PMC

Discussie

Methodologie

We zochten in databanken naar Engelstalige literatuur gepubliceerd tussen 1975 en 2020 met gebruikmaking van vooraf gedefinieerde trefwoorden zoals “propylhexedrine”, “benzedrex”, “methamfetamine-analoog EN misbruik”, “decongestivum EN misbruik”. Alle menselijke literatuur en geselecteerde dierstudies werden in aanmerking genomen voor inclusie. We vulden aan met citaten uit zoekresultaten en andere bronnen. Alle niveaus van bewijs werden overwogen.

Pharmacologie

Bij inname wordt propylhexedrine snel geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal. Bij intraveneuze proeven met propylhexedrine in Maurine liep de maximale concentratie in het centrale zenuwstelsel (CZS) gelijk met de plasmaconcentratie, met een hersen/plasma-verhouding van 10:1 . Bij mensen is het toxische effect van propylhexedrine bij misbruik het gevolg van een relatief grotere werkzaamheid bij perifere adrenerge stimulatie in vergelijking met de nagestreefde effecten op het CZS . Sommigen melden een twaalfde van het stimulerende effect op het CZS en een achtste van de vasopressor-effecten van amfetaminen. Qua structuur lijkt propylhexedrine op amfetamine, maar het is racemisch, waarbij het laevorotaire isomeer de belangrijkste vrijmaker van noradrenaline en dopamine in het CZS is. Propylhexedrine bootst de werking van noradrenaline en epinefrine na door alfa- en bèta-adrenerge receptoren in het slijmvlies van de luchtwegen te antagoniseren. Propylhexedrine keert de stroomrichting van de noradrenaline-, dopamine- en serotoninetransporter (5HT) om, waardoor deze neurotransmitters uit de blaasjes in het cytoplasma vrijkomen en vervolgens vanuit het cytoplasma in de synaps terechtkomen. Verdere afgifte van neurotransmitters wordt vergemakkelijkt door antagonisme van VMAT2.

Gebruiksmethoden en gedragsfarmacologie

Nasale decongestivum-inhalatoren zijn de meest voorkomende bron van propylhexedrine. Gebruikers openen met kracht het omhulsel om het watje met propylhexedrine te bemachtigen. Het wattenstaafje kan vervolgens in stukjes worden gesneden en worden doorgeslikt, of gedurende langere tijd in een vloeistof (gewoonlijk met zure eigenschappen zoals soda of citroensap) worden gelegd om de propylhexedrine te extraheren. De geëxtraheerde propylhexedrine kan worden “geparachuteerd”, intraveneus geïnjecteerd, gerookt of geïnsuffleerd. Extractiemethoden zijn online goed beschreven, en vijf inhalatoren (die elk 250 mg propylhexedrine bevatten) leveren een gram “stove top speed tegen een fractie van de kosten van straat speed” . De doses die door online gebruikers worden ingenomen om psychoactieve effecten te krijgen, variëren van 125 mg tot 1250 mg. De meeste verwoestende resultaten betreffen intraveneuze toediening, met één melding van een onbedoelde intra-arteriële injectie die leidde tot daaropvolgende ischemische letsels. Hoewel relatief weinig casusbeschrijvingen het roken van propylhexedrine beschrijven, werd een geval van “crack long” beschreven in de setting van langdurig roken. Het parachuteren (ook wel “bombarderen” of “droppen” genoemd) van propylhexedrine, zoals in ons geval, is beschreven op gebruikersforums, alsmede via diverse wetenschappelijke rapporten op conferenties . Door deze methode ervaart de gebruiker een aanhoudend vrijkomend effect naarmate de “parachute” oplost of zich ontrafelt, terwijl de onaangename smaak van de chemische stof wordt vermeden. Dit verhoogt echter het risico van overdosering, evenals het risico van darmobstructie of perforatie.

Propylhexedrine wordt over het algemeen beschouwd als een stimulerend middel in laatste instantie. Een online gebruiker beweerde dat “propylhexedrine is voor stimulerende hipsters en mensen wier methdealer tot volgende week de stad uit is”. Misbruik van propylhexedrine leidt tot ontremming, euforie, analyseverbetering, angst, dwangmatig opnieuw doseren, ego-inflatie, focusverbetering, verhoogd libido, verhoogde muziekappreciatie, geheugenverbetering, motivatieverbetering, gedachteversnelling, gedachteorganisatie, en waakzaamheid . Sommige gebruikers melden een uitgesproken “comedown” van dit middel bij langdurig gebruik, die wordt gekenmerkt door angst, onderdrukking van de eetlust, cognitieve vermoeidheid, prikkelbaarheid, depressie, onderdrukking van de motivatie, gedachtenvertraging en slapeloosheid.

