Overzicht en indicaties
Posterior Lumbar Fusion (PLF) is de algemene term die wordt gebruikt om de techniek te beschrijven waarbij twee (of meer) botten van de lendenwervelkolom langs de zijkanten van het bot operatief aan elkaar worden vastgemaakt. Het bottransplantaat wordt naast de botten van de wervelkolom geplaatst (niet tussen de discusruimten, wat een interbody fusie wordt genoemd), en versmelt uiteindelijk met elkaar. PLF kan worden uitgevoerd in combinatie met of zonder een decompressie achteraan (laminectomie) en/of instrumentatie (gebruik van metalen schroeven/staven). Gewoonlijk worden metalen schroeven en staven geplaatst om onmiddellijke stabiliteit te bieden terwijl het bot herstelt en om het fusiepercentage (percentage patiënten bij wie het bot succesvol herstelt) te verhogen.
PLF wordt vaak uitgevoerd bij verschillende aandoeningen van de wervelkolom, zoals spondylolisthesis, breuken in de wervelkolom, tumoren, infecties en scoliose, onder andere.
Operatietechniek
De operatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. Er wordt een beademingsbuis (endotracheale buis) geplaatst en de patiënt ademt tijdens de operatie met behulp van een ventilator. Preoperatieve intraveneuze antibiotica worden toegediend. De patiënt wordt in buikligging gelegd, meestal op een speciale operatietafel/bed met speciale bekleding en steunen. Het operatiegebied (lage rug) wordt gereinigd met een speciale reinigingsoplossing. Er worden steriele doeken aangebracht en het operatieteam draagt steriele operatiekleding, zoals operatiejassen en handschoenen, om een bacterievrije omgeving te handhaven.
Een longitudinale incisie van 4-8 centimeter (afhankelijk van het aantal niveaus) wordt gemaakt in de middellijn van de lage rug, direct boven de te fuseren wervelkolomniveaus. De fascie en de spieren worden voorzichtig in de middellijn gespleten, en er worden retractors gebruikt om de chirurg in staat te stellen de posterieure (achterste deel) wervelbogen te visualiseren. Nadat het retractor op zijn plaats is gebracht, wordt een röntgenfoto gebruikt om te bevestigen dat het (de) juiste niveau(‘s) van de wervelkolom is (zijn) geïdentificeerd.
De lamina, facetgewrichten en transversale processen worden aan beide zijden van de doornuitsteeksels blootgelegd. Op de te fuseren niveaus worden de facetgewrichten en transversale processen gedecorticeerd en wordt bottransplantaat langs de wervels geplaatst. Twee kleine pediculeschroeven of -haken worden op elk spinaal niveau van de fusie geplaatst en verbonden door titanium staven.
Een volledige of gedeeltelijke laminectomie (verwijdering van het lamina-gedeelte van het bot) en foraminotomie (verwijdering van botsporen in de buurt van waar de zenuw door het gat van het wervelkolombot komt) kunnen indien nodig ook worden uitgevoerd, zodat de zenuwen hun normale grootte en vorm terugkrijgen wanneer de drukkende laesies zijn verwijderd. De zenuwwortels en neurologische structuren worden beschermd en voorzichtig teruggetrokken, zodat de botsporen zichtbaar kunnen worden gemaakt en verwijderd. Kleine tandheelkundige instrumenten en bijt- en grijpinstrumenten (zoals een hypofyse rongeur en kerrison rongeur) worden gebruikt om de artritische, hypertrofische (overgroeide) botsporen en ligamentum flavum te verwijderen. Alle omliggende gebieden worden ook gecontroleerd om er zeker van te zijn dat er geen drukkende sporen of discusfragmenten overblijven.
Het wondgebied wordt gewoonlijk uitgespoeld met steriel water dat antibiotica bevat. De diepe fasciale laag en de onderhuidse lagen worden gesloten met een paar sterke hechtingen. De huid wordt gesloten met hechtingen of chirurgische nietjes. Er wordt een steriel verband aangebracht, dat tijdens het verblijf in het ziekenhuis dagelijks wordt verschoond.
De totale operatietijd bedraagt ongeveer 2 tot 5 uur, afhankelijk van het aantal betrokken ruggenmergniveaus.
Postoperatieve zorg
De meeste patiënten kunnen gewoonlijk 2-5 dagen na de operatie naar huis. Voordat de patiënten naar huis gaan, werken fysiotherapeuten en ergotherapeuten met de patiënten samen en instrueren hen over de juiste technieken om in en uit bed te komen en zelfstandig te lopen. Patiënten worden geïnstrueerd om in de vroege postoperatieve periode (eerste 2-4 weken) buigen in het middel, tillen (meer dan 5 pond) en draaien te vermijden om een overbelastingsblessure te voorkomen. De patiënten kunnen na 4-6 weken geleidelijk aan beginnen met buigen, draaien en tillen, naarmate de pijn afneemt en de rugspieren sterker worden.
