THEORY
Er is vandaag de dag geen gebrek aan dergelijke benaderingen. Voor het huidige doel zal ik mij echter beperken tot drie grote categorieën, die respectievelijk gebaseerd zijn op principes, personen en perspectieven. Een manier om deze drie benaderingen tegen elkaar af te zetten is te zeggen dat een op principes gebaseerde benadering zich richt op de ACT, een op personen gebaseerde benadering zich richt op de AGENT, en een op perspectieven gebaseerde benadering zich richt op het CASE.
Principes
De kernvraag voor iemand die een op principes gebaseerde benadering gebruikt is of een bepaalde handeling, of een bepaalde manier van handelen, moreel juist is. Wat het juist maakt, is of het in overeenstemming is met een overeengekomen morele regel, of een overeengekomen moreel principe respecteert. De regel of het principe kan deontologisch zijn (heeft te maken met plichten en rechten) of consequentialistisch (heeft te maken met de gevolgen van de handeling). Voorbeelden van deontologische regels of principes zijn “Gij zult niet doden”, of het principe van niet-maleficiëntie. Voorbeelden van consequentialistische regels of principes zijn “Doe altijd wat meer goed dan kwaad oplevert”, of het utilitaristische principe van het grootste geluk van het grootste aantal. Wat alle op principes gebaseerde benaderingen gemeen hebben, is dat de actie of de manier van handelen in overeenstemming moet zijn met een overeengekomen morele regel of moreel principe.
Een voor de hand liggend argument hiervoor is dat het beter is om principieel te zijn dan gewetenloos. Maar een probleem met op principes gebaseerde benaderingen in het algemeen, is dat er geen filosofische overeenstemming bestaat over welk principe, of soort principe, het juiste is. Zowel consequentialisten als deontologen hebben veel inkt verspild, en hameren nu op vele toetsenborden, om hun respectievelijke theorieën formidabel te verdedigen. Geen enkele filosofische theorie is echter onkwetsbaar voor tegenargumenten: als een van hen dat wel was, zouden moraalfilosofen inderdaad geen werk meer hebben. De strijd tussen consequentialisten en deontologen is bovendien slechts een van de vele op de duistere vlakte van de filosofie, waar geleerde legers ’s nachts met elkaar slaags raken, waarbij de een de ander “verward” noemt. Onze filosofische collega’s moet dit echter niet worden verweten: de reden waarom zij er vaak niet in slagen theoretische overeenstemming te bereiken is dat zij rigoureuzer en systematischer over deze dingen nadenken dan de rest van ons.
De vier beginselen van bio-ethiek
We moeten de filosofen ook dankbaar zijn voor één bepaalde deontologische benadering, die talloze beroepsbeoefenaren en studenten in de gezondheidszorg vandaag de dag als een ethische reddingsboei hebben gegrepen – de Vier Beginselen van Bio-ethiek.5 De aantrekkingskracht ervan voor beroepsbeoefenaars en studenten in de gezondheidszorg is dat de vier principes – beneficence, non-maleficence, respect voor autonomie en rechtvaardigheid – een handige checklist vormen van de ethische invalshoeken die in aanmerking moeten worden genomen bij het overwegen van moreel problematische gevallen of vragen. “Wat zal de betrokken patiënt goed doen, geen schade berokkenen, of op zijn minst meer goed dan kwaad doen?” “Worden de wensen van de betrokken personen serieus genomen?” “Wat is het meest rechtvaardig, niet alleen voor deze patiënt of groep patiënten, maar ook voor anderen en voor de samenleving?”
