Cornea collageen cross-linking met riboflavine en UVA-licht (CXL) is de enige methode die ontworpen is om de progressie van keratoconus te stoppen. Spoerl et al. waren de eersten die melding maakten van het gebruik van cross-linking voor het stabiliseren van het hoornvlies. De laatste jaren is het een voorkeursmethode geworden om de stromale instabiliteit aan te pakken. Het is wereldwijd een populaire behandeling en wordt aangeboden in verschillende centra die deze optie aanbieden. Het allerbelangrijkste resultaat van CXL is de verwachte vermindering van de behoefte aan donor keratoplastiek. Onze eigen studie en verscheidene andere studies hebben resultaten gerapporteerd tot 12 maanden na het uitvoeren van CXL. Studies met een langere follow-up periode zijn echter schaars. Zelfs deze rapporteren resultaten over kleine cohorten die 4 tot 6 jaar na de behandeling zijn gevolgd. De studies met lange-termijn gegevens zijn uitgevoerd met het hoornvlies epitheel afgeschraapt en daarom is deze discussie beperkt tot studies uitgevoerd met de epitheel-af methode.
Visuele verbetering begint over het algemeen 3 maanden na de behandeling. Er is een tijdelijke visuele vermindering te zien in de vroege postoperatieve fase. Dit is te wijten aan stromaal oedeem dat in 100% van de ogen met confocale microscopie werd waargenomen. De gemiddelde visuele verbetering ligt tussen 1 en 2 Snellen lijnen van 1 tot 4 jaar na de behandeling. Dit wordt bevestigd door onze ongepubliceerde resultaten van de laatste 5 jaar. We hebben ook kleine blijvende veranderingen in topografie waargenomen bij patiënten na verloop van tijd. De verbeterde ongecorrigeerde gezichtsscherpte kan gedeeltelijk worden verklaard door reductie van de sferische bol en de sferisch equivalent reductie. Vermindering is coma gezien op aberrometrie in de vroege postoperatieve fase is ook verantwoordelijk voor de verbetering van de gezichtsscherpte. Deze vermindering van waarden is gehandhaafd tot 36 à 48 maanden.
Sequentiële topografische veranderingen gezien in één oog van een patiënt gedurende 31 maanden. Let op de algemene afvlakking van de kegel en het krimpen van de steilere gebieden. Let ook op de verandering in de best passende bol en de Sim K-waarden. (a) bij aanvang (b) na 8 maanden (c) na 20 maanden en (d) na 31 maanden
In een ongecontroleerde retrospectieve studie toonden Raiskup-Wolf et al. aan dat het afplattingsproces zich over een periode van jaren voortzet: Zij volgden een groot cohort van patiënten (480 ogen van 272 patiënten) gedurende maximaal 6 jaar en meldden een gestopte keratoconusprogressie en significante verbeteringen in gezichtsscherpte. De stabilisatie op lange termijn van keratoconische cornea’s zonder significante neveneffecten is ook aangetoond bij 44 ogen tot 48 maanden na CXL, eveneens gepaard gaande met een vermindering van de gemiddelde K-waarde met 2 dioptrieën en geleidelijk toenemende verbeteringen in ongecorrigeerde gezichtsscherpte (UCVA) en best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) tijdens de observatieperiode. De statistische significantie van deze waarden bleef behouden na 36 en 48 maanden follow-up.
Tabel 1
Resultaten van enkele klinische onderzoeken met de standaard Cross-Linking procedure
Randomized clinical trials (RCT), de heilige graal van klinische evaluatie, hebben gegevens gerapporteerd tot één jaar follow-up. Ook deze hebben een arrestatie van keratoconus aangetoond, samen met verbetering van de gezichtsscherpte en keratometrische waarden.
In de Melbourne studie, die werd uitgevoerd bij 49 patiënten, werden statistisch significante verschillen waargenomen tussen de controle- en behandelingsgroepen in termen van BCVA en K-waarden tot 12 maanden na CXL. Meer recentelijk heeft een andere groep een RCT gepubliceerd over de resultaten na één jaar na CXL voor de behandeling van keratoconus en corneale ectasie.
Risicofactoren voor visueel verlies na CXL zijn: leeftijd boven de 35 jaar, voor de procedure gecorrigeerde gezichtsscherpte van 20/25 of beter, en een K-waarde van meer dan 58D. In onze ongepubliceerde gegevens hebben wij bij 3 patiënten waargenomen dat de progressie aanvankelijk tot 24 maanden na de behandeling was gestopt en dat er later progressie optrad (toename van de maximale K-waarde met meer dan 0,5D). Wij zijn niet in staat om een oorzaak te vinden voor deze specifieke situatie. Herhaalde CXL uitgevoerd in deze 3 ogen voorkwam verdere progressie gedurende 24 maanden na herhaalde CXL.
De procedure wordt gemeld veilig te zijn en zonder ernstige complicaties. Infectieuze keratitis en hoornvliessmelting zijn gemeld. Het is echter waarschijnlijk dat het contact met de microbiële agentia die infectie of smelt veroorzaken, kan optreden tijdens de epitheliale genezingsfase en mogelijk niet direct toe te schrijven is aan de procedure zelf.
In het licht van de momenteel beschikbare gegevens, kunnen we dus zeggen dat CXL een veilige procedure is die succesvol is in het stoppen van keratoconus. Het is aan te bevelen deze procedure uit te voeren bij patiënten met progressieve keratoconus. Jongere patiënten hebben vaak een agressiever beloop en moeten daarom ook deze procedure aangeboden krijgen. Het moet niet langer worden beschouwd als een electieve procedure.