDH), verhoogde ALT en AST, verhoogde indirecte bilirubine, en een laag aantal bloedplaatjes.

B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie

De precieze incidentie van pre-eclampsie is onduidelijk, hoewel het naar verluidt ongeveer 5-8% van alle zwangerschappen compliceert. Pre-eclampsie komt vaker voor bij een eerste zwangerschap. Andere maternale risicofactoren voor de ontwikkeling van pre-eclampsie zijn chronische hypertensie, nieraandoeningen, obesitas, diabetes mellitus, trombofilie, vasculaire en bindweefselaandoeningen, extreme leeftijd van de moeder (jonger dan 15 en ouder dan 35 jaar), en Afro-Amerikaanse etniciteit. Een familiegeschiedenis van pre-eclampsie, een eerdere zwangerschap gecompliceerd door pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie of foetale groeibeperking van onbekende etiologie, indexzwangerschap met meerlingzwangerschap of molaire zwangerschap, dragen bij tot het risico op de ontwikkeling van pre-eclampsie. Zeer weinig factoren, namelijk tabaksgebruik en placenta previa, verlagen het risico op pre-eclampsie.

Studies hebben een genetische component gesuggereerd voor de ontwikkeling van pre-eclampsie, waarbij naaste familieleden (dochters en zusters) van vrouwen met pre-eclampsie meer kans hebben om de ziekte zelf te ontwikkelen. Tweelingstudies wijzen ook op een positieve correlatie tussen broers en zussen. Bovendien blijkt dat vrouwen met trombofilie vatbaarder zijn voor de ontwikkeling van pre-eclampsie. Meer dan 100 genen zijn onderzocht op hun verband met pre-eclampsie. Aangezien pre-eclampsie echter een uiterst complexe ziekte is, is het onwaarschijnlijk dat één enkel gen een belangrijke rol speelt bij het bepalen van de vatbaarheid.

C. Concurrerende diagnoses die pre-eclampsie en eclampsie kunnen nabootsen

Verschillende aandoeningen, waaronder acute zwangerschapsvervetting, trombotische trombocytopenische purpura, hemolytisch uremisch syndroom, systemische lupus erythematosus met lupus nefritis, systemische virale hepatitis, en andere virale aandoeningen, kunnen pre-eclampsie nabootsen. Zelden komt pre-eclampsie bovenop een van deze ziekten bij een patiënt, wat de diagnose nog complexer en moeilijker maakt.

Vele oorzaken van aanvallen, waaronder epilepsie, encefalitis, meningitis, cerebrale tumor, en cerebrale veneuze trombose tijdens de late zwangerschap en het peurperium kunnen eclampsie nabootsen.

D. Lichamelijke Onderzoeksbevindingen van Pre-eclampsie en Eclampsie

Bij lichamelijk onderzoek wordt een verhoogde bloeddruk geconstateerd van 140 / 90 mmHg of hoger bij twee afzonderlijke gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 4 uur. De zwangere kan in korte tijd een overmatige gewichtstoename krijgen (meer dan 5 pond in een week) en kan een plotselinge toename van oedeem in niet-afhankelijke gebieden hebben (oedeem in het gezicht, periorbitaal oedeem en handoedeem). Buikonderzoek kan wijzen op buikpijn in het rechterbovenkwadrant of epigastrische pijn. Een achterblijvende fundale hoogte is verdacht voor foetale groeirestrictie of oligohydramnios. De ontwikkeling van angst, prikkelbaarheid, of hyperreflexie is zorgwekkend voor een verhoogd risico op eclamptische aanvallen.

Patiënten met ernstige pre-eclampsie kunnen eindorgaaneffecten vertonen. Zij kunnen klagen over neurologische symptomen (hoofdpijn, visuele stoornissen, veranderde mentale status, blindheid door corticale blindheid of beschadiging van de retinale vasculatuur), symptomen van leverbetrokkenheid (buikpijn in epigastrische of rechter bovenkwadrant), symptomen van longoedeem (kortademigheid), symptomen van nierinsufficiëntie (oligurie), of aanwijzingen van hemolytische anemie (zwakte of malaise).

E. Welke diagnostische onderzoeken moeten worden verricht?

Het eerste diagnostische onderzoek zou het meten van de bloeddruk zijn. Om hypertensie in de zwangerschap vast te stellen, moet een verhoogde waarde van 140/90 mm Hg of meer worden verkregen bij twee afzonderlijke gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 4 uur, maar binnen een periode van 7 dagen.

Voorzichtigheid is geboden om de bloeddruk op de juiste wijze te meten. Een manchet van de juiste maat moet worden gebruikt aan de rechterarm ter hoogte van het hart bij een zittende patiënt (in een ambulante omgeving) of in een half liggende positie (in een ziekenhuisomgeving). Het is niet aan te bevelen de bloeddruk te meten in de bovenarm van een vrouw die in zijligging ligt, omdat de bloeddruk dan ten onrechte wordt verlaagd. De patiënt moet 10 minuten rustig rusten en mag gedurende 30 minuten geen tabak of caffeïne gebruiken voordat de bloeddruk wordt gemeten. Dezelfde techniek moet bij alle metingen worden gebruikt om de consistentie van de aflezingen te waarborgen. De diastolische druk moet waar mogelijk worden gemeten met het Korotkoff V-geluid. Indien dit niet het geval is, moet dit worden genoteerd en kan het Korotkoff IV-geluid worden vervangen, hoewel de twee geluiden tot 10 mmHg uit elkaar kunnen liggen. Automatische apparaten kunnen worden gebruikt zolang zij het Korotkoff V-geluid kunnen registreren, hoewel een kwikhygmomanometer het nauwkeurigste apparaat is.

