Passende indicaties voor de toediening van tPA

in antwoord: Ik dank Dr. Dachs voor zijn belangstelling voor het artikel.1 Wij zijn het erover eens dat een patiënt met een nauwkeurig gediagnosticeerd opgelost transient ischemisch attack (TIA), gedefinieerd volgens de huidige criteria (transient cerebral ischemic deficit lasting for at least one hour) of volgens de traditionele definitie (lasting for at least 24 hours), geen kandidaat is voor tissue-type plasminogen activator (tPA) in de niet-acute setting. Op het ogenblik van een acute cerebrale ischemie, waarop het algoritme betrekking heeft, kan de beoordelende arts niet voorspellen of het tekort zal verdwijnen of dat het permanent zal blijven, en daarom kan deze presentatie een TIA of een beroerte zijn. Om deze reden is het aangewezen om een patiënt die zich presenteert met acute symptomen die minder dan 180 minuten duren, te evalueren voor behandeling met intraveneuze tPA, ongeacht of de patiënt uiteindelijk gediagnosticeerd wordt met een TIA of een beroerte. De proef van het National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) voor tPA in acute beroerte bevatte een placebo-gedeelte en een behandelingsgedeelte dat bestond uit potentiële TIA’s en beroerte patiënten. Het is niet aangewezen om te wachten tot patiënten hun symptomen van TIA in de acute setting hebben opgehelderd omdat “tijd hersenen zijn”. Zoals Dr. Dachs opmerkt, kan een snelle verbetering van de symptomen of tekens wijzen op het oplossen van de cerebrale ischemie, in welk geval de risico’s van intraveneuze tPA zwaarder wegen dan de voordelen. Interessant is dat er gegevens zijn die suggereren dat, hoewel patiënten zouden kunnen worden uitgesloten op het moment van de initiële evaluatie voor intraveneuze tPA op basis van “milde of significant verbeterende neurologische symptomen,” 32 procent van dergelijke patiënten in één studie werden geacht afhankelijk te zijn bij ontslag (of overleden).2

Mijn artikel1 was een overzicht van de evaluatie en behandeling van TIA en niet van de evaluatie of behandeling van acute beroerte. De punten die Dr. Dachs maakt over het toedienen van tPA voor acute beroerte worden goed behandeld in een eerder artikel in American Family Physician.3 Dit artikel3 stelt “dat het gebruik van tPA in buurtziekenhuizen haalbaar en veilig is, zolang de richtlijnen van de American Heart Association (AHA) en het NINDS protocol worden gevolgd. “4 Het gebruik van tPA voor acute ischemische beroerte volgens strikte richtlijnen is onderschreven door de AHA Stroke Council en de American Academy of Neurology. De U.S. Food and Drug Administration keurde tPA 11 jaar geleden goed, en na meer dan een decennium van ervaring en gebruik, blijft intraveneuze tPA onderschreven door deze en andere verwante stichtingen en academies.