Plantaire fasciitis: Diagnosis and Management

Applying an osteopathic approach.

Plantar fasciitis is een van de meest voorkomende oorzaken van voet- en hielpijn bij volwassenen. Deze aandoening, die bestaat uit pijn en gevoeligheid aan de voetzool, treft ongeveer 1 op de 10 personen op een bepaald moment in hun leven. De piekincidentie doet zich voor tussen 40 en 60 jaar in de algemene bevolking, met een bijkomende jongere piek bij hardlopers en atleten.1,2 De fascia plantaris, of plantaire aponeurose, ligt oppervlakkig aan de spieren van het plantaire voetoppervlak en hecht aan het voorste mediale calcaneus tuberositas; ze verdeelt zich distaal in vijf slippen die hechten aan de proximale vingerkootjes, en fungeert als een spant om het lengtegewelf van de voet in stand te houden en schokabsorptie te vergemakkelijken tijdens het lopen en andere gewichtsafmetingen.2-5

Fysiologische en biomechanische voetveranderingen die leiden tot fasciitis plantaris

De gangbare hypothesen betreffende de pathofysiologie van fasciitis plantaris betreffen biomechanische stress die leidt tot ontsteking van de fascia plantaris, resulterend in het strakker worden van de fascia tijdens perioden zonder gewicht te dragen.6-8 Biomechanische stressoren komen vaak voor bij specifieke populaties, zoals:

• obese personen
• personen die langdurig staan of springen
• mensen met platvoeten of hoge bogen
• iedereen met verminderde dorsiflexie van de enkel8,2
• consistente joggers/lopers, wat suggereert dat repetitief microtrauma kan bijdragen aan de onderliggende etiologie.2

Dansers, vooral diegenen die aerobic-achtige bewegingen uitvoeren, hebben ook last van plantaire fasciitis als gevolg van stress op de achillespees, die zich via de calcaneus vertaalt in verhoogde spanning (en hamstringstrakheid kan verminderde knie-extensie en verhoogde belasting van de voorvoet veroorzaken, wat resulteert in verhoogde plantaire fascia stress).2

Fysieke activiteiten en disfunctie kunnen leiden tot herhaald microtrauma met hoge druk op de calcaneus; tegengestelde tractie van de voorvoet en de achillespees kan leiden tot microtears in de centrale bundel van de fascia plantaris.9,10 Wanneer cumulatieve cellulaire schade wordt verergerd door een mislukt genezingspatroon dat leidt tot zones van zowel hyper- als hypoplasie,11 kunnen normale collageen herstelcycli worden verstoord, wat leidt tot een continuüm van cellulaire schade vergelijkbaar met die bij achilles tendinose en laterale epicondylitis.12,13 Microtrauma en verstoringen in genezing en collageenherstel kunnen leiden tot de ontwikkeling van hyperirriteerbare, gevoelige punten in gespannen fascia die pijn veroorzaken bij palpatie of compressie door gewichtdragende activiteiten, bekend als myofasciale triggerpoints.14

Er zijn ook aanwijzingen dat het centrale zenuwstelsel een rol speelt bij chronische tendinopathieën met geprogrammeerde celdood (apoptose), weefselafbraak en collageendegeneratie aan de oorsprong van de fascia plantaris bij de mediale knobbel van de calcaneus, gepaard gaande met een duidelijk gebrek aan chronische ontstekingscellen, wat suggereert dat in de chronische stadia, fasciitis plantaris niet wordt gemedieerd door ontstekingsprocessen.9,10,15,16 Herhalende microtears overweldigen dus de inherente herstelmechanismen, in plaats van chronische ontsteking te bestendigen.16 Acute ontsteking, evenals chronische belasting van de fascia plantaris kan resulteren in een grotere morbiditeit en vormt een moeilijke keuze voor personen die regelmatig sporten of die voor hun werk langdurig staan of actief gebruik van hun voeten nodig hebben. Succesvolle behandelingen houden rekening met de ontwikkeling van acute inflammatoire etiologie van plantaire fasciitis en anticiperen op de progressie naar een chronisch, degeneratief probleem.

