Presentatie
Onze 52-jarige patiënte, zonder eerdere abdominale chirurgie, werd in onze kliniek opgenomen wegens metrorrhagie tijdens de menopauze en koliekachtige pijn in het rechter hypochondrium. Zij onderging een preoperatieve beoordeling die bestond uit een gedetailleerde anamnese, klinisch onderzoek van de buik en het bekken, abdominale en bekken echografie en computertomografie (CT), uitstrijkje van de baarmoederhals en een conisatie van de baarmoederhals met endometriaal biopsie.
Er was enige gedocumenteerde matige cardiopulmonaire morbiditeit als relatieve contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie, zoals: hoog risico essentiële arteriële hypertensie stadium II, permanent atriumfibrilleren met gemiddelde ventrikelsnelheid, mitralisklepinsufficiëntie graad 2, tricuspidalisklepinsufficiëntie graad 3, matige secundaire pulmonale hypertensie, rechter major bundeltakblok, grote mitralisstenose en eerdere chirurgie voor linker borstkanker.
Na overleg met een senior lid van het anesthesiologieteam besloten we de patiënte te opereren door middel van laparoscopie, na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de patiënte. Er was geen ernstige cardiopulmonale ziekte die een contra-indicatie vormt voor laparoscopie, gedefinieerd als een voorgeschiedenis van hartfalen, myocardinfarct, instabiele angina of pulmonale obstructieve ziekte die slecht onder controle was of een contra-indicatie vormde voor een langdurige Trendelenburg positie.
De vorige cervixbiopsie wees op een evoluerende lage tot hoge dysplasie van de exocervix, squameuze metaplasie en hoge dysplasie op het oppervlakte-epitheel van de endocervix, chronische ulceratieve cervicitis en Papilloma-virusinfectie.
Echografie van de buik stelde een misvorming van de galblaas vast met meerdere hyperechoïsche beelden tot 30 mm diameter. CT van buik en bekken was normaal.
De patiënt onderging algehele anesthesie met endotracheale intubatie. Een Foley katheter werd ingebracht om de blaas te draineren tijdens de operatie. Met de patiënte in gynaecologische positie, nadat het pneumoperitoneum was geïnsuffleerd tot een druk van 12 tot 14 mmHg, brachten we 5 trocars in: 11 mm optische navelstreng trocar, 11 mm suprapubische trocar, 5,5 mm in laterale rand van de rechter rectus abdominis, 11 mm in dezelfde positie aan de linkerkant voor de Ligasure forceps en 5.5 mm onder de rechter costale rand op de medioclaviculaire lijn (Figuur 1).
Positie van de trocars.
De patiënt werd in anti-Trendelenburg positie geplaatst en we voerden de inspectie van de peritoneale holte uit. De laparoscoop werd in de linker 11 mm trocar geplaatst en we gebruikten voor dissectie de 11 mm umbilicale trocar, en voor het blootleggen van de galblaas gebruikten we de 5,5 mm trocar onder de rechter costale rand op de medoclaviculaire lijn en de 5,5 mm in de laterale rand van de rechter rectus abdominis. We begonnen met de retrograde laparoscopische cholecystectomie (LC) en subhepatische drainage, daarna werd de galblaas in een endobag ingebracht en bij de lever achtergelaten. De patiënt werd vervolgens verplaatst in Trendelenburg positie. We begonnen met het linkergedeelte, waarbij de verklevingen tussen het sigmoïd colon en het utero-ovarium ligament werden doorgesneden, waardoor het ronde ligament werd blootgelegd. De baarmoeder wordt craniaal en anterieur gehouden, zodat zij tegenover de te opereren zijde ligt.
De LH begon, zonder gebruik te maken van de uterusmanipulator, met het progressief doorsnijden van de ronde ligamenten, vlak voor vlak, met de Ligasure-tang op ongeveer 3 cm van de bekkenwand. Het is belangrijk de coagulatie van de ronde ligamenten in de buurt van de baarmoeder te vermijden wegens grotere bloedingen. De urineleiders werden transperitoneaal gevisualiseerd (figuur 2).
Sectie van het linker ronde ligament met de Ligasure-tang en de visualisatie van een blauwgrijze kleur in het peritoneale peritoneum.
Om de adnexa te behouden, wordt de coagulatie en sectie uitgevoerd proximaal van de eileiders en het utero-ovarium ligament. De dissectie gaat posterieur verder op het brede ligament, zorg dragend om de vaten van de uterus pedikel niet door te snijden.
De visualisatie van een blauw-grijze kleur in het peritoneale blad geeft aan dat er een avasculaire structuur is zonder anatomische elementen erachter.
Na het doorsnijden van het posterieure blad van het brede ligament, blijft de adnexa pedunculated en de ureter wordt op afstand gehouden, aangezien deze samen met het peritoneum wordt gemobiliseerd. De eerste assistent moet de adnexa vastzetten en tractie uitoefenen in een richting tegengesteld aan die van het lombo-ovarium ligament.
Het peritoneum wordt met de Ligasure tang doorgesneden tot aan de utero-sacrale ligamenten. Dan wordt de baarmoeder pedikel ook behandeld met een Ligasure tang. We herhaalden de vorige stappen op dezelfde manier aan beide zijden.
De craniale en posterieure tractie van de baarmoeder werd uitgevoerd om de bodem van de vesicale-uteriene zak bloot te leggen. Met een atraumatische 5,5 mm tang tilt de assistent voorzichtig het peritoneum met de blaas op, om laesies te voorkomen tijdens het dissecteren van de vesicaal-uteriene ruimte, waardoor het vesicaal-vaginale vlak kan worden geopend en de vesicaal-uteriene ligamenten kunnen worden doorgesneden (figuur 3).
Dissectie en opening van het brede linker ligament en dissectie van het vesico-vaginale vlak.
We gebruikten de 10 mm Ligasure tang om de uteriene pedikels te coaguleren, vlakbij de uterus.
Na de identificatie van de cervix ontleedden we het proximale derde deel van de vagina in de anatomische ruimte tussen de blaas en de vagina en maakten we een incisie van het voorste en achterste deel van de vagina met de elektrocauterisatiehaak.
Vóór het verlies van pneumoperitoneum, wordt een laparoscopische Babcock tang in de vagina ingebracht om de baarmoeder met de eierstokken en de endobag met de galblaas te extraheren.
Op dit moment zorgden we voor de hemostase en voerden we de vaginale hechting uit met afzonderlijke 0 absorbeerbare hechtingen, in twee lagen muco-slijmerig en sero-serous, via de vaginale route. Een laparoscopisch controlezicht werd uitgevoerd nadat het pneumoperitoneum opnieuw was gemaakt en we gebruikten de drainage van de Douglas ruimte.
De operatietijd was 125 minuten vanaf de Calot driehoek dissectie tot de vaginale cuff hechting. Er waren geen intra- of postoperatieve complicaties. De patiënte kreeg profylactische antibiotherapie na de ingreep en had antitrombotische profylaxe met laag-moleculair-gewicht heparine gedurende 1 week te beginnen vanaf de dag van de operatie en daarna met orale anticoagulantia en pijnstillers. De postoperatieve evolutie verliep zonder problemen met de behandeling. De patiënte werd ontslagen 7 dagen na de chirurgische ingreep.
Het resultaat van het histopathologisch onderzoek was “in situ” cervixcarcinoom met intraglandulaire uitbreiding, zonder micro-invasie aspecten, maar met de aanwezigheid van een borstkankermetastase en chronische ulceratieve lithiasische cholecystitis.