Depressie komt vaak voor bij oudere mensen. Ouderen lopen een groter risico op bijwerkingen bij het gebruik van medicijnen – inclusief antidepressiva – vanwege gelijktijdige ziekte, gebruik van andere voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicijnen, verkeerde dosering door vergeetachtigheid en veranderde kinetiek van de medicijnen.1 De werkzaamheid en veiligheid van antidepressiva bij ouderen is daarom een belangrijk behandelingsprobleem. In alle leeftijdsgroepen is het gebruik van tricyclische antidepressiva voor depressie afgenomen ten gunste van serotonine heropname remmers.2 Hoewel de meningen verschillen over de vraag of serotonine heropname remmers gebruikt zouden moeten worden als eerstelijns behandeling bij depressie,3 zijn de percentages mensen die stoppen met de behandeling vergelijkbaar voor beide klassen van medicatie- ongeveer een derde in elke groep.4 Wat is het bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van serotonine heropname remmers en andere nieuwere klassen van antidepressiva bij oudere depressieve patiënten?
Van nieuwere, niet-tricyclische antidepressiva wordt vaak beweerd dat ze even effectief zijn als, maar veiliger dan, tricyclische antidepressiva en dat ze daarom bij uitstek geschikt zijn voor oudere mensen. Dergelijke middelen zijn onder meer de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, en paroxetine; omkeerbare remmers van monoamine oxidase A (RIMA’s) zoals moclobemide; selectieve serotonine en noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) zoals milnacipran en venlafaxine; de gecombineerde 5HT2-antagonist en 5HT-heropnameremmer nefazodon; mirtazapine, dat α2 presynaptische receptoren antagoniseert en 5HT2- en 5HT3-receptoren blokkeert; en de noradrenalineheropnameremmer (NARI) reboxetine. Het brede scala van werkingen van deze drugs op het centrale zenuwstelsel laat zien dat een samenhangende theorie over de biochemische basis van depressie ons nog steeds ontglipt.
Er wordt beweerd dat fluoxetine,5 citalopram,6 en moclobemide7 effectiever zijn dan placebo in proeven met personen van 65 jaar en ouder die als depressief worden gedefinieerd met behulp van de ELDRS score8 of de DSM-IIIR criteria.9 In vrijwel alle vergelijkende proeven met antidepressiva laten beide medicamenteuze behandelingen een vergelijkbare effectiviteit zien. Zoals verwacht kan worden, zouden fluvoxamine,10 milnacipran,11 paroxetine,12 sertraline,13 en venlafaxine14 een vergelijkbare werkzaamheid laten zien in vergelijking met een tricyclisch antidepressivum bij de behandeling van een depressie volgens de DSM-IIIR criteria.
Alle genoemde trials sloten proefpersonen uit die lichamelijke ziekten hadden, zoals hart-, nier- en leveraandoeningen en prostaataandoeningen, die vaak voorkomen bij mensen ouder dan 64 jaar. Geen enkel onderzoek geeft commentaar op de gevolgen van overdosering, en er is weinig informatie over interacties tussen geneesmiddelen, een cruciale omissie voor deze populatie. Fluoxetine is het enige nieuwere antidepressivum dat klinisch is geëvalueerd bij depressieve patiënten met een organische hersenaandoening,5 wat belangrijk is omdat depressieve symptomen in 19% van de gevallen samengaan met dementie.15 Uitvalpercentages in de onderzoeken waarin oudere antidepressiva met nieuwe werden vergeleken, zijn beschikbaar voor sertraline versus amitriptyline (48% versus 49%),13 paroxetine versus amitriptyline (21% versus 34%),12 venlafaxine versus dothiepine (20% versus 15%),14 fluvoxamine versus dothiepine (35% versus 27%),10 en milnacipran versus imipramine (46% versus 37%).11 Slechts één trial geeft vergelijkende uitvalpercentages voor een nieuwer antidepressivum vergeleken met placebo bij uitsluitend 64-plussers -italopram versus placebo (39% versus 33%).6 De hoge uitval bij placebo weerspiegelt waarschijnlijk het hoge niveau van somatische klachten bij ouderen met een depressie. Geen van de beschikbare trials zou voldoende power hebben om een verschil van 20% in werkzaamheid tussen oude en nieuwe antidepressiva te detecteren (uitgaande van 80% power, α=0,05, dan zou het benodigde aantal n 788 zijn). Voor placebostudies zou, uitgaande van 80% power om een verschil van 50% in werkzaamheid tussen de twee middelen te detecteren, een steekproefgrootte van 128 nodig zijn. Alleen de proeven met citalopram6 en moclobemide7 tegen placebo bij 65-plussers zouden aan dit criterium voldoen.
Welke van de nieuwere geneesmiddelen moet daarom worden gekozen voor de behandeling van depressie bij ouderen? Citalopram, moclobemide, en waarschijnlijk fluoxetine zijn effectiever dan placebo bij oudere depressieve patiënten. De serotonine heropname remmers fluvoxamine, paroxetine, en sertraline evenals milnacipran en venlafaxine zijn waarschijnlijk (maar niet eenduidig) even effectief als oudere antidepressiva in deze populatie. Fluoxetine is ook effectief bij de behandeling van oudere patiënten met dementie en depressieve symptomen. Tot nu toe is echter uit onderzoek niet gebleken dat de nieuwe niet-tricyclische antidepressiva veiliger zijn dan de oudere tricyclische antidepressiva bij ouderen, met uitzondering misschien van paroxetine. Van tricyclische antidepressiva, met name amitriptyline en dothiepine,16 is bekend dat ze bij overdosering een hoog risico op overlijden inhouden. Deze middelen moeten daarom worden vermeden bij ouderen bij wie de medicatie niet onder toezicht staat en die het risico lopen een overdosis te nemen. Verder is het moeilijk om het gebruik van de nieuwere geneesmiddelen voor ouderen om veiligheidsredenen aan te bevelen.