Het andere vereiste diagnostische onderzoek is het opvangen van alle urine gedurende een periode van 24 uur om de mate van proteïnurie te bepalen. De diagnostische drempel voor zwangerschapsvergiftiging is 300 mg eiwit in een 24-uurs urineverzameling. In plaats van de 24-uurs urineverzameling voor proteïne kan een afkapwaarde voor de verhouding proteïne/creatinine van 0,3 mg/dL worden gebruikt. Urinedipstickanalyse heeft een lage nauwkeurigheid en wordt niet aanbevolen voor de bepaling van proteïnurie; als er geen ander alternatief beschikbaar is, wijst een afkapwaarde van 1+ op proteïnurie die diagnostisch is voor pre-eclampsie.

Deze diagnostische criteria (hypertensie en proteïnurie) zouden van toepassing zijn op de meerderheid van de vrouwen met pre-eclampsie. Sommige vrouwen hebben echter pre-eclampsie en eclampsie ontwikkeld zonder hypertensie of proteïnurie, hoewel ze zich kunnen presenteren met andere tekenen en symptomen of laboratoriumafwijkingen van pre-eclampsie. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een parturiënte met pre-eclampsie geen bloeddrukverhoging heeft bij het begin van de ziekte, maar zich wel presenteert met manifestaties van een capillair lek (zoals proteïnurie, ascites of longoedeem) of met afwijkingen in de laboratoriumwaarden die wijzen op disfunctie van meerdere organen. Omgekeerd mag de afwezigheid van proteïnurie de diagnose van pre-eclampsiesyndroom niet ontkrachten, vooral in de setting van zwangerschapshypertensie met persisterende symptomen en laboratoriumabnormaliteiten. Recentelijk is, bij afwezigheid van proteïnurie, nieuw ontstane hypertensie samen met deze manifestaties (trombocytopenie, verhoogde leverenzymen, verhoogd serumcreatinine, cerebrale symptomen en longoedeem) herkend als pre-eclampsie met ernstige kenmerken.

Welke laboratoriumonderzoeken moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Nieuwe hypertensie bij een zwangere vrouw moet worden geëvalueerd met: volledig bloedbeeld (CBC), serum ALT en AST, serum creatinine, serum urinezuurspiegels, en een 24-uurs urineverzameling voor eiwit. Bij verdenking op het HELLP-syndroom wordt de toevoeging van een perifeer uitstrijkje, serum lactaatdehydrogenase (LDH) en indirecte bilirubine aanbevolen. Een stollingsprofiel bestaande uit een protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en fibrinogeen is niet geïndiceerd, tenzij het aantal bloedplaatjes minder is dan 100.000 cellen/microliter
of als er aanwijzingen zijn voor bloedingen.

Een vondst van ten minste 300 mg eiwit in een 24-uurs urineverzameling voldoet aan de laboratoriumcriteria voor de diagnose van pre-eclampsie. De huidige literatuur meldt verschillen in drempelwaarden om te wijzen op betrokkenheid van de eindorganen bij pre-eclampsie met ernstige kenmerken of het HELLP-syndroom. In het algemeen zijn de aanvaarde waarden als volgt:

Hematologische veranderingen:

• Aanwijkend perifeer bloeduitstrijkje (schistocyten, braamcellen of echinocyten)

• Indirecte bilirubine >1.2 mg/dL

• Platelettentelling <100.000 cellen/microliter

• Laag serumhaptoglobine

• Disseminated intravascular coagulation (DIC): trombocytopenie, plasmafibrinogeen < 300 mg/dL, fibrinesplitsingsproducten boven 40 mg/mL.

• LDH >600 internationale eenheden/liter (IU/L)

Stoornissen van de leverfunctie:

• Serumcreatinine >1,1 mg/dL of tweemaal haar serumcreatinine op de uitgangswaarde

Stoornissen van de leverfunctie:

• Serum AST en ALT > 72 IE/L

Opgemerkt moet worden dat massale proteïnurie van >5 gram/ 24 uur niet langer een diagnostisch criterium is voor zwangerschapsvergiftiging met ernstige kenmerken, omdat onlangs is gebleken dat de ernstige mate van proteïnurie niet is geassocieerd met slechtere maternale en neonatale uitkomsten.

Welke beeldvormende onderzoeken moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Echoscopisch onderzoek om de groei van de foetus en het volume van het vruchtwater te beoordelen, alsmede een niet-stress test (NST) om het welzijn van de foetus te beoordelen, zijn noodzakelijk. Als de diagnose foetale groeibeperking wordt gesteld, moet een Doppler-echografie van de navelstrengslagader worden uitgevoerd om uteroplacentale insufficiëntie uit te sluiten.