Andere veel voorkomende oorzaken van fasciitis plantaris en pijn in de plantaire voet moeten worden overwogen in de differentiaaldiagnose, zoals ontstekingsaandoeningen (met name spondyloartropathieën), neurologische aandoeningen (d.w.z. neuropathieën, zenuwbeknelling), skeletale oorzaken (d.w.z. stressfracturen, trauma, calcaneusfracturen, osteomyelitis en maligniteit), en weke delen oorzaken (d.w.z. hielvetkussenontsteking).

Het stellen van een differentiële diagnose

Patiënten presenteren zich meestal met klachten van scherpe pijn gelokaliseerd aan het mediale aspect van de hiel bij de calcaneale insertie van de Plantaire Fascia. Het pijnpatroon kan ook de voetboog betreffen, meestal tijdens de eerste stappen ’s morgens, of na lange perioden van gewichtloosheid.2,6,7,17,18 Wat betreft de eerste, na ongeveer 10 tot 20 stappen, zal de plantaire fascie beginnen te rekken, waardoor de scherpe, brandende pijn geleidelijk afneemt. Symptomen zoals een kloppende, doffe pijn of een vermoeidheidsachtig gevoel in het mediale voetgewelf komen echter vaak terug na langere perioden van staan (of gewicht dragen).17-19

De diagnose van fasciitis plantaris wordt meestal gesteld op basis van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij de beoordeling van de patiënt, vooral bij hardlopers en atleten, kan zorgvuldige aandacht voor de zes S-en (schoenen, oppervlak, snelheid, stretching, kracht en structuur) de clinicus helpen bij het bevestigen van de diagnose.20 Bij lichamelijk onderzoek zal fasciitis plantaris lokale punttendensiteit langs de onderkant van de voet uitlokken. Dit kan het best worden bereikt door de tenen van de patiënt te dorsiflexen, de plantaire fascia strak te trekken en vervolgens langs de plantaire fascia te palperen van de hiel tot de voorvoet.2 Kneukende punten als gevolg van microtrauma en verstoorde genezing bevestigen een dergelijke diagnose, maar zijn ook markers voor de focus van de behandeling, zoals met osteopathische manipulatie of corticosteroïdeninjecties.2,21

Laboratoriumonderzoek, radiografisch onderzoek en echografisch onderzoek zijn over het algemeen niet nodig om de diagnose plantaire fasciitis te stellen. Hoewel niet routinematig gebruikt, kan echografie het bewijs leveren van een verdikking van de fascia plantaris en geassocieerd oedeem door ontsteking. Het diagnostische nut van echografie voor fasciitis plantaris is nog niet aangetoond voor routinematig gebruik.2,22,23 Deze diagnostische modaliteiten kunnen echter nuttig zijn bij het overwegen van de volledige differentiële diagnose van voet- en hielpijn.

Gemeenschappelijke benaderingen voor verlichting op korte en lange termijn

Er zijn meerdere behandelingsmodaliteiten voor fasciitis plantaris beschikbaar. De meest gebruikte opties zijn glucocorticoïde injecties, dry needling, braces en steunzolen. De meerderheid van de patiënten reageert binnen 6 tot 18 maanden op conservatieve, niet-chirurgische therapieën.24-26 Bij ongeveer 5% tot 10% van de patiënten kan echter een chirurgische ingreep nodig zijn om voldoende herstel van functie en pijnverlichting te bereiken.26

Glucocorticoïde-injecties: Injecties met glucocorticoïden worden vaak aanbevolen wanneer conservatieve opties zoals braces, steunzolen, fysiotherapie en stretching na vier weken therapie falen.2 Kneukende punten langs de plantaire fascia worden geïnjecteerd met alleen glucocorticoïden of mengsels van glucocorticoïden en plaatselijke verdoving, wat resulteert in pijnverlichting op korte termijn en vermindering van de ontsteking. Resultaten van gerandomiseerde studies wijzen op een significante pijncontrole na vier weken follow-up met mengsels van glucocorticoïden en plaatselijke verdovingsmiddelen, terwijl een langdurig voordeel werd gevonden bij een enkele injectie met glucocorticoïden na 12 weken.2

