Sectie 8: Concepten over het vóórkomen van ziekten
Een kritisch uitgangspunt van de epidemiologie is dat ziekten en andere gezondheidsgebeurtenissen niet willekeurig in een populatie voorkomen, maar dat de kans groter is dat ze bij sommige leden van de populatie voorkomen dan bij anderen, vanwege risicofactoren die mogelijk niet willekeurig in de populatie verdeeld zijn. Zoals eerder opgemerkt, is een belangrijk gebruik van de epidemiologie het identificeren van de factoren die sommige leden een groter risico laten lopen dan anderen.
Causatie
Er zijn een aantal modellen van ziekteoorzaak voorgesteld. Een van de eenvoudigste daarvan is de epidemiologische triade of driehoek, het traditionele model voor infectieziekten. De triade bestaat uit een extern agens, een vatbare gastheer en een omgeving die gastheer en agens samenbrengt. In dit model is ziekte het gevolg van de interactie tussen het agens en de vatbare gastheer in een omgeving die de overdracht van het agens van een bron naar die gastheer ondersteunt. Twee manieren om dit model weer te geven worden getoond in figuur 1.16.
Agens, gastheer en omgevingsfactoren staan op een verscheidenheid van complexe manieren met elkaar in verband om ziekte te produceren. Verschillende ziekten vereisen verschillende evenwichten en interacties van deze drie componenten. De ontwikkeling van passende, praktische en doeltreffende volksgezondheidsmaatregelen ter bestrijding of voorkoming van ziekten vereist gewoonlijk een beoordeling van alle drie componenten en hun interacties.
Figuur 1.16 Epidemiologische triade
Afbeelding Beschrijving
Agens verwees oorspronkelijk naar een besmettelijk micro-organisme of pathogeen: een virus, bacterie, parasiet, of andere microbe. In het algemeen moet het agens aanwezig zijn om ziekte te veroorzaken; de aanwezigheid van dat agens alleen is echter niet altijd voldoende om ziekte te veroorzaken. Een verscheidenheid van factoren beïnvloedt of blootstelling aan een organisme zal resulteren in ziekte, met inbegrip van de pathogeniciteit van het organisme (vermogen om ziekte te veroorzaken) en dosis.
In de loop der tijd is het begrip agens uitgebreid met chemische en fysische oorzaken van ziekte of letsel. Hieronder vallen chemische contaminanten (zoals de L-tryptofaan contaminant die verantwoordelijk is voor het eosinofilie-myalgiesyndroom), maar ook fysische krachten (zoals repetitieve mechanische krachten die in verband worden gebracht met het carpale tunnelsyndroom). Hoewel de epidemiologische triade voor veel ziekten een nuttig model is, is het ontoereikend gebleken voor hart- en vaatziekten, kanker, en andere ziekten die meerdere bijdragende oorzaken lijken te hebben zonder één enkele noodzakelijke oorzaak.
Host verwijst naar de mens die de ziekte kan krijgen. Een verscheidenheid van factoren die intrinsiek zijn aan de gastheer, soms risicofactoren genoemd, kan de blootstelling, gevoeligheid of reactie van een individu op een oorzakelijk agens beïnvloeden. De kans op blootstelling wordt vaak beïnvloed door gedragingen zoals seksuele praktijken, hygiëne en andere persoonlijke keuzes, alsook door leeftijd en geslacht. De vatbaarheid voor en de reactie op een agens worden beïnvloed door factoren zoals de genetische samenstelling, de voedings- en immunologische status, de anatomische structuur, de aanwezigheid van ziekten of geneesmiddelen, en de psychologische gesteldheid.
Milieu verwijst naar extrinsieke factoren die van invloed zijn op het agens en de gelegenheid tot blootstelling. Omgevingsfactoren omvatten fysische factoren zoals geologie en klimaat, biologische factoren zoals insecten die het agens overbrengen, en sociaal-economische factoren zoals drukte, sanitaire voorzieningen, en de beschikbaarheid van gezondheidsdiensten.
