Sir,
Traumapatiënten met multisysteemletsels en een hoge letselernstenscore (ISS) hebben een verhoogd risico op trombo-embolische voorvallen. Veilige en effectieve tromboprofylaxe is zeer wenselijk om diep-veneuze trombose (DVT) te voorkomen. Ongefractioneerde heparine, laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH), sequentiële compressie apparaten (SCD’s), en vena cava filters worden gebruikt als profylaxe bij traumapatiënten. Wij troffen een geval aan waarin occulte DVT reeds aanwezig was en SCD werd toegepast als onderdeel van het protocol. Routinegebruik van compressie-echografie (USG) ter beoordeling van trombus in de onderste extremiteit is gerechtvaardigd om dergelijke incidenten zoals bij onze patiënt te voorkomen.
Een 40-jarige man met matig hoofdletsel, centraal koordsyndroom en faciomaxillair letsel werd gedurende twee weken conservatief behandeld op de afdeling. Hij werd opgenomen in de trauma intensive care unit (ICU) met het oog op tachypnoe en dalende saturatie. Hij had sequential organ failure assessment (SOFA) score van 11, polsfrequentie 130 per min, invasieve bloeddruk 80/60 mm Hg en SpO2 van 82%. Hij kreeg geen LMWH voor DVT-profylaxe en kreeg alleen tromboprofylaxe met een mechanisch compressieapparaat met het oog op het hoofdletsel. Bij opname op de ICU, omdat er geen aanwijzingen waren voor DVT bij klinisch onderzoek als onderdeel van het protocol, bracht de stafverpleegkundige SCD aan op beide ledematen. Routine USG kleurendoppler van de onderste ledematen werd gedaan die links gedeeltelijke trombus onthulde in de linker gemeenschappelijke femorale vene die zich uitstrekte in de profunda femoris en popliteale vene; rechts volledige trombus die zich uitstrekte tot de rechter gemeenschappelijke femorale vene, oppervlakkige femorale en popliteale vene. Computertomografie (CT) pulmonale angiografie werd gedaan waaruit bleek dat rechts pulmonale slagader had een vulling defect op de kruising van ascendens en descendens stam en links descendens stam toonde een grote vulling defect zich uitstrekt in segmentale takken.
Ultrasound van linker onderste ledemaat toont gedeeltelijke trombus in de linker gemeenschappelijke femorale vene
SCD’s zijn veilige alternatieven voor LMWH wanneer antistolling met LMWH is gecontra-indiceerd, zoals bij patiënten met hoofdletsel. SCD’s worden goed verdragen als methode voor DVT-profylaxe, zonder bloedingscomplicaties. SCD’s richten zich op stasis en de fibrinolytische route die de complicaties verergert die geassocieerd worden met DVT bij traumapatiënten.
Routinematig gebruik van compressie USG om de onderste extremiteit te beoordelen op trombus is goed te rechtvaardigen na het optreden van dergelijke ongelukken zoals bij onze patiënt. Ondanks zelfs profylactische methoden met lage-dosis heparine (LDH) of SCD blijft de incidentie van DVT tot 21% zoals aangetoond door Burns et al., met tweewekelijkse echoscopie. Bedside USG heeft de hedendaagse rol bereikt als diagnostisch hulpmiddel voor de beoordeling van DVT. Alle patiënten moeten worden gescreend op de aanwezigheid van DVT in de onderste extremiteit voordat gegradeerde SCD’s op de benen worden geplaatst, omdat er een risico bestaat van embolisatie van DVT vanuit de benen waarop SCD’s zijn geplaatst.
Verschillende studies hebben aangetoond dat 10-100% van de DVT’s die door USG werden gediagnosticeerd, niet werden gevonden bij klinisch onderzoek of asymptomatisch waren. Er is een opkomende rol van USG als diagnostische modaliteit voor DVT. De richtlijnen voor evidence-based klinische praktijken van het American College of Chest Physicians (ACCP) (2012) zijn voorstander van het gecombineerde gebruik van een beoordeling van de klinische waarschijnlijkheid vóór de test, D-dimeer en USG als hulpmiddel bij de diagnose van DVT. Maar de ACCP (2012) richtlijnen bevelen geen periodiek toezicht met veneuze compressie USG aan voor patiënten met een groot trauma (graad 2C, wat geen sterk bewijsniveau is). De ACCP richtlijnen (2008) bevelen echter wel USG screening aan bij patiënten die een hoog risico lopen op veneuze trombo-embolie (bijv. in de aanwezigheid van een dwarslaesie, fractuur van een onderste extremiteit of bekken, of ernstig hoofdletsel), en die suboptimale of geen tromboprofylaxe hebben ontvangen (graad 1C) zoals in ons geval het geval was. Bovendien heeft de laatste studie van Azaretal ook Duplex USG DVT screening van alle kritisch zieke traumapatiënten aanbevolen.
Wij bevelen routinematig screening van patiënten door middel van compressie-echografie aan om significante occulte DVT (niet-herkende trombus die longembolie kan veroorzaken) te identificeren vóór de plaatsing van SCD’s, aangezien klinisch onderzoek niet betrouwbaar is. De zoektocht naar meer doeltreffende methoden van tromboprofylaxe bij patiënten bij wie farmacologische tromboprofylaxe gecontra-indiceerd is, moet worden voortgezet aangezien de huidige methoden een beperkte doeltreffendheid tegen DVT bieden.