DISCUSSIE
Het SCJ wordt gevormd waar het mediale uiteinde van het sleutelbeen articuleert met het manubriale deel van het sternum. Het is een betrekkelijk ongerijmd gewricht, dat stabiliteit verkrijgt van nabijgelegen ligamenten die posterior veel sterker zijn. Het wordt beschouwd als een glijdend gewricht, hoewel alleen een kogelgewricht overeenkomt met de bewegingsmogelijkheden van het SI-gewricht. Het gewricht is het meest beweeglijk bij jongere patiënten, hetgeen de predominantie van SCJ dislocatie in deze leeftijdsgroep verklaart.
De intra-articulaire discus, die het gewricht in twee compartimenten verdeelt, draagt bij aan de beweeglijkheid van het gewricht. De hoek van het gewricht kan oplopen tot 60° bij extreme bewegingen van de schoudergordel. Onmiddellijk achter het gewricht aan de rechterzijde ligt de brachiocephalische ader. Aan de linkerkant liggen de gemeenschappelijke halsslagader en de subclavische ader, waarbij de subclavische slagader posterieur aan deze vaten ligt.
Letselmechanisme
Hoewel er enkele gevallen van atraumatische posterieure dislocatie en subluxatie zijn gemeld, is er gewoonlijk een significante geschiedenis van drukkende of gewelddadige kracht nodig om zulk letsel te veroorzaken.1 Zulk een kracht is gewoonlijk nodig ofwel direct over het mediale sleutelbeen of op het posterolaterale aspect van de schouder. Contactsporten (vooral vechtsporten, American Football, en rugby) en motorfietsverwondingen zijn wereldwijd de meest voorkomende oorzaken.2,3
Diagnose
Het onveranderlijke symptoom van het letsel is pijn in de aangedane schouder. De patiënt zal niet in staat zijn de aangedane schouder te bewegen en kan klagen over pijn bij het bewegen van de contralaterale schouder. Een depressie kan worden gezien en gepalpeerd aan de aangedane zijde.
Radiologische bevestiging kan soms moeilijk zijn. Standaard AP aanzichten kunnen eenvoudig asymmetrie tonen, en verschillende schuine aanzichten kunnen niet behulpzaam zijn. Andere mogelijke aanzichten zijn het “serendipity” (cephalo-caudale) aanzicht. Er is melding gemaakt van een succesvol gebruik van echografie, hoewel dit ervaring van de bediener vereist.4
Naar onze mening is CT-scanning bij stabiele patiënten de ideale methode, omdat daarmee ook verwante letsels kunnen worden afgebakend, en dit is goed beschreven in de literatuur.1,2,5 Bij vermoeden van vasculair letsel kan intraveneus contrast worden gebruikt om de CT-interpretatie te verbeteren. Angiografie is ook gebruikt zowel voor als na de verkleining, maar vanwege de invasieve aard is dit alleen nuttig voor geselecteerde gevallen.
Complicaties
In zeldzame gevallen kan het letsel zich presenteren als een potentieel levensbedreigende ademhalingsobstructie met dyspneu bij een jonge patiënt. Dit moet worden behandeld door onmiddellijke reductie met handdoekklemmen onder plaatselijke verdoving op de spoedeisende hulpafdeling zelf. Andere levensbedreigende complicaties, die in 25% van de gevallen kunnen optreden, zijn onder meer hemopneumothorax, beschadiging van de luchtpijp, verwonding of scheuring van de grote bloedvaten, en beschadiging van het strottenhoofd met stembandverlamming.2 Soms klaagt de patiënt ook over dysfagie of een verstikkend gevoel. Late complicaties zijn osteomyelitis van het sleutelbeen en slokdarmfistels.3
Behandeling
Sommige autoriteiten beschouwen dit soort letsel in feite als epifysefracturen in plaats van echte dislocaties, vooral bij patiënten jonger dan 25 jaar. De behandeling mag niet verschillen en reductie wordt in alle gevallen geadviseerd. Dit moet, indien mogelijk, op gesloten wijze gebeuren en de stabiliteit van de reductie moet worden beoordeeld. Als een gesloten reductie onmogelijk is of als het gewricht instabiel is, wordt een open reductie geadviseerd.
Inwendige fixatie wordt niet aanbevolen, hoewel de hierboven beschreven techniek van een bothechting een nieuwe techniek is, die op korte termijn stabiliteit biedt. In extreme gevallen, wanneer open reductie niet mogelijk is, is resectie van het mediale sleutelbeen gedocumenteerd, hoewel dit ongewenst is.6
Wat is reeds bekend over dit onderwerp
Posterior sternoclavicular joint dislocation is een zeldzaam letsel, met potentieel fatale gevolgen. Vertraging in diagnose of behandeling kan ernstige gevolgen hebben.
Wat deze studie toevoegt
Sommige ernstige complicaties van posterieure sternoclaviculaire gewrichtsdislocatie kunnen niet onmiddellijk duidelijk zijn, en een zekere mate van waakzaamheid en achterdocht zijn vereist. Indien nodig kan open reductie worden aangevuld met het gebruik van een niet-resorbeerbare hechtdraad van het type botanker.