Mijn voeten tintelen van opwinding om over het onderwerp van vandaag te praten. Ik zie dit probleem het vaakst bij patiënten met slecht gecontroleerde chronische diabetes, maar veel andere diagnoses, zoals een vitaminetekort, kunnen dit ook veroorzaken. Als u het nog niet geraden heeft, we hebben het vandaag over neuropathie!
De aanwezigheid van perifere neuropathie is waargenomen bij ongeveer 8 procent van de patiënten ouder dan 55 jaar. Als we echter kijken naar de patiënten met diabetes type 2, stijgt dat percentage tot 26,4 procent.
De oorzaken van perifere neuropathie kunnen legio zijn. Het kan gaan om infecties, blootstelling aan giftige stoffen, systemische ziekten of erfelijke aandoeningen. De meest voorkomende behandelbare oorzaken van neuropathie zijn hypothyreoïdie, voedingstekorten en diabetes.1
Wanneer een patiënt bij u komt met klachten van tintelingen, gevoelloosheid of pijn in de perifere extremiteiten, is de eerste stap om te achterhalen of deze symptomen worden veroorzaakt door perifere neuropathie of door een aandoening of laesie van het centrale zenuwstelsel.
Als het probleem zich in het centrale zenuwstelsel voordoet, zijn er vaak andere begeleidende symptomen die met de neuropathische symptomen gepaard gaan. Deze kunnen ataxie, spraakstoornissen, diplopie, schedelzenuwafwijkingen, rug-/nekpijn of -letsel, of darm-/blaasstoornissen zijn.1
Bij betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel zijn de diepe peesreflexen van de patiënt vaak bruusk en is de spiertonus spastisch.1
Lesies in het perifere zenuwstelsel zijn meestal asymmetrisch, en de patiënt zal pijn in de onderrug of nek hebben. In deze gevallen volgen de neuropathische symptomen het dermatoompad van welke zenuwwortel geïrriteerd/beklemd is.
De symptomen kunnen echter symmetrisch zijn, wat vaker voorkomt bij diabetische neuropathie.
Bij het lichamelijk onderzoek moet ook worden gekeken naar temperatuur-, vibratie-, proprioceptie- en speldenpriktests. Verlies van deze gevoelsmetingen in de distale extremiteiten kan wijzen op perifere neuropathie.
In het begin van neuropathiegevallen presenteren patiënten zich vaak met progressief gevoelsverlies, pijn, branderigheid of gevoelloosheid in de distale extremiteiten, en vaak in een “kous en handschoen”-verdeling.
Naarmate de tijd verstrijkt, nemen de gevoelloosheid en de pijn proximaal toe en kan dit leiden tot zwakte of spieratrofie. Patiënten met perifere neuropathie als gevolg van een toxische blootstelling kunnen zich met soortgelijke symptomen presenteren, maar vaak zal pijn het dominante symptoom zijn met een hoge intensiteit, en het begin en de progressie van deze symptomen is sneller.1
Bij acute inflammatoire demyeliniserende aandoeningen, zoals Guillain-Barré, of chronische demyeliniserende aandoeningen is zwakte, in tegenstelling tot pijn, gevoelloosheid of tintelingen, vaak het eerste teken van de ziekte.1
De aanwezigheid van neuropathiesymptomen, verminderde diepe peesreflexen en verminderd gevoel maken de diagnose perifere neuropathie waarschijnlijk. Sommige oorzaken van perifere neuropathie kunnen zich presenteren met symptomen in één zenuw (mononeuropathie), zoals carpale of cubitale tunnelsyndromen. Andere kunnen zich echter presenteren met betrokkenheid van meerdere zenuwen of autonome disfunctie.1
De eerste diagnostische tests voor patiënten met perifere neuropathie omvatten elementair bloedonderzoek met een CBC, CMP, ESR, TSH, A1c, en vitamine B12. Andere laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd op basis van de bevindingen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek.
Deze andere tests kunnen bestaan uit een HIV-screening, Lyme-titers, snelle plasmarespons, urineonderzoek met eventueel een 24-uurs afname om te beoordelen op toxiciteit door zware metalen, urine- of serumproteïne-elektroforese, ACE-spiegel, ANA, p-ANCA en c-ANCA.
Tests voor ongewone aandoeningen zijn onder meer een paraneoplastisch panel om te beoordelen of er sprake is van een onderliggende maligniteit, antimyelinegeassocieerde glycoproteïne- en antiganglioside-antilichamen, antisulfatide-antilichamen, cryoglobulinen, anti-Ro- en La-antilichamen, CSF-analyse, of genetische tests voor erfelijke neuropathieën.1 De meeste hiervan vallen vaak buiten het bereik van een eerstelijnszorgverlener, en expertise van een neuroloog is vereist.