Deze studies wezen echter niet op een verschil in verlichting bij palpatie – versus echogeleide injectie, noch was er een verschil bij enkele versus gepeperde injecties met glucocorticoïden.2

Weloverwogen gebruik van glucocorticoïden is noodzakelijk gezien het risico van atrofie van het hielkussen in zeldzame gevallen van ruptuur van de fascia plantaris.2,5 Veel voorkomende bijwerkingen van injectie zijn pijn, kleine subcutane bloedingen en het risico van infectie.

Acupunctuur: Acupunctuur is een veelgebruikte pijnbestrijdingsmethode uit de traditionele Chinese geneeskunde. Evenzo is dry needling gebruikt voor de behandeling van musculoskeletale pijn die wordt geassocieerd met triggerpoints.8,14 Aangezien patiënten die lijden aan fasciitis plantaris myofasciale triggerpoints kunnen ontwikkelen, is van dry needling aangetoond dat het de biochemische en elektrische omgeving binnen myofasciale triggerpoints van skeletspieren en ligamenten verandert met een verlaging van substantie P en een verhoging van het bèta-endorfinegehalte en de bloedstroom.14

Resultaten van een meta-analyse van 7 trials gaven aan dat dry needling van myofasciale triggerpoints resulteerde in significante pijnvermindering in vergelijking met placebo met behoud van pijnverlichting bij 12-maanden follow-up.14 Gegevens over de effectiviteit van dry needling versus injectie ontbreken echter. Veel voorkomende bijwerkingen van dry needling zijn pijn, kleine subcutane bloedingen, en het risico van infectie op de behandelingsplaatsen.

An Osteopathic Medicine Approach

De osteopathische filosofie is gebaseerd op een holistische behandeling van elk probleem en beschouwt het aanpakken van pijn en disfunctie, evenals het identificeren van de oorzaak van de pijn. Osteopatische artsen (DO’s) gebruiken een breed scala aan manuele, hands-on technieken die gezamenlijk worden omschreven als osteopathische manipulatieve behandeling (OMT). Hoewel de juiste osteopathische opleiding nodig is om OMT uit te voeren, kunnen holistische benaderingen worden gebruikt door een verscheidenheid van gezondheidswerkers bij de evaluatie en behandeling van fasciitis plantaris. Meerdere OMT technieken hebben een uitgebreide klinische geschiedenis in de behandeling van fasciitis plantaris, en zullen kort worden beschreven, maar een gedetailleerde bespreking van OMT technieken valt buiten het bestek van dit artikel.

Strain/Counterstrain: Bij deze techniek worden gevoelige punten in het weefsel geïdentificeerd en passief gepositioneerd om de botaanhechtingen van spieren te benaderen, waarbij gebruik wordt gemaakt van natuurlijke neuromusculaire reflexbogen om weefsels te ontspannen.20,21,27-29 Wanneer de voet correct is gepositioneerd, voelt het gevoelige punt mogelijk niet meer zo pijnlijk aan. Om verlichting te krijgen wordt deze positie 90 seconden aangehouden, waarna de voet passief naar zijn normale stand terugkeert. Pijnpunten die geschikt zijn voor behandeling met tegenspanning worden gevonden bij de aanhechting van de fascia plantaris – bij de calcaneus, alsook in de buik van de m. quadratus plantae.20,27,28