In bepaalde situaties na een eclamptische aanval kan de beeldvorming van de moeder een computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het hoofd omvatten. Deze onderzoeken kunnen het posterieure reversibele encefalopathiesyndroom aantonen bij vrouwen met eclampsie. In ongeveer 50% van de gevallen van eclampsie kunnen CT en MRI oedeem en infarcten in de parieto-occipale subcorticale witte stof en aangrenzende grijze stof aantonen. De bevindingen bij cerebrale beeldvorming bij eclampsie zijn vergelijkbaar met die bij hypertensieve encefalopathie.

Beeldvorming is niet nodig om de diagnose te stellen bij de meeste eclamptische vrouwen. Indicaties voor cerebrale beeldvorming zijn focale neurologische stoornissen of een langdurig coma waarbij andere behandelbare processen (bloedingen of afwijkingen die medisch of chirurgisch ingrijpen vereisen) moeten worden uitgesloten. Vrouwen met een atypische presentatie van eclampsie, hetzij vóór 20 weken of meer dan 48 uur na de bevalling, of met eclampsie die therapieresistent is voor magnesiumsulfaat, kunnen ook baat hebben bij beeldvorming ter ondersteuning van de diagnose. Helaas zijn er geen pathognomonische beeldvormingsbevindingen voor eclampsie.

F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.

• Coagulatieprofiel is niet nuttig tenzij het aantal bloedplaatjes minder is dan 100.000 cellen/microliter of er aanwijzingen zijn voor bloedingen.

• Hoewel handiger, is een urinedipstick niet betrouwbaar voor de diagnose van proteïnurie en mag niet voor de diagnose worden gebruikt als er andere methoden beschikbaar zijn.

• Een verhoging van het hematocriet en een hoog serumurinezuur verhogen de verdenking op pre-eclampsie, maar mogen niet worden gebruikt om de diagnose pre-eclampsie te stellen.

• Er zijn geen pathognomonische afwijkingen in het elektro-encefalogram (EEG) van eclamptische vrouwen, hoewel er bij de meerderheid van de patiënten afwijkingen zijn.

• Lumbaalpunctie speelt geen rol bij de diagnose of behandeling van eclampsie.

• Er zijn geen pathognomonische CT- of MRI-bevindingen bij eclampsie en beeldvorming is niet noodzakelijk voor de diagnose of behandeling, behalve in het geval van atypische eclampsie, eclampsie die refractair is voor magnesiumsulfaattherapie, of de aanwezigheid van focale neurologische tekorten of een langdurig coma.

• Herhaling van 24-uurs urineverzameling voor proteïnurie is niet nodig nadat de diagnose preeclampsie is gesteld, aangezien de ernst van proteïnurie niet langer een criterium is voor ernstige kenmerken van preeclampsie.

III. Default Management.

Het doel van de behandeling van de pre-eclamptische patiënte is de bevalling van de foetus te bespoedigen (aangezien de placenta de voorgestelde bron van de ziekte is) zonder aanzienlijke morbiditeit voor de moeder of de foetus/neonatale, met de verwachting dat de moeder na de geboorte weer gezond wordt.

Gestationele leeftijd en de ernst van de ziekte hebben beide invloed op de behandeling van een vrouw met pre-eclampsie. Er moet een evenwicht worden gevonden tussen de risico’s van het ziekteproces voor de moeder tijdens de voortzetting van de zwangerschap en de risico’s van onrijpheid van de longen voor de foetus, aangezien bevalling de enige definitieve behandeling van pre-eclampsie is. Een eerste evaluatie in de kliniek om de ernst van het ziekteproces te bepalen is aangewezen. De algemene doelstellingen van de behandeling omvatten bloeddrukbeheersing en preventie van aanvallen bij ernstige ziekte, toediening van corticosteroïden bij zwangerschappen van minder dan 37 weken (in afwachting van het risico van vroeggeboorte), en nauwgezette controle van de status van moeder en foetus op progressie naar ernstige ziekte.

A. Onmiddellijke behandeling.

Totdat de ernst van de ziekte is bepaald en het foetale welzijn is vastgesteld, wordt een intramurale evaluatie van de pre-eclamptische patiënte aanbevolen. De eerste evaluatie dient het volgende te omvatten:

Beoordeling van de foetus:

• Foetale niet-stress tests om het foetale welzijn vast te stellen

• Ultrasone evaluatie van de groei van de foetus, inclusief onderzoek van het volume van het vruchtwater

• Doppleronderzoek van de navelstrengslagader indien foetale groeibeperking wordt vastgesteld

Maternelevaluatie:

• Geschiedenis en lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor tekenen van betrokkenheid van de eindorganen

• Periële bloeddrukbepaling

• Uurverzameling van 24 uur urine voor eiwit of eiwit en creatinine ratio

• Bloedonderzoek: CBC met aantal bloedplaatjes, AST, ALT en creatininespiegel

• LDH, indirecte bilirubine, haptoglobine en perifeer uitstrijkje worden toegevoegd als het HELLP-syndroom wordt vermoed

Maternale en foetale beoordelingen worden uitgevoerd om de ernst van het ziekteproces en de betrokkenheid van de eindorganen te bepalen, waardoor zij zou worden geclassificeerd als een patiënte met zwangerschapsvergiftiging met ernstige kenmerken. Het behandelingsplan zou afhangen van het feit of de patiënte de ernstige kenmerken van zwangerschapsvergiftiging vertoont.