Elektrodiagnostiek is vaak geïndiceerd in gevallen van perifere neuropathie, vooral als de diagnose na de eerste tests niet duidelijk is. De twee soorten tests zijn zenuwgeleidingsonderzoek (NCS) en elektromyografie (EMG).
Bij het zenuwgeleidingsonderzoek wordt gekeken naar amplitude, latentie, vorm en zenuwgeleidingssnelheid van de signalen die over een specifieke geteste zenuw worden getransporteerd.1 Axonaal zenuwverlies veroorzaakt lagere amplitudes, terwijl demyelinisatie leidt tot langere latentieperioden en langzamere geleiding.1
Electromyografie kan beoordelen of er sprake is van actieve axonale schade, die wordt gezien bij de aanwezigheid van spontane spiervezelactiviteit in rust, veroorzaakt door het ontbreken van neuroregulatie.1 Ook de actiepotentiaal van de motorische eenheden wordt beoordeeld bij EMG-onderzoek.
Deze tests helpen bij het bepalen of een neuropathie het gevolg is van schade aan de axonen, de myelineschede, of beide. Normale NCS- en EMG-resultaten verkleinen de kans op perifere neuropathie, terwijl abnormale tests kunnen helpen bij het bevestigen van de diagnose.
Ondanks dat EMG- en NCS-tests in de meeste gevallen kunnen helpen bij het stellen van de diagnose, zijn deze tests alleen in staat om grote gemyeliniseerde zenuwvezels te beoordelen, waardoor de gevoeligheid bij het vinden van neuropathieën in de kleine zenuwvezels beperkt is.1
Als de diagnose na laboratorium- en elektrodiagnostisch onderzoek onduidelijk blijft, kan een zenuwbiopsie worden overwogen. Deze moet echter worden uitgevoerd door een daartoe opgeleide neurologie of neurochirurgie.
Wat de plaats van de biopsie betreft, wordt vaak een biopsie genomen van de nervus suralis of de oppervlakkige peroneuszenuw. Als al deze tests normaal zijn of als het EMG een symmetrische neuropathie van het axonale type laat zien met normale laboratoriumtests en biopsieresultaten, wordt de diagnose idiopathische perifere neuropathie verondersteld.1
De behandeling van perifere neuropathie is opgesplitst in twee afzonderlijke categorieën, het behandelen van de onderliggende ziekte die de symptomen veroorzaakt en het behandelen van de presenterende symptomen zelf.
Wat betreft de behandeling van de onderliggende etiologie, deze is ziektespecifiek. Het kan worden gedaan door het verwijderen van de oorzakelijke toxines of door medicatie. Aanvullende behandelingen kunnen bestaan uit het corrigeren van een voedingstekort zoals vitamine B12, het vervangen van schildklierhormonen of het verlagen van de bloedglucosespiegel bij ongecontroleerde diabetespatiënten.
Bij patiënten met acute ontstekingsaandoeningen is een dringende behandeling met intraveneuze corticosteroïden of plasmaferese vereist. Bovendien kan mechanische beademing geïndiceerd zijn.
Wat dit laatste betreft, behandeling van de symptomen, bestaan er verschillende opties voor neuropathische pijn. Deze omvatten gabapentine, pregabaline, carbamazepine, topiramaat, en antidepressiva zoals amitriptyline of duloxetine.1
Topische geneesmiddelen zoals lidocaïne en capsaïcine kunnen ook verlichting brengen. Andere therapieën zijn gewichtsverlies, voetverzorging, speciale schoenkeuze en fysiotherapie.
Opioïden kunnen een rol spelen bij de symptomatische behandeling. Patiënten moeten echter worden beoordeeld op het risico van verslaving of middelenmisbruik voordat zij ermee beginnen. Narcotica mogen niet de eerstelijnstherapie voor neuropathie zijn, en verschillende niet-narcotische medicatie moet eerst worden uitgeprobeerd en mislukt.
Een second opinion van een neuroloog moet in deze gevallen ook worden overwogen alvorens een behandeling met verdovende middelen te starten.
Bronnen
1. Am Fam Physician. Perifere Neuropathie: Differential Diagnosis and Treatment 2010;81(7):887-892.
2. Ferri’s Klinisch Adviseur, Neuropathie. 2017.
3. Am Fan Physician. Behandeling van pijnlijke diabetische perifere neuropathie: An Update. 2016;94(3):227-234.
Dit artikel, blog of podcast mag niet worden gebruikt in welke juridische hoedanigheid dan ook, met inbegrip van maar niet beperkt tot het vaststellen van de zorgstandaard in juridische zin of als basis voor getuigenverklaringen door deskundigen. Er wordt geen garantie gegeven met betrekking tot de nauwkeurigheid van verklaringen of meningen die op de podcast of blog worden gegeven.