Bijwerkingen

Gebruik van propylhexedrine kan leiden tot een verhoging van de hartslag en de bloeddruk die langere tijd kan aanhouden. Andere lichamelijke verschijnselen die in verband worden gebracht met misbruik van propylhexedrine zijn: bronchodilatatie, dehydratie, urinefrequentie, hyperthermie, transpiratie, bruxisme, en tijdelijke erectiestoornissen (tabel 1). Bij deze hogere doses in de context van misbruik is ook het ontstaan van hartritmestoornissen vastgesteld. Eén publicatie presenteerde 15 gevallen van intraveneuze sterfgevallen ten gevolge van propylhexedrine, waarvan de meerderheid in verband werd gebracht met anatomische aanwijzingen van rechterventrikelhypertrofie en pulmonale hypertensie bij autopsie. Als vasoconstrictor kan het de natuurlijke afkoelingsmechanismen van het lichaam verstoren en het risico van oververhitting en uitdroging vergroten. Dergelijke toxiciteiten kunnen het gevolg zijn van zowel eenmalig als chronisch gebruik. Intestinale impactie en aspiratie zijn mogelijk door parachutespringen. Ook is melding gemaakt van door stimulantia geïnduceerde psychose, gekenmerkt door paranoia, hallucinaties, waanideeën en agitatie, zoals in ons geval. Bij abrupt staken van het gebruik melden online gebruikers gegeneraliseerd ongemak, dysforie en hoofdpijn, maar de duur van dergelijke symptomen is onbekend.

Behandeling

Er is geen specifiek omkeermiddel in gevallen van acute intoxicatie, en de behandeling is voornamelijk symptomatisch en ondersteunend. Belangrijke problemen die artsen in het kader van intoxicatie moeten behandelen, zijn onder meer ernstige agitatie, tachycardie, hypertensie, myocardinfarct, hyperthermie, beroerte, darmobstructie, pulmonale hypertensie en toevallen. Langdurig gebruik kan ook leiden tot longschade, hartritmestoornissen en structurele schade aan het hart. Er bestaan geen richtlijnen voor het handhaven van abstinentie op lange termijn.

Discussie

In de vroege literatuur werd het misbruikpotentieel van propylhexedrine onderschat. In het artikel van Smith et al. uit 1988 werd gesteld dat ondanks de toegenomen prevalentie van cocaïne- en methamfetaminegebruik in die tijd, er geen risico-indicatoren voor propylhexedrine-misbruik waren, en dat het op dat moment geen belangrijk probleem voor de volksgezondheid vormde. Zoals te lezen is in ons artikel, is er voldoende bewijs uit de literatuur en van gebruikersforums dat er psychoactieve effecten zijn die vergelijkbaar zijn met die van amfetaminen en inferieur aan die van methamfetaminen bij doses in het bereik van 100-300 mg. De patiënt in ons rapport had een voorbijgaand psychotisch delirium, dat leidde tot opname, en dat zeer snel overging. De meest zorgwekkende medische gevolgen zijn de cardiovasculaire belasting en het risico van hartschade bij elke blootstelling. Hoewel propylhexedrine niet het belangrijkste middel tot misbruik lijkt te zijn, is het een gemakkelijk beschikbaar alternatief voor degenen die geen toegang hebben tot het stimulerende middel van hun keuze. Gezien de chemische structuur van het middel kan het niet worden opgespoord in standaard toxicologische onderzoeken. De verspreiding van misbruikstrategieën en online forumdiscussies over psychoactieve effecten hebben het potentieel om de populariteit van deze stof nog verder te verhogen en daarmee de incidentie van toxiciteitsgevallen en sterfte.

Vanwege de wetgeving merken Fernandez en Francis op dat propylhexedrine chemisch niet is geclassificeerd als een amfetamine en daarom niet was opgenomen in de Combat Methamphetamine Epidemic Act van 2005, die het toezicht op producten die efedrine, pseudoefedrine en norpseudoefedrine bevatten, verhoogde. Propylhexedrine kan dus nog steeds zonder enige beperking van de hoeveelheid zonder recept of online worden gekocht. Het comité van deskundigen inzake drugsverslaving van de Wereldgezondheidsorganisatie heeft propylhexedrine in 1985 voor het eerst opnieuw geclassificeerd, gevolgd door herzieningen in 1985, 1989 en 1991 . Vanaf augustus 2020 blijft het middel ongepland.