Zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen
De term weesziekte impliceert twee afzonderlijke maar verwante begrippen. Het is gebruikt om ziekten te beschrijven die door artsen worden verwaarloosd, en is bijvoorbeeld toegepast op de ziekte van Fabry, alveolaire echinokokkose, variant nierkanker, hoge bijziendheid, en zelfs sommige veel voorkomende aandoeningen, zoals endometriumkanker en tabaksverslaving. Meer specifiek wordt de term weesziekte echter gebruikt om ziekten aan te duiden die slechts een klein aantal individuen treffen (zogenaamde gezondheidswezen).
Er is geen bevredigende definitie van een weesziekte. In de VS wordt een weesziekte gedefinieerd als een ziekte waaraan minder dan 200.000 mensen lijden, maar in Japan is dat aantal 50.000 en in Australië 2000 . Deze aantallen houden duidelijk verband met de bevolkingsomvang van deze landen, maar zelfs als daarvoor wordt gecorrigeerd, variëren de definities van ongeveer 1 tot 8 op de 10.000. De definitie van de Europese Gemeenschap is minder dan 5 op 10 000. De WHO heeft een frequentie van minder dan 6,5-10 op 10.000 voorgesteld, hoewel dat nogal hoog lijkt. Er zijn ook lijsten van ziekten, meestal genetische afwijkingen, die als zeldzaam worden beschouwd. Als groep hebben zij, afgezien van hun zeldzaamheid, niets gemeen, maar de lijsten variëren opvallend in lengte; de door de Amerikaanse National Organization for Rare Disorders gepubliceerde lijst bevat bijvoorbeeld ongeveer 1200 items , terwijl het NIH’s Office of Rare Diseases een lijst van meer dan 6000 publiceert, variërend van het syndroom van Aagenaes (lymfoedeem en intrahepatische cholestase) tot de ziekte van Zuska (lactiferous fistulae of the breast) .
Een weesgeneesmiddel kan worden gedefinieerd als een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van een weesziekte. Zo is bijvoorbeeld haemarginaat, dat wordt gebruikt voor de behandeling van acute intermitterende porfyrie, variegate porfyrie en erfelijke coproporfyrie, een weesgeneesmiddel. Het komt echter als een verrassing dat ibuprofen ook als weesgeneesmiddel kan worden gecategoriseerd, omdat het is gebruikt voor de behandeling van een weesziekte, namelijk patent ductus arteriosus bij neonaten (al dan niet wees). Deze observatie benadrukt dat belemmeringen voor de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen zich niet alleen voordoen in de fase vóór het in de handel brengen; in sommige gevallen kan het commercieel niet de moeite waard zijn een werkzaamheidstest uit te voeren, zelfs van een geneesmiddel waarvan de werkzaamheid elders goed is aangetoond. Het kan zelfs zo zijn dat er weinig animo is om een werkzaamheidsonderzoek te doen naar een gevestigd geneesmiddel bij een zeldzame aandoening, of zelfs bij een relatief veel voorkomende aandoening bij een subgroep van personen – denk aan de vele geneesmiddelen die wel zijn toegelaten voor gebruik bij volwassenen, maar niet bij kinderen.
In de afgelopen 20 jaar zijn er pogingen gedaan om bedrijven aan te moedigen weesgeneesmiddelen te ontwikkelen. De Orphan Drug Act in de VS (1983) werd opgevolgd door soortgelijke wetgeving in Japan (1985), Australië (1997) en de Europese Gemeenschap (2000) . De stimulering neemt drie vormen aan: belastingkredieten en onderzoeksteun, vereenvoudiging van de vergunningsprocedures voor het op de markt brengen van geneesmiddelen, en verlenging van de exclusiviteit op de markt. In Europa is alleen het laatste beschikbaar.
In dit nummer van het Journal laten Joppi et al. zien hoe traag de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen in Europa verliep gedurende de vier jaar na de invoering van wetgeving die het mogelijk maakte een geneesmiddel als weesgeneesmiddel aan te merken op basis van de zeldzaamheid van de ziekte, een plausibel werkingsmechanisme en de waarschijnlijkheid van baat. Van de 255 aanvragen bij het EMEA werden er slechts 18 goedgekeurd voor het op de markt brengen, en in veel gevallen waren de ondersteunende studies slecht opgezet. Dit staat in contrast met de gerapporteerde ervaring in de VS, waar tussen 1983 en 2002 bijna 1100 geneesmiddelen en biologische producten als weesgeneesmiddel werden aangewezen en 231 werden goedgekeurd. Dit verschil kan te wijten zijn aan een gebrek aan stimulansen in Europa in vergelijking met de VS, hoewel we zonder directe vergelijking van de twee reeksen dossiers niet kunnen weten of er andere redenen waren; een dergelijke vergelijking zou gerechtvaardigd zijn.
Elders is echter op grond van een zuiver kosteneffectieve analyse gesuggereerd dat de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen voor de meeste zeldzame ziekten niet gerechtvaardigd is, omdat dergelijke geneesmiddelen volgens het voornaamste criterium dat momenteel door het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) wordt gehanteerd, althans in het VK, niet voor gebruik zouden worden goedgekeurd tenzij hun kosten minder dan 30 000 pond per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) zouden bedragen. De spanning tussen billijkheid en betaalbaarheid is ondraaglijk en trekt in beide richtingen – mensen met zeldzame ziekten verdienen het om behandeld te worden, maar van mensen met gewone ziekten mag niet verwacht worden dat ze hen subsidiëren.
Dit alles suggereert een nieuwe methode om een zeldzame ziekte te definiëren, van onderop. Als een weesgeneesmiddel een geneesmiddel is dat wordt gebruikt om een zeldzame ziekte te behandelen, zou een zeldzame ziekte kunnen worden gedefinieerd als een ziekte waarvan de behandeling niet kosteneffectief is, of die meer dan 30.000 pond per QALY kost. Het suggereert ook dat we in Europa meer stimulansen nodig hebben om weesgeneesmiddelen te ontwikkelen en om ze kosteneffectief te ontwikkelen, zodat ons vermogen om andere ziekten te behandelen niet in gevaar komt.