Na deze eerste evaluatie, als de patiënte aan de diagnose van zwangerschapshypertensie of zwangerschapsvergiftiging voldoet, is het aangewezen om over te gaan tot de bevalling als de patiënte 37 weken of ouder is. De bevalling wordt echter ook aanbevolen als de patiënte 34 weken of ouder is, maar de volgende complicaties heeft:

• Ruptuur van de vruchtvliezen

• Voortzetting in actieve bevalling

• Afwijkende foetale tests (als de biofysische profielscore 6/10 of minder blijft)

• Foetale groeibeperking bij minder dan het 5e percentiel voor de zwangerschapsduur

• vermoeden van placenta-abruptie

• aanwezigheid van ernstige kenmerken van pre-eclampsie

Behandeling van pre-eclampsie zonder ernstigeeclampsie zonder ernstige kenmerken en milde zwangerschapshypertensie bij minder dan 37 weken

Pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken en milde zwangerschapshypertensie vóór 37 weken wordt doorgaans verwachtingsvol behandeld om de foetus in de baarmoeder te laten rijpen. Corticosteroïden worden toegediend om de rijping van de foetale longen te bevorderen bij patiënten die vóór 37 weken pre-eclampsie ontwikkelen. Na een eerste evaluatieperiode in het ziekenhuis kan poliklinische behandeling worden overwogen voor de stabiele en therapietrouwe zwangere bij een vroeggeboorte (< 37 weken) als de foetale en maternale evaluaties geruststellend zijn en overeenkomen met hetzij lichte zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken.

Bedrust is niet nodig en kan het risico op trombo-embolie en spieratrofie verhogen, maar verminderde activiteit kan gunstig zijn bij de behandeling van pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken en milde zwangerschapshypertensie. Er zijn geen dieetbeperkingen met betrekking tot vocht- of natriuminname. Bij ambulante behandeling moeten hoge bewakingsniveaus worden gehandhaafd, omdat bij nauwkeurige observatie vroege tekenen van ziekteprogressie kunnen worden opgespoord en vrouwen met pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken binnen enkele dagen kunnen overgaan in ernstige pre-eclampsie. Heropname is geïndiceerd als er aanwijzingen zijn dat de status van de moeder of de foetus verslechtert.

Tijdens poliklinische behandeling voor zwangerschapsvergiftiging zonder ernstige kenmerken, worden de status van de moeder en de foetus bewaakt. De patiënte wordt geïnstrueerd over het dagelijks tellen van de foetale bewegingen. Zij moet terugkomen naar de praktijk voor tweemaal per week bloeddrukmeting en NST, wekelijkse evaluatie van het vruchtwatervolume en wekelijks bloedonderzoek (inclusief CBC met aantal bloedplaatjes, AST, ALT, en serum creatinine). Patiënten met milde zwangerschapshypertensie zullen wekelijks op kantoor komen voor een bloeddrukmeting, NST en vruchtwaterindex en bloedonderzoek (inclusief CBC met aantal bloedplaatjes, AST, ALT en serumcreatinine). Ook moet haar bloeddruk een andere keer in de week opnieuw worden beoordeeld, hetzij thuis hetzij tijdens een ander bezoek aan de praktijk. Bovendien moeten vrouwen met zwangerschapshypertensie bij elk bezoek aan de kliniek worden onderzocht op proteïnurie, totdat zij proteïnurie ontwikkelen die diagnostisch is voor zwangerschapsvergiftiging. Daarna is verdere evaluatie van proteïnurie niet geïndiceerd omdat verergering van proteïnurie niet geassocieerd is met ongunstige maternale en foetale resultaten.

Ultrasoon onderzoek voor evaluatie van interval foetale groei wordt elke 3 weken uitgevoerd bij vrouwen met milde zwangerschapshypertensie of preeclampsie zonder ernstige kenmerken.

Patiënten met pre-eclampsie zonder ernstige kenmerken kunnen verwachtingsvol worden behandeld tot de bevalling begint of tot de bevalling spontaan op gang komt. De prospectieve gerandomiseerde HYPITAT-trial met 756 vrouwen met zwangerschapshypertensie of milde pre-eclampsie suggereerde dat bevallen na 36 weken voordeliger is dan verwachtingsvol behandelen. Daarom moet de ontwikkeling van pre-eclampsie bij vrouwen na 37 weken zwangerschap leiden tot de inductie van de bevalling, ongeacht de baarmoederhalsstatus, aangezien er een verhoogd risico is op placenta-abruptie en progressie naar ernstige ziekte. Een vaginale bevalling moet waar mogelijk worden geprobeerd, tenzij er een contra-indicatie is.

