2. Patiëntenpresentaties
Wij beschrijven de volgende casus samenvattingen van drie broers en zussen die gelijktijdig op de PICU kwamen met uiteenlopende klinische symptomen als gevolg van wat aanvankelijk werd verdacht van organofosfaatvergiftiging. Alle drie de patiënten waren oorspronkelijk blootgesteld aan een onbekende stof die gebruikt was om een puppy in bad te doen. Na de blootstelling, waarbij zowel plaatselijk contact als inslikken plaatsvond, werden zij in eerste instantie in een externe medische instelling opgenomen. Het is onbekend hoeveel van de stof werd gevonden op de plaats waar de blootstelling plaatsvond. Nadat de plaatselijke brandweer een monster had genomen van de stof die op een trampoline was gevonden, werd bij een snelle analyse van de onbekende stof vastgesteld dat het om permethrine ging. Vervolgens werden de patiënten gediagnosticeerd met acute permethrinevergiftiging.
Patiënt #1 is een vijfjarige voorheen gezonde vrouw die, samen met haar broers en zussen, een puppy in bad had gedaan, de onbekende chemische stof op een trampoline had gegoten, er vervolgens mee had gespeeld en er mogelijk iets van had ingeslikt. Acht uur na de vermoedelijke inname presenteerde ze zich op een spoedeisende hulpafdeling met symptomen van verhoogde tranenvloed, speekselen, bronchorroe, braken, buikkrampen, en een aanzienlijke ademhalingsdepressie en veranderde mentale status. Ze werd geïntubeerd, gereanimeerd en kreeg twee doses van 1 mg atropine toegediend, daarna werd ze overgebracht naar de PICU in onze instelling. Bij opname vertoonde ze symptomen van overmatige afscheiding en pinpoint pupillen. Daarom werd haar nog twee doses van 1 mg atropine toegediend, zonder therapeutische reactie. De patiënte bleef comateus zonder reactie op anticholinergische behandeling; daarom werd de chemische stof die op de plaats van blootstelling werd gevonden, met spoed geanalyseerd en vastgesteld dat het permethrine was en geen organofosfaat, zoals aanvankelijk werd vermoed.
De bestaande literatuur werd bestudeerd, er werd opnieuw contact opgenomen met de antigifafdeling en de verdere behandeling werd als hoofdzakelijk ondersteunend besproken. Continue bedside electroencephalogram (EEG) monitoring werd uitgevoerd vanwege het potentieel voor permethrine om subklinische status epilepticus te veroorzaken. Vervolgens werd gestart met benzodiazepinetherapie. De patiënt bleef comateus en aan mechanische beademing met slechte diepe peesreflexen, spierzwakte, pinpoint pupillen, verhoogde afscheiding en diarree, en verhoogde lichaamstemperatuur gedurende een week. Hoofd computertomografie (CT) en magnetische resonantie imaging (MRI) scans werden als negatief gerapporteerd. Ze werd gestart met gabapentine voor mogelijke paresthesie, een bekende associatie met permethrine toxiciteit. Na acht dagen werd de patiënte geëxtubeerd nadat ze een verbeterde respons, normale pupillen en verminderde afscheidingen had laten zien.
Patiënt #2 is een zesjarig meisje met een vergelijkbare blootstellingsgeschiedenis. Aangezien deze patiënte verwant was aan patiënte 1, werd de diagnose opnieuw gesteld op basis van de hoofdklacht en de voorgeschiedenis van de huidige ziekte, vermoedelijk ingestie van permethrine. Haar initiële presentatie was niet zo ernstig als die van haar zus, en intubatie was niet nodig op de externe ED. Ze kreeg een dosis atropine en werd overgebracht naar de PICU voor observatie. Na een paar uur verslechterde haar mentale status en werd ze geïntubeerd om haar luchtweg te beschermen tegen overmatige afscheiding. In tegenstelling tot Patiënt 1, vertoonde zij ook tekenen van aspiratiepneumonitis en abnormale motorische bewegingen. Haar verloop was verder vergelijkbaar met hoge koorts, pinpoint pupillen, veranderde mentale status, spierzwakte, overvloedige afscheidingen en diarree. Haar bewegingen waren willekeurig, niet doelgericht, en zeer moeilijk te controleren ondanks sedatie. Ze reageerde op een lage, defasciculerende dosis pancuronium met een verbetering van haar bewegingen. Zij had echter het langste ICU-traject en bleef 12 dagen mechanisch beademd.
Patiënt #3 is een achtjarig meisje dat dezelfde chemische stof had ingenomen als de twee eerder gepresenteerde broers en zussen. Ook hier werd de ingeslikte chemische stof door de plaatselijke brandweer bemonsterd en vervolgens getest en geïdentificeerd als permethrine. Deze patiënte had echter mogelijk niet dezelfde mate van blootstelling als haar broers en zussen, aangezien zij had geprobeerd de permethrine van de pup te wassen nadat de andere broers en zussen het hadden gedept. Vermoed wordt dat deze patiënte minder binnenkreeg dan haar broers en zussen, aangezien ze symptomen van braken en buikkrampen vertoonde. Ze verbleef in totaal twee dagen in het ziekenhuis, waarvan één dag op de ICU. Ze vertoonde nooit effecten op het centrale zenuwstelsel, pupilveranderingen of verhoogde afscheiding. Haar laboratoriumgegevens waren binnen de normale grenzen. Helaas werd gemeld dat de pup aan deze blootstelling was overleden.