In talloze ethisch problematische klinische gevallen is inmiddels een analyse gemaakt aan de hand van dit begrippenkader of raster. Een probleem met dit raamwerk is echter dat de vier principes, zoals ze worden aangeprezen, elk prima facie zijn – met andere woorden, elk principe is een principe dat moet worden gevolgd, mits het niet in strijd is met een ander, even belangrijk principe. En daar wringt de schoen. Volgens de beginselen van weldoen en niet-weldoen, bijvoorbeeld, zal de onmiddellijke behandeling de patiënt meer goed dan kwaad doen: maar de patiënt weigert de behandeling, is duidelijk wilsbekwaam, en dus kan de behandeling volgens het respect voor de autonomie niet worden gegeven. Justitie helpt hier niet, tenzij de weigering van de patiënt de vitale belangen van een andere persoon ernstig in gevaar brengt. Het probleem met de vier principes, met andere woorden, is dat zij geen beslissingsprocedure bieden om conflicten op te lossen of praktische conclusies te trekken.
Filosofische critici van het “principlisme”, zoals zij het noemen, stellen soms dat het beroep op de vier principes, in het bijzonder door artsen, slechts “ceremonieel” is, en dat zij “dienen als slogans die worden gebruikt om conclusies te ondersteunen die men heeft getrokken zonder de principes werkelijk helemaal te gebruiken” (Gillon et al,5 pp 251-66). Daar kan een kern van waarheid in zitten. Ik denk echter dat dat een te ondankbare opvatting is van de vier beginselen. Op zijn minst brengen ze het ethische gesprek op gang – waardoor het verder kan gaan dan het punt waarop mensen geneigd zijn te zeggen: “Het is allemaal relatief”, of “Het is allemaal een kwestie van persoonlijke mening”. De vier principes kunnen ook gezien worden als wat soms “regulerende idealen” genoemd worden6 – een constellatie van ethische sterren waarmee genavigeerd kan worden – behulpzaam in een heldere nacht voor hen die een haven zoeken in een storm.
Personen
Terugkerend van principes naar personen, verschuift een andere benadering, die tegenwoordig steeds populairder wordt, maar in wezen zo oud is als Aristoteles, de aandacht van de morele handeling naar de morele actor. Deze benadering, vaak aangeduid met de misleidende primitieve titel “deugdethiek”, houdt zich minder bezig met wat juist is om te doen, dan met wat de beste persoon is om te zijn. Het soort vraag dat iemand die deze benadering volgt zou kunnen stellen is: “Als ik nu zoiets zou doen, zou ik dan rechtvaardig of onrechtvaardig (of geen van beide), vriendelijk of onvriendelijk handelen”.7 De hedendaagse deugdethicus Hursthouse geeft toe dat het aantal positieve “deugdbegrippen” dat voor dit soort vragen beschikbaar is, beperkt is. Zij wijst er echter op dat dezelfde vraag zeer productief kan worden gesteld met betrekking tot het vermijden van de vele ondeugden. “Als ik nu zoiets zou doen, zou ik dan handelen op een manier die “onverantwoordelijk, roekeloos, lui, onverschillig, niet meewerkend, hard, onverdraagzaam, indiscreet, onvoorzichtig, niet ondernemend, opdringerig, zwak, hypocriet, toegeeflijk aan mezelf, materialistisch, hebzuchtig, kortzichtig” is, enzovoorts? “8
Dit kan een nuttige benadering zijn van morele problemen. Of om het nog verder te verpersoonlijken, kan men in een benauwde hoek vragen: “Wat zou die en die – een stamoudste of iemand anders wiens praktische wijsheid ik zeer respecteer – in deze omstandigheden doen, of vermijden te doen”? Een bezwaar hiertegen is natuurlijk dat het doet denken aan het oude probleem van het rolmodel in het medisch onderwijs. Wat als het gekozen rolmodel een slecht model is? Wat als wat wordt gezien als deugden, in feite ondeugden zijn, of in bepaalde contexten eigenlijk ondeugden zijn? Het is, toegegeven, moeilijk om een moreel verweer op te werpen tegen het feit dat men “kleingeestig” of “zwak” is; maar er zijn contexten waarin het juist kan zijn om “onbereidwillig” of zelfs “hard” te zijn. Dit bezwaar kan ongetwijfeld worden aanvaard door theoretici van deugdethiek, en het is geen reden om op personen gebaseerde benaderingen te verwerpen. Het suggereert echter dat zij, net als op principes gebaseerde benaderingen, slechts een deel van het ethische verhaal zijn.