Brace
Patiënten hoeven na de operatie meestal geen rugbrace te dragen. Af en toe kunnen patiënten een zacht of stijf lumbaal korset krijgen dat zo nodig extra lumbale steun kan bieden in de vroege postoperatieve periode. Patiënten die een multilevel fusie-operatie ondergaan voor scoliose, kyfose, wervelkolominfecties of tumoren, krijgen meestal een op maat gemaakte thoracolumbale brace.
Wondverzorging
Het wondgebied moet bedekt blijven met een gaasverband dat met tape op zijn plaats wordt gehouden. Het gebied moet schoon en droog worden gehouden. Het verband moet in het algemeen om de 1-2 dagen worden verwisseld, vooral na het douchen.
Douchen/Baden
Patiënten kunnen direct na de operatie douchen, maar moeten het incisiegebied afgedekt houden met een verband en tape, en proberen te voorkomen dat het water van het water direct op het operatiegebied terechtkomt. Na de douche moet de patiënt het verband verwisselen en het operatiegebied afdrogen. Het verband moet verder om de 2-3 dagen worden verwisseld wanneer de patiënt thuis is. Patiënten mogen niet in bad totdat de wond volledig genezen is, wat meestal ongeveer 2 weken na de operatie is.
Rijden
Patiënten mogen beginnen met autorijden wanneer de pijn tot een mild niveau is afgenomen, wat meestal tussen 7-14 dagen na de operatie is. Patiënten mogen niet autorijden als zij pijnstillers (narcotica) gebruiken. Wanneer patiënten voor de eerste keer na de operatie gaan autorijden, moet het een kort ritje zijn en moet er iemand meegaan voor het geval de pijn weer opvlamt en ze hulp nodig hebben om terug naar huis te rijden. Nadat patiënten zich comfortabel voelen met een korte rit, kunnen ze beginnen met het alleen rijden van langere afstanden.
Terugkeer naar het werk en sport
Patiënten kunnen al na 2-3 weken na de operatie terugkeren naar lichte werkzaamheden, afhankelijk van wanneer de chirurgische pijn is afgenomen. Patiënten kunnen al 3 maanden na de operatie weer matig werk doen en lichte recreatieve sporten beoefenen, als de operatiepijn is verdwenen en de kracht in de rug met fysiotherapie voldoende is teruggekeerd. Patiënten die een fusie op slechts één niveau hebben ondergaan, mogen weer zwaar tillen en sporten als de operatiepijn is afgenomen en de kracht in de rug met fysiotherapie op de juiste wijze is teruggekeerd. Patiënten die een fusie op twee of meer niveaus hebben ondergaan, wordt over het algemeen aangeraden zwaar tillen, zwaar werk en impactsporten te vermijden.
Doktersbezoeken en follow-up
Patiënten komen ongeveer 12-14 dagen na de operatie terug voor een follow-up bezoek aan de arts. De incisie zal worden geïnspecteerd. De incisie wordt geïnspecteerd en de hechtingen of nietjes worden verwijderd. De patiënten komen daarna gewoonlijk om de 4-6 weken terug voor een bezoek aan Dr. Spoonamore, en er wordt een röntgenfoto gemaakt om te bevestigen dat het fusiegebied stabiel is en goed geneest. Na 8-12 weken na de operatie krijgen de patiënten een recept voor fysiotherapie voor lichte rugoefeningen.
Resultaten en Outcome Studies
De resultaten van posterieure lumbale fusie (PLF) bij de behandeling van symptomatische spondylolisthesis, spinale fracturen, tumoren, infecties en scoliose zijn over het algemeen uitstekend. Talrijke onderzoeken in medische tijdschriften tonen meer dan 85-96% goede of uitstekende resultaten van PLF-chirurgie aan. De meeste patiënten hebben een aanzienlijke verbetering van hun rugpijn en kunnen terugkeren naar veel, zo niet al hun normale dagelijkse en recreatieve activiteiten.
Selected Bibliography
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Long-term functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomized clinical study with a 5-year follow-up. Spine. 2002;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J Spinal Disord. 1998;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, et al.. Lange-termijn follow-up van lumbale fusie patiënten. Spine. 1987;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al.. A comparison of single-level fusions with and without hardware. Spine. 1991;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al.. Ernstige spondylolisthesis bij kinderen en adolescenten. A long-term review of fusion in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar fusion. Spine. 1997;24:2813-22.
Zdeblick TA. Een prospectief, gerandomiseerd onderzoek naar lumbale fusie: voorlopige resultaten. Spine. 1993;18:983-91.