Behandeling van pre-eclampsie met ernstige kenmerken en ernstige zwangerschapshypertensie

Partikels die voldoen aan de diagnostische criteria voor pre-eclampsie met ernstige kenmerken bij 34 weken of meer, moeten worden bevallen, aangezien de risico’s van expectatief beheer groter zijn dan de risico’s van bevalling. Moeilijkheden bij de behandeling doen zich voor bij vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken en ernstige kenmerken. Definitieve genezing van deze ziekte vereist onmiddellijke bevalling, wat zal leiden tot aanzienlijke neonatale morbiditeit en mortaliteit als gevolg van vroeggeboorte; het verlengen van de zwangerschap om in utero foetale rijping mogelijk te maken kan echter leiden tot foetale sterfte en de gezondheid van de moeder verder in gevaar brengen.

Recente studies concludeerden dat voor een zorgvuldig geselecteerde groep vrouwen met een zwangerschapsduur tussen 24 0/7 en 33 6/7 weken met pre-eclampsie met ernstige kenmerken, verwachtingsmanagement kan worden overwogen en de neonatale resultaten kan verbeteren. Kandidaten voor behandeling in het ziekenhuis zijn vrouwen bij wie de diagnose pre-eclampsie met ernstige kenmerken is gesteld op basis van een bloeddruk van ernstige omvang die goed onder controle is met medicatie. De aanwezigheid van andere tekenen van maternale eindorgaandisfunctie of een niet geruststellende foetale status sluiten expectant management uit.

Daarom moeten pre-eclamptische vrouwen met ernstige kenmerken onmiddellijk worden bevallen, ongeacht de zwangerschapsduur, als een van de volgende symptomen aanwezig is:

• Eclampsie

• Niet geruststellende foetale status

• Zware reeks bloeddrukken – niet onder controle door adequaat beheer met anti-hypertensieve medicatie

• Aanhoudende cerebrale symptomen (ernstige hoofdpijn) en visuele stoornissen

• Placentabreuk

• Niet-levensvatbare foetus

• Niet-levensvatbare foetus

.levensvatbare foetus

• dood van foetus

• ontwikkeling van HELLP-syndroom

• pulmonaal oedeem

• Aanwezigheid van gedissemineerde intravasculaire coagulopathie

• Subcapsulair leverhematoom

Pre-eclamptische vrouwen bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken met de volgende ernstige kenmerken: HELLP-syndroom of gedeeltelijk HELLP-syndroom, foetale groeibeperking, oligohydramnios, omgekeerd-endiastolische flow van de navelstrengslagader door Doppler-onderzoek, en significante nierinsufficiëntie kunnen kandidaten zijn voor expectant management gedurende 48 uur om het voordeel van corticosteroïden voor foetale longrijping te bereiken.

Andere pre-eclamptische vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken met ernstige kenmerken op basis van een bloeddruk in het extreme bereik (onder controle met medicatie) kunnen expectatief worden behandeld.

Tijdens de eerste 24-uurs observatie op de verlosafdeling wordt de bloeddrukcontrole geoptimaliseerd, wordt magnesiumsulfaat voor aanvalsprofylaxe gestart en worden corticosteroïden toegediend. Als de maternale en foetale status geruststellend blijven na de eerste 24-uurs observatie, wordt het magnesiumsulfaat gestaakt en wordt de parturiënte overgeplaatst naar de antepartum hoogrisicogroep voor expectatief management tot de bevalling bij 34 weken zwangerschap of verslechtering van de maternale en/of foetale status. Anti-hypertensieve medicatie wordt gecontinueerd indien geïndiceerd.

Deze zwangere vrouwen mogen alleen verwachtingsvol worden behandeld in een centrum voor tertiaire zorg na uitvoerige counseling en alleen als zij de risico’s en voordelen van hun beslissingen volledig begrijpen.

Vervolgend in het ziekenhuis verwachtingsvol beheer en toezicht moet het volgende omvatten:

• Zorgvuldige en frequente evaluatie voor symptomen die wijzen op risico op eclampsie (hoofdpijn, veranderingen in het gezichtsvermogen, en/of epigastrische pijn) ten minste om de 8 uur

• Vitale tekenen (met name, bloeddrukmeting), vochtinname en urineproductie moeten ten minste om de 8 uur in kaart worden gebracht

• Dagelijks serumcreatinine, AST, ALT, LDH en aantal bloedplaatjes; eventueel om de dag bij asymptomatische patiënten met stabiele laboratoriumwaarden.

• Dagelijkse telling van foetale bewegingen

• Dagelijkse niet-stress test en monitoring van de samentrekkingen van de baarmoeder met een frequentieverhoging naargelang van de status van moeder en foetus

• Tweemaal per week een biofysisch profiel

• Elke twee weken echografie van de grootte van de foetus

• Elke twee weken doppleronderzoek van de navelstrengslagader in geval van foetale groeirestrictie.

Behandeling van eclampsie en aanvalsprofylaxe

Tijdens een eclamptische aanval is stabilisatie van de moeder de prioriteit, waarbij de luchtwegen, ademhalingscirculatie (ABC’s) van luchtwegen, ademhaling en circulatie de eerste stap in de behandeling vormen. Magnesium moet bij de eerste de beste gelegenheid worden toegediend in de vorm van een oplaaddosis van 4-6 gram (g) intraveneus (IV) gedurende 5-10 minuten, gevolgd door een infuus van 1-2 g/uur. Als er al magnesium werd toegediend, overweeg dan een extra bolus van 2 g gedurende enkele minuten. Bij recidiverende aanvallen kan een extra bolus van 2 g worden toegediend. Een totale dosis van niet meer dan 8 g mag worden toegediend. Een langzame dosis van 100 mg thiopentalnatrium IV of 1-10 mg diazepam kan noodzakelijk zijn bij aanvallen die refractair zijn voor standaard magnesiumsulfaat. CT beeldvorming van de hersenen is geïndiceerd bij eclamptische vrouwen met terugkerende aanvallen ondanks een therapeutisch magnesiumsulfaat niveau.

Als de moeder gestabiliseerd is en de foetale hartslag herstelt, worden plannen gemaakt om de bevalling te bespoedigen. Een keizersnede is voorbehouden voor de gebruikelijke obstetrische indicaties, aangezien bij ten minste de helft van de eclamptische patiënten een vaginale bevalling mogelijk is. Sommige deskundigen bevelen een keizersnede aan bij vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 30-32 weken en een ongunstige baarmoederhals, omdat de kans op een succesvolle vaginale bevalling met weeëninductie gering is.

Tot 1/3 van de aanvallen treedt postpartum op, meestal binnen 24-48 uur na de bevalling. Om deze reden wordt magnesiumprofylaxe voortgezet gedurende ten minste 24 uur na de bevalling of totdat er bewijs is dat de ziekte is opgelost, afhankelijk van wat langer duurt. De meest betrouwbare klinische indicatie voor het verdwijnen van de ziekte is een spontane, levendige diurese.

Profylactisch magnesiumsulfaat wordt alleen aanbevolen voor patiënten met pre-eclampsie met ernstige kenmerken. Het is echter bekend dat bepaalde tekenen en symptomen (ernstige hoofdpijn, clonus, veranderde mentale status, pijn in het rechter bovenkwadrant, visuele veranderingen) een voorbode zijn van naderende eclampsie, en dus van invloed zouden zijn op de beslissing van de arts om met magnesiumsulfaatprofylaxe te beginnen. Bovendien verloopt de progressie van milde naar ernstige pre-eclampsie snel en zonder waarschuwing, daarom wordt nauwlettend toezicht op de status van de moeder aanbevolen om snel met magnesiumsulfaat te kunnen beginnen als er aanwijzingen zijn voor ziekteprogressie.

Toediening van magnesiumsulfaat is niet zonder risico. Aanwijzingen voor magnesiumtoxiciteit omvatten:

• verlies van diepepeesreflexen

• ademhalingsdepressie

• wazig zien

• cardiotoxiciteit

Het is belangrijk op te merken dat toxiciteit kan optreden bij therapeutische niveaus van serummagnesium, daarom is frequente klinische beoordeling van de patiënt bij continue infusie van magnesiumsulfaat verplicht. Behandeling van magnesiumvergiftiging is 1 g 10% calciumgluconaat intraveneus toegediend. Aangezien magnesium vrij de placenta passeert, moet bovendien een reanimatieteam van pasgeborenen aanwezig zijn bij alle bevallingen waarbij de moeder magnesiumsulfaat heeft gekregen.

Behandeling van ernstige bloeddruk

Antihypertensieve medicatie wordt aanbevolen als de bloeddruk ernstig wordt (systolische bloeddruk >160 mm Hg of diastolische bloeddruk > 110 mm Hg). Het doel van de therapie is cerebraal letsel en infarcten bij de moeder te voorkomen en tegelijkertijd een adequate uteroplacentale doorbloeding te handhaven. In de Verenigde Staten wordt cerebrovasculair accident (CVA) genoemd als de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte als gevolg van pre-eclampsie. Adequate controle van de bloeddruk kan CVA bij sommige vrouwen voorkomen. De streefwaarde voor de bloeddruk bij deze zwangere vrouwen is 140 – 150 / 90-100 mm Hg om vermindering van de bloedstroom door de baarmoeder te voorkomen, wat kan leiden tot uteroplacentale insufficiëntie.

De eerstelijnsbehandeling van ernstige hypertensie bij zwangere en postpartumvrouwen moet ofwel met IV-labetalol ofwel met hydralazine worden gegeven. Hydralazine geeft een groter risico op hypotensie (systolische bloeddruk < 90mm Hg), terwijl labetalol geassocieerd kan worden met neonatale bradycardie. Bovendien mag labetalol niet worden gebruikt bij vrouwen met astma of hartfalen. Geen van beide middelen lijkt de navelstrengbloedstroom significant te beïnvloeden, en de maternale en neonatale resultaten zijn vergelijkbaar tussen de twee. In het geval dat intraveneuze toegang niet beschikbaar is in een hypertensieve noodsituatie, kan 200 mg labetalol oraal worden toegediend, en een tweede dosis binnen 30 minuten. Magnesiumsulfaat is het aanbevolen middel voor de profylaxe en behandeling van aanvallen, maar wordt niet aanbevolen voor de behandeling van hypertensie.

In het zeldzame geval dat een patiënt niet reageert op IV hydralazine of labetalol, kunnen tweedelijns middelen zoals labetalol of nicardipine via een infuuspomp worden geprobeerd met overleg met een specialist in kritieke zorg, maternale-foetale geneeskunde specialist, of anesthesioloog. In zeldzame gevallen kunnen deze middelen veranderingen in de bloedstroom van de navelstrengslagader veroorzaken. Bij een hypertensieve noodsituatie, wanneer er onvoldoende respons is op een van deze middelen, moet natriumnitroprusside worden overwogen. Vanwege bezorgdheid over cyanide- en thiocyanaattoxiciteit bij zowel de moeder als de foetus/neonaat, alsmede het risico van verhoogde intracraniële druk en hersenoedeem bij de moeder, moet natriumnitroprusside zo kort mogelijk worden gebruikt en is het alleen geïndiceerd bij extreme hypertensieve noodsituaties.

Regionale anesthesie en pre-eclampsie

De intravasculaire volumedepletie van pre-eclampsie kan leiden tot hypotensie na toediening van regionale anesthesie. Deze vrouwen kunnen baat hebben bij epidurale anesthesie of nieuwere gecombineerde technieken die een regionale blokkade in langzame stappen bewerkstelligen. Een bekwame anesthesist zal regionale anesthesie toedienen aan een pre-eclamptische patiënte met een normaal stollingsprofiel, een goede intraveneuze toegang en die een hydratatie vóór de blokkade kan verdragen indien een reproduceerbare manier om de bloeddruk te evalueren beschikbaar is.

Vloeistofbeheer

Ondanks perifeer oedeem is de eclamptische patiënte intravasculair volumeverarmd, en als zodanig moeten diuretica worden vermeden. Agressieve volumevervanging of post-partum mobilisatie van extravasculair vocht kan een neerslag zijn van longoedeem. Patiënten moeten daarom volumebeperkt worden totdat spontane postpartum diurese optreedt. De totale vochtinname moet worden beperkt tot 80 milliliter/uur of 1 milliliter/kilogram/uur.

Strikte vochtinname en -output moeten worden gecontroleerd, vooral in de onmiddellijke postpartumperiode. Tot 6 uur oligurie na de bevalling is soms te verwachten en moet dus worden geobserveerd in plaats van overgecorrigeerd. Een aanzienlijke toename van de urineproductie is ook een belangrijke indicator van het verdwijnen van de ziekte, dus moet de urineproductie per uur nauwlettend worden gevolgd als teken dat de toestand van de moeder verbetert.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor behandeling.

N/A

C. Laboratoriumonderzoeken om de respons op en aanpassingen van de behandeling te controleren.

N/A

D. Beheer op lange termijn.

N/A

E. Gemeenschappelijke valkuilen en neveneffecten van het beheer.

N/A

IV. Beheer met co-morbiditeiten.

Het beheer van pre-eclampsie met andere co-morbiditeiten moet worden geïndividualiseerd met inbreng van deskundigen van de verschillende subspecialismen en/of een specialist in maternale-foetale geneeskunde.

A. Nierinsufficiëntie.

N/A

B. Leverinsufficiëntie.

N/A

C. Systolisch en diastolisch hartfalen.

N/A

D. Coronaire arteriële aandoening of perifere vasculaire aandoening.

N/A

E. Diabetes of andere endocriene problemen.

N/A

F. Maligniteit.

N/A

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

N/A

H. Primaire longaandoening (COPD, Astma, ILD).

N/A

I. Maagdarm- of voedingskwesties.

N/A

J. Hematologische of coagulatiekwesties.

N/A

K. Dementie of psychiatrische ziekte/behandeling.

N/A

A. Sign-out considerations While Hospitalized.

De maternale en foetale status van elke patiënt met pre-eclampsie met ernstige kenmerken die expectatief wordt behandeld, moet bij elke sign-out worden bijgewerkt. In het bijzonder moeten alle laboratoriumupdates, resultaten van dagelijkse prenatale testen en echografisch onderzoek, bloeddrukmetingen, andere veranderingen in lichamelijk onderzoek, en ontwikkeling van symptomen die wijzen op een verhoogd risico op eclampsie worden doorgegeven aan de binnenkomende teamleden. In afwachting van laboratoriumwaarden ter beoordeling van de progressie van de ziekte moeten worden afgetekend voor follow-up.

• In geval van een verandering in de status van de moeder (bv. aanzienlijke stijging van de bloeddrukmeting) moeten alle laboratoriumtests en foetale bewakingstests worden herhaald om verslechtering van het ziekteproces uit te sluiten (zelfs als deze tests onlangs zijn uitgevoerd).

• In geval van verdenking op progressie van de ziekte is overbrenging van de patiënt naar de verlosafdeling vereist voor continue foetale bewaking en nadere observatie van de status van de moeder met evaluatie voor een eventuele bevalling.

• Het medische team moet voorbereid zijn op een mogelijke snelle verslechtering van de toestand van moeder en foetus.

• De onmiddellijke beschikbaarheid van anesthesiologie, neonatologie, operatiekamerpersoneel en verloskundige is verplicht.

B. Verwachte verblijfsduur.

Verwacht wordt dat de patiënt met pre-eclampsie met ernstige kenmerken in het ziekenhuis opgenomen zal blijven tot na de bevalling bij 34 weken, of eerder in gevallen met aanwijzingen voor progressie van het ziekteproces.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag?

Postpartum management

Pre-eclampsie zou na de bevalling moeten verdwijnen, maar verhoogde bloeddrukken kunnen postpartum blijven bestaan. Recentelijk is het aanbevolen dat pre-eclampsie vrouwen hun bloeddruk gedurende ten minste 72 uur na de bevalling laten controleren, hetzij in het ziekenhuis, hetzij op vergelijkbare wijze in een poliklinische setting. Follow-up evaluatie is aangewezen op 7-10 dagen na de bevalling met eerder bezoek als de patiënt symptomen ontwikkelt. Vóór het ontslag moeten leverfunctietests en trombocytentellingen worden gedocumenteerd die naar normaal neigen.

Als verhoogde leverenzymen, trombocytopenie en nierinsufficiëntie langer dan 72 uur postpartum aanhouden, moet hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en trombotische trombocytopenische purpura (TTP) worden overwogen.

Door spontane oplossing van het ziekteproces na de bevalling, in gevallen van pre-eclampsie die niet worden gecompliceerd door (eerder niet gediagnosticeerde) chronische hypertensie, wordt verwacht dat de bloeddruk tegen 12 weken postpartum zal normaliseren. Een patiënt die wordt ontslagen met antihypertensieve medicatie moet worden geadviseerd om de bloeddruk thuis frequent te controleren, en aanpassingen of staken van antihypertensieve medicatie moet worden gedaan als dit is aangegeven.

Eclampsie kan optreden tot 6 weken postpartum, en pre-eclamptische vrouwen die zijn bevallen lopen het risico op recidiverende pre-eclampsie binnen de eerste 4 weken postpartum. Daarom moeten vrouwen voor ontslag uit het ziekenhuis worden voorgelicht over de bovengenoemde risico’s en advies krijgen over de tekenen en symptomen van pre-eclampsie.

D. Follow-up in de kliniek regelen.

Bij patiënten die met bloeddrukverlagende medicatie worden ontslagen, dient de follow-up niet later dan 1 week na ontslag plaats te vinden voor herbeoordeling van de bloeddruk en aanpassing of stopzetting van de bloeddrukverlagende medicatie, zoals aangegeven. Patiënten moeten ook worden geëvalueerd op tekenen en symptomen van recidiverende pre-eclampsie. Laboratoriumonderzoek van tests die bij ontslag uit het ziekenhuis nog abnormaal waren, wordt herhaald indien dit tijdens het postpartumbezoek is aangegeven.

Gestationele hypertensieve vrouwen met aanhoudende verhoging van de bloeddruk bij het 6 weken postpartumbezoek moeten met 12 weken terugkomen. De diagnose voorbijgaande hypertensie wordt gesteld als de bloeddruk tegen die tijd is genormaliseerd; zo niet, dan moet de diagnose chronische hypertensie worden gesteld en moet de patiënte op passende wijze worden doorverwezen voor verdere evaluatie en behandeling.

Wanneer moet follow-up in de kliniek worden geregeld en met wie.

N/A

Welke tests moeten worden uitgevoerd vóór ontslag om het beste eerste bezoek aan de kliniek mogelijk te maken.

N/A

Welke tests moeten poliklinisch worden besteld vóór, of op de dag van, het kliniekbezoek.

N/A

E. Plaatsingsoverwegingen.

N/A

F. Prognose en patiëntenvoorlichting.

Bij ongeveer 10% van de vrouwen die pre-eclampsie doormaken, zal de ziekte bij een volgende zwangerschap terugkeren. Dit risico stijgt tot 20% als de patiënte pre-eclampsie met ernstige kenmerken, het HELLP-syndroom of eclampsie had. Het recidief van het HELLP-syndroom is 5%, terwijl het recidief van eclampsie 2% is. Het risico van herval van de ziekte neemt toe naarmate de oorspronkelijke ziekte zich vroeger in de zwangerschap ontwikkelde, met een risico van herval van pre-eclampsie van 40% bij vrouwen bij wie de ziekte zich vóór de zwangerschapsduur van 30 weken openbaarde. Dagelijkse behandeling met een lage dosis aspirine (60-100 mg per dag) blijkt in sommige studies het risico op pre-eclampsie te verminderen bij vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte.

Endotheelschade is een belangrijk kenmerk van pre-eclampsie en draagt bij tot toekomstige cardiovasculaire aandoeningen. Daarom moeten vrouwen met pre-eclampsie worden gewaarschuwd voor een 4-voudig verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensie en een 2-voudig verhoogd risico op ischemische hartziekten, veneuze trombo-embolie, en beroerte. Recidiverende pre-eclampsie en pre-eclampsie vóór de zwangerschapsduur van 36 weken geven vrouwen een nog groter risico op het ontwikkelen van hypertensie later in hun leven.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

N/A

B. Passende profylaxe en andere maatregelen ter voorkoming van heropname.

N/A