Componentoorzaken en causale taarten
Omdat het agens-gastheer-omgevingsmodel niet goed werkte voor veel niet-infectieziekten, zijn verschillende andere modellen voorgesteld die rekening trachten te houden met de multifactoriële aard van de oorzakelijkheid. Eén zo’n model werd voorgesteld door Rothman in 1976, en is bekend geworden als de Causal Pies.(42) Dit model wordt geïllustreerd in figuur 1.17. Een individuele factor die bijdraagt tot de oorzaak van ziekte wordt weergegeven als een stuk van een taart. Als alle stukjes van een taart op hun plaats vallen, is de taart compleet – en treedt ziekte op. De afzonderlijke factoren worden componentoorzaken genoemd. De volledige taart, die als een causaal pad kan worden beschouwd, wordt een voldoende oorzaak genoemd. Een ziekte kan meer dan één voldoende oorzaak hebben, waarbij elke voldoende oorzaak is samengesteld uit verschillende componentoorzaken die elkaar al dan niet overlappen. Een component die in elke taart of elk pad voorkomt, wordt een noodzakelijke oorzaak genoemd, omdat zonder die component de ziekte niet optreedt. Merk in figuur 1.17 op dat componentoorzaak A een noodzakelijke oorzaak is omdat hij in elke taart voorkomt.
Figuur 1.17 Rothman’s Causal Pies
Image Description
Bron: Rothman KJ. Oorzaken. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
De componentoorzaken kunnen zowel intrinsieke gastheerfactoren als het agens en de omgevingsfactoren van het agens-gastheer-omgevingsdrieluik omvatten. Een enkele componentoorzaak is zelden op zichzelf een voldoende oorzaak. Bijvoorbeeld, zelfs blootstelling aan een zeer besmettelijk agens zoals het mazelenvirus leidt niet altijd tot mazelenziekte. De vatbaarheid van de gastheer en andere gastheerfactoren kunnen ook een rol spelen.
Aan het andere uiterste kan een agens dat gewoonlijk onschadelijk is bij gezonde personen, onder andere omstandigheden een verwoestende ziekte veroorzaken. Pneumocystis carinii is een organisme dat onschadelijk de luchtwegen van sommige gezonde personen koloniseert, maar een potentieel dodelijke longontsteking kan veroorzaken bij personen wier immuunsysteem verzwakt is door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Aanwezigheid van Pneumocystis carinii organismen is dus een noodzakelijke maar niet voldoende oorzaak van pneumocystis pneumonie. In figuur 1.17 zou dit worden weergegeven door component oorzaak A.
Zoals het model aangeeft, kan een bepaalde ziekte het gevolg zijn van een verscheidenheid van verschillende voldoende oorzaken of trajecten. Longkanker kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een voldoende oorzaak waarvan roken een onderdeel is. Roken is op zichzelf echter geen voldoende oorzaak, omdat niet alle rokers longkanker krijgen. Roken is evenmin een noodzakelijke oorzaak, omdat een klein deel van de longkankerslachtoffers nooit heeft gerookt. Stel dat component B roken is en component C asbest. Voldoende oorzaak I omvat zowel roken (B) als asbest (C). Voldoende Oorzaak II omvat roken zonder asbest, en Voldoende Oorzaak III omvat asbest zonder roken. Maar omdat longkanker zich kan ontwikkelen bij personen die nooit aan roken of asbest zijn blootgesteld, zou een goed model voor longkanker ten minste nog één Voldoende Oorzaak Pie moeten vertonen die noch component B noch component C omvat.
Merk op dat actie op het gebied van de volksgezondheid niet afhankelijk is van de identificatie van elke componentoorzaak. Ziektepreventie kan worden bereikt door het blokkeren van elke afzonderlijke component van een voldoende oorzaak, althans via dat traject. Bijvoorbeeld, het uitbannen van roken (component B) zou longkanker door voldoende oorzaken I en II voorkomen, hoewel er nog wat longkanker zou ontstaan door voldoende oorzaak III.
Oefening 1.8
Lees de Anthrax Fact Sheet op de volgende 2 pagina’s en beantwoord dan de vragen hieronder.
- Beschrijf de oorzaak in termen van agens, gastheer en omgeving.
- Agens:
- Gastheer:
- Milieu:
- Benoem voor elk van de volgende risicofactoren en gezondheidsuitkomsten of ze noodzakelijke oorzaken, voldoende oorzaken of deeloorzaken zijn.
Risicofactor/gezondheidsuitkomst
- _____ Hypertensie / Beroerte
- _____ Treponema pallidum / Syfilis
- _____ Type A persoonlijkheid / Hartziekte
- _____ Huidcontact met een sterk zuur / Brandwond
Kijk uw antwoord na.
Anthrax Fact Sheet
Wat is anthrax?