Spierenergie: Deze techniek impliceert actieve betrokkenheid van de spier door de patiënt en is vooral nuttig in het verminderen van hypertoniciteit van spiergroepen, vooral in de extremiteiten. De clinicus zal specifieke spieren positioneren en de patiënt dan vragen om een korte, drie seconden durende, lage intensiteit flexie van de spier uit te oefenen. Tussen de herhaalde buigacties door wordt de spier verder gestrekt. In het algemeen richten technieken voor fasciitis plantaris zich op spiergroepen, waaronder de tibialis anterior en tibialis posterior, de peroneus, de gastrocnemius, de quadriceps, de iliopsoas en de hamstrings.20 Disfuncties van deze spieren kunnen prominent aanwezig zijn bij atleten, dansers en gymnasten, en kunnen fasciitis plantaris bestendigen of nabootsen.2,29

Myofasciale Release: Bij deze techniek houdt de arts weefsels in specifieke posities, waardoor spanning in de weefsels wordt opgewekt of juist wordt losgelaten.27 Fasciitis plantaris kan worden benaderd met een directe toepassing van myofasciale release, waarbij de arts distale en medio-laterale tractie toepast op de fascia plantaris en de omliggende weke delen en huid.27

Balanced Ligamentous Tension/Articular Strain: Deze benadering is gericht op de behandeling van ligamentaire verrekkingen in de onderste extremiteit door de botaanhechtingen te positioneren om de spanning in ligamentaire structuren te verminderen en op natuurlijke wijze opnieuw in evenwicht te brengen met behulp van sclerotomale neurologische reflexen.20,27-29 Nuttige aandachtsgebieden zijn onder meer de middenvoetsbeentjes en het interossaal membraan tussen het scheenbeen en het kuitbeen en de calcaneus.

Articulatoir en HVLA (High Velocity, Low Amplitude): Deze methoden corrigeren scheefstand en malrotatie van botten in de onderste ledematen, met name die van de voet, enkel en been, waardoor de normale spanningen in pezen en ligamenten worden verstoord. Deze technieken omvatten de correctie van de positie van botten en gewrichten door middel van stoten in het aangetaste bot of gewricht en worden vaak gebruikt in chiropraxie en andere vormen van manuele geneeskunde. De botten van de voet zijn belangrijke aandachtsgebieden bij voetpijn, in het bijzonder bij fasciitis plantaris, vanwege hun ligamenteuze en musculaire aanhechtingen binnen de voetbogen.30

Andere wijzen van behandeling van voetpijn met anekdotische ondersteuning zijn: gewichtsverlies, rekoefeningen zoals yoga, ontstekingsremmende voeding, voedingssupplementen, plaatselijk capsaïcine (d.w.z. voor artrose), conventionele fysiotherapie, extracorporale schokgolftherapie, dompelcontrastbaden, injecties met autoloog volbloed of bloedplaatjesrijk plasma, en injecties met Botulinum toxine A (om verlamming van de aangrenzende musculus flexor digitorum brevis aan te pakken).31

Conclusie

In de regel is een uitgebreid lichamelijk onderzoek en een uitgebreide anamnese voldoende om de diagnose fasciitis plantaris vast te stellen, vooral wanneer de pijn wordt opgewekt door op de calcaneus van de fascia plantaris te drukken. Hoewel laboratorium- of beeldvormend onderzoek meestal niet nodig is om een diagnose te stellen, kunnen deze diagnostische opties indien nodig worden gebruikt om andere aandoeningen uit te sluiten. Gelukkig is er een grote verscheidenheid aan behandelingsmogelijkheden, die zich moeten richten op de aanpak van de histopathologische veranderingen in zowel de acute als de chronische fase van fasciitis plantaris. Hoewel glucocorticoïden en dry needling het vaakst worden gebruikt, kunnen holistische benaderingen waardevolle klinische hulpmiddelen zijn. Als zodanig vertegenwoordigt osteopathische manipulatie een aanvullende beproefde en wijdverspreide manuele beheersmodaliteit die het zelfgenezend vermogen van het lichaam aanwendt om pijn in weefsels aan te pakken, maar ook om andere structuren in overweging te nemen die de ontwikkeling van de plantaire fasciitis kunnen hebben veroorzaakt.