Perspectieven
Een op perspectieven gebaseerde benadering aanvaardt dit gemakkelijk. Benaderingen op basis van principes of personen behoren tot de relevante perspectieven van waaruit ethische vraagstukken kunnen worden benaderd. Zij zijn echter niet het hele ethische verhaal, of noodzakelijkerwijs het uitgangspunt. Een op perspectieven gebaseerde benadering begint met de aandacht niet te richten op de handeling of de agens, maar op de zaak. In dit stadium echter niet, zelfs niet in de medische ethiek, de klinische casus. De eerste vraag gaat over het “geval” in zijn primitievere vorm, afgeleid van het Latijnse cadere, “vallen”. Wat is het geval? Wat is er gebeurd? Of (in de taal van Laurel en Hardy) “In wat voor mooie puinhoop zijn we deze keer terechtgekomen?”
Het antwoord ligt niet voor de hand. Een op perspectieven gebaseerde benadering erkent dat een moreel probleem niet iets is dat “daarbuiten” ligt of gegeven is, zoals een natuurlijk object. Een moreel probleem is een interpretatie van gebeurtenissen gezien vanuit een perspectief gevormd door geschiedenis en traditie. In dit opzicht is het als een klinisch geval. Neem het klinische geval van EB, een Engelse patiënt in een Frans ziekenhuis ergens in de jaren twintig van de vorige eeuw. Onder observatie van zijn artsen en verpleegkundigen wordt EB’s geval zorgvuldig opgebouwd uit antwoorden op een reeks vragen die door de medische traditie zorgvuldig zijn geselecteerd op hun diagnostische en therapeutische relevantie. Het klinische geval van EB is dus, voor zover kan worden nagegaan, de medische waarheid over EB. Het is echter slechts een deel van wat “het geval” is, of de hele waarheid, over EB. Al die tijd zijn ook zijn artsen en verpleegkundigen geobserveerd door EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, die vervolgens zijn eigen case report opstelt, waarin we nog kunnen lezen dat: “het is een groot goed om in je eigen bed te sterven, maar het is nog beter om in je laarzen te sterven. Hoe groot de vriendelijkheid en de efficiëntie ook zijn, in elk sterfgeval in een ziekenhuis is er een klein, smerig detail, iets dat misschien te klein is om te worden verteld, maar dat vreselijk pijnlijke herinneringen achterlaat, voortkomend uit de haast, de overbevolking, de onpersoonlijkheid van een plaats waar elke dag mensen sterven tussen vreemden. “9
Net als een klinisch geval is een moreel probleem dus een constructie die wordt gelegd op gebeurtenissen, gezien vanuit een perspectief dat gevormd is door geschiedenis en traditie. Deze constructie is niet noodzakelijkerwijs, of zelfs vaak, bewust: zij is latent aanwezig in de taal. Wanneer we Orwell bijvoorbeeld horen spreken over een “klein, smerig detail”, zijn we al halverwege een moreel oordeel – of een morele rechtvaardiging – aan het vormen. Het feit dat morele problemen niet gewoon “daarbuiten” of gegeven zijn, wordt ook geïllustreerd door wat “morele blindheid” wordt genoemd. Sommige mensen zien gewoon niet in dat er een moreel probleem is – bijvoorbeeld een leugen vertellen als ze ermee weg kunnen komen. Bovendien waren sommige van de ethische kwesties die ons vandaag bezighouden – bijvoorbeeld die rond geïnformeerde toestemming – tweehonderd jaar geleden nog geen problemen voor mensen. Culturen verschillen in wat zij als morele problemen beschouwen, en over de juiste manier om de problemen op te lossen die zij wel zien. Wij allen, geconditioneerd door onze geschiedenis, traditie, opleiding en levenservaring, hebben onze eigen morele perspectieven, die op meer of minder belangrijke manieren verschillen van de perspectieven van anderen. Ieder van ons, als je dit op zijn sterkst wilt stellen, is bevooroordeeld, op de een of andere manier.