Anthrax is een acute infectieziekte die meestal voorkomt bij dieren zoals vee, maar ook bij mensen kan voorkomen. Er zijn drie vormen van anthrax bij de mens, afhankelijk van de besmettingsweg: cutane anthrax (huid), inhalatieantrax en intestinale anthrax. De symptomen treden gewoonlijk binnen 7 dagen na blootstelling op.
Cutaan: De meeste (ongeveer 95%) anthraxinfecties treden op wanneer de bacterie een snee of schaafwond op de huid binnendringt na het hanteren van besmet vee of besmette dierlijke producten. De huidinfectie begint als een jeukende bult die lijkt op een insectenbeet, maar ontwikkelt zich binnen 1-2 dagen tot een blaasje en vervolgens tot een pijnloze zweer, meestal 1-3 cm in diameter, met een karakteristieke zwarte necrotische (afstervende) plek in het centrum. Lymfeklieren in het aangrenzende gebied kunnen opzwellen. Ongeveer 20% van de onbehandelde gevallen van cutane miltvuur leidt tot de dood. Sterfgevallen zijn zeldzaam met de juiste antimicrobiële therapie.
Inhalatie: De eerste symptomen lijken op verkoudheids- of griepsymptomen en kunnen bestaan uit een zere keel, lichte koorts en spierpijn. Na enkele dagen kunnen de symptomen overgaan in hoesten, ongemak op de borst, ernstige ademhalingsproblemen en shock. Inhalatie van miltvuur is vaak fataal. Elf van de postgerelateerde gevallen waren inhalatie; 5 (45%) van de 11 patiënten overleden.
Intestinaal: Aanvankelijke tekenen van misselijkheid, verlies van eetlust, braken en koorts worden gevolgd door buikpijn, braken van bloed, en ernstige diarree. Intestinale miltvuur leidt tot de dood in 25% tot 60% van de gevallen.
Hoewel de meeste menselijke gevallen van miltvuur het gevolg zijn van contact met besmette dieren of besmette dierlijke producten, kan miltvuur ook worden gebruikt als een biologisch wapen. In 1979 zouden tientallen inwoners van Sverdlovsk in de voormalige Sovjet-Unie zijn gestorven aan de gevolgen van miltvuur door inademing, na het onopzettelijk vrijkomen van een aërosol uit een installatie voor biologische wapens. In 2001 deden zich in de Verenigde Staten 22 gevallen van miltvuur voor als gevolg van brieven met miltvuursporen die per post waren verzonden aan leden van het Congres, televisienetwerken en krantenbedrijven.
Wat veroorzaakt miltvuur?
Anthrax wordt veroorzaakt door de bacterie Bacillus anthracis. De miltvuurbacterie vormt een beschermend omhulsel, een spore genaamd. B. anthracis sporen komen van nature in de grond voor, en kunnen vele jaren overleven.
Hoe wordt anthrax vastgesteld?
Anthrax wordt vastgesteld door het isoleren van B. anthracis te isoleren uit het bloed, huidlaesies of afscheidingen van de luchtwegen of door het meten van specifieke antilichamen in het bloed van personen met verdachte gevallen.
Is er een behandeling voor anthrax?
Antibiotica worden gebruikt om alle drie de typen anthrax te behandelen. Met de behandeling moet vroeg worden begonnen, omdat de ziekte een grotere kans op overlijden heeft als de behandeling wordt uitgesteld of helemaal niet wordt gegeven.
Hoe vaak komt miltvuur voor en waar komt het voor?
Anthrax komt het meest voor in landbouwgebieden van Zuid- en Midden-Amerika, Zuid- en Oost-Europa, Azië, Afrika, het Caribisch gebied en het Midden-Oosten, waar het bij dieren voorkomt. Wanneer miltvuur mensen treft, is dat meestal het gevolg van beroepsmatige blootstelling aan besmette dieren of producten daarvan. Natuurlijk voorkomende miltvuur is zeldzaam in de Verenigde Staten (28 gerapporteerde gevallen tussen 1971 en 2000), maar in 2001 werden 22 postgerelateerde gevallen vastgesteld.
Infecties komen het meest voor bij wilde en gedomesticeerde lagere gewervelde dieren (runderen, schapen, geiten, kamelen, antilopen en andere herbivoren), maar het kan ook bij mensen voorkomen wanneer zij worden blootgesteld aan besmette dieren