Palliatieve zorg per rectum

Achtergronden Al sinds de tijd van Hippocrates worden medicijnen via het rectum toegediend. Deze Fast Fact introduceert het gebruik van rectale medicatie voor patiënten in de palliatieve zorg.

Indicaties &Voordelen Rectale toediening kan worden overwogen wanneer patiënten aandoeningen hebben die het gebruik van de orale route uitsluiten, zoals misselijkheid en braken, een verminderde mentale status, ernstige dysfagie of odynofagie, en obstructie van het maagdarmkanaal of een verminderde absorptie. Rectaal toegediende geneesmiddelen zijn gemakkelijk te gebruiken, vereisen minimale educatie van de familie en zijn goedkoop in vergelijking met de subcutane of intraveneuze routes. Bijkomende voordelen zijn de mogelijkheid tot zelftoediening en de relatief betrouwbare en voorspelbare absorptie van het geneesmiddel door het rectum. Aangezien de meeste orale symptoommedicijnen die in de palliatieve zorg worden gebruikt, rectaal kunnen worden toegediend (bv. de meeste opioïden, benzodiazepinen, glucocorticoïden, anti-emetica), kan een snel aftakelende patiënt thuis die niets meer via de mond kan innemen, vaak worden behandeld met rectale medicatie in plaats van de patiënt te vervoeren of nieuwe geneesmiddelen te bestellen.

Contra-indicaties &Voorzichtigheid De rectale route dient te worden vermeden bij patiënten met neutropenie, trombocytopenie, diarree, anorectale aandoeningen (b.v, perianale abcessen en fistels) en voorafgaande abdominoperineale resectie. Het rectaal toedienen van geneesmiddelen kan plaatselijke irritatie veroorzaken, met als gevolg een onaangenaam en oncomfortabel gevoel van de noodzaak tot defecatie. Ernstige complicaties, meestal bij langdurig gebruik van ergotamine, acetylsalicylzuur en acetaminofen, zijn rectale ulceratie, necrose en stenose. Zetpillen zijn radiopaak en kunnen verward worden met contrastvloeistof of blaas- of nierstenen. Sommige patiënten en verzorgers vinden rectale toediening bezwaarlijk.

Overwegingen met betrekking tot geneesmiddelen

1. De biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen die rectaal worden toegediend, varieert sterk en wordt beïnvloed door de plaats van inbrenging. In het onderste gedeelte van het rectum, dat wordt afgevoerd door de middelste en inferieure rectale venen die naar de vena cava inferior terugvloeien, wordt het eerste-omzettingsmetabolisme vermeden. Het bovenste deel van het rectum daarentegen wordt afgevoerd door de bovenste rectale ader, die uitmondt in het poortaansysteem. Daarom is het moeilijk te voorspellen hoeveel van het geneesmiddel in de portale circulatie terechtkomt als gevolg van de uitgebreide anastomosen tussen de rectale venen.
2. Drugs die via het rectum worden toegediend, vooral opioïden, worden op dezelfde wijze gedoseerd als bij orale toediening.
3. Een niet-gecontroleerde studie bij kankerpatiënten toonde aan dat ongewijzigd MS Contin bij overgang naar een rectale route bij 39 terminaal zieke patiënten werkzaam bleef. Derhalve wordt rectale toediening van langwerkende formuleringen van orale opioïden als veilig en doeltreffend beschouwd.
4. Hoewel er een beperkt aantal in de handel verkrijgbare geneesmiddelen specifiek voor rectale toediening zijn vervaardigd, kan elke pil rectaal worden toegediend. Een speciaal samengestelde zetpil helpt alleen bij de retentie en is niet nodig voor de werkzaamheid. Indien consequent gebruik noodzakelijk is, kan bijna elk geneesmiddel worden verwerkt tot op maat gemaakte zetpillen, capsules in gelatine-omhulsel of micro-enema’s van orale elixers. Hieronder volgt een lijst van belangrijke geneesmiddelen met een aanvaardbare rectale biologische beschikbaarheid; de met een asterisk (*) gemarkeerde geneesmiddelen zijn in de VS in de handel verkrijgbaar als zetpil of klysma.

Guidelines for Rectal Medication Administration

1. Rectum moet worden geleegd vóór het inbrengen, aangezien de ontlasting de absorptie van het geneesmiddel belemmert.
2. Druk het geneesmiddel ongeveer een vingerlengte in het rectum en plaats het tegen de rectale wand.
3. De tolerantie is gelijk of de apex of de basis van de zetpil eerst wordt ingebracht, maar de retentie is beter wanneer de basis (stompe kant) eerst wordt ingebracht. De onderste rand van de externe sluitspier trekt samen langs de rand van de apex en duwt de zetpil naar boven, wat de retentie vergemakkelijkt.
4. 10 ml warm water kan via een spuit worden ingebracht om het oplossen van de zetpil of suspensie te bevorderen.
5. Houd het volume van het geneesmiddelpreparaat kleiner dan 60 ml om spontane uitdrijving vóór absorptie te voorkomen.

Bottom Line De rectale route is een efficiënt en praktisch alternatief voor de toediening van een breed scala aan palliatieve zorggeneesmiddelen aan patiënten met een gecompromitteerde orale route.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptoombeheersing bij kankerpatiënten: de klinische farmacologie en therapeutische rol van zetpillen en rectale suspensies. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. Praktisch gebruik van rectale medicatie in de palliatieve zorg. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part II. Klinische toepassingen van perifeer werkende geneesmiddelen, en conclusies. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (eds.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2nd Ed. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Auteurs’ affiliatie: The Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Conflicts of Interest Statement: De auteurs hebben geen relevante belangenconflicten gemeld.

Versiegeschiedenis Eerst elektronisch gepubliceerd in mei 2012; opnieuw gecopy-edited in november 2015 door Sean Marks MD – referentie #6 toegevoegd en opgenomen in de tekst.