Hermeneutiek
Maar is vooroordeel een slechte zaak? Die vraag wordt gesteld door de op perspectieven gebaseerde benadering die bekend staat als hermeneutiek. Oorspronkelijk de kunst van het interpreteren van oude teksten, is de hermeneutiek nu ook geïnteresseerd in de interpretatie van gedrag, spraak en instellingen. Een van de belangrijkste exponenten van de hermeneutiek, H-G Gadamer, pleit voor een positieve kijk op vooroordelen, voorveroordelen of voorverstaan.10 Zonder vooroordelen, zegt hij, zouden we nooit iets begrijpen. Wanneer we naar een ander beginnen te luisteren, lopen onze vooroordelen of vooringenomenheid al vooruit, anticiperend op de betekenis van wat we te horen krijgen. Zonder die eerste projectie van betekenis kunnen we niet aan de slag, kunnen we ons niet inlaten met een tekst of een persoon. Maar als we eenmaal bezig zijn, gaat het erom of we echt luisteren. Als we dat doen, zullen we snel merken dat de betekenis die we verwachten ofwel bevestigd, ofwel gecorrigeerd wordt door wat we de ander daadwerkelijk horen zeggen. Naarmate verdere verwachtingen van de betekenis op hun beurt worden gecorrigeerd of bevestigd, groeit ons begrip van wat ons wordt gezegd. De “kunst” in dit proces, dat we allemaal beoefenen, is om onze vooroordelen niet te ver vooruit te laten lopen en te overstemmen wat de ander werkelijk zegt – want als dat gebeurt, in plaats van hen te horen, kunnen we hen gaan psychologiseren, of denken dat wij hen beter begrijpen dan zij zichzelf begrijpen. Dit is niet onbekend in huiselijke ruzies. We nemen er eerder onze toevlucht toe, zegt Gadamer, als we denken dat we niet bevooroordeeld zijn, terwijl we “onder de tirannie van verborgen vooroordelen” blijven (Gadamer,10 p 239).
Op de hoogte zijn van het feit dat we bevooroordeeld zijn, is natuurlijk niet altijd gepast. Bij het afnemen van de voorgeschiedenis van een patiënt is een arts beroepsmatig bevooroordeeld ten gunste van een diagnose: maar dat de arts dat dan als een vooroordeel beschouwt, is niet erg behulpzaam. De anticipatie op de betekenis die door dit diagnostische vooroordeel wordt aangedreven, moet echter nog worden gecontroleerd of bevestigd door wat de patiënt meedeelt. Bovendien, als het gaat om de discussie over wat te doen met de diagnose, kan het hermeneutische model van een gesprek tussen vrienden die proberen tot een gemeenschappelijke mening over iets te komen, heel goed geschikt zijn, want zoals Aristoteles ergens zegt, alleen vrienden kunnen elkaar echt adviseren.
Een gesprek tussen twee vrienden die proberen tot een gemeenschappelijke mening over iets te komen, is ook, als we Gadamer volgen, een geschikt model voor de medische ethiek. Het kan natuurlijk niet het soort morele zekerheid bereiken waarnaar sommige op principes gebaseerde benaderingen streven, hoewel ze die zelden bereiken. Aan de andere kant houdt een hermeneutische benadering geen moreel relativisme in, of dat elk perspectief even goed is als het volgende. Wanneer twee vrienden met verschillende perspectieven op een onderwerp met elkaar in gesprek gaan, kunnen zij uiteindelijk een nieuw gedeeld perspectief op het onderwerp hebben, dat voor elk van hen bevredigender is dan elk van de perspectieven waarmee zij begonnen. Dit resultaat, dat Gadamer een “versmelting van horizonnen” noemt (Gadamer,10 273 e.v.), kan ook voortvloeien uit “gesprekken” tussen grotere groepen mensen, die een nieuwe consensus kunnen bereiken over een zaak van gemeenschappelijk belang. In beide gevallen echter moeten de betrokkenen zich bewust zijn van hun eigen vooroordelen en bereid zijn werkelijk te luisteren naar wat de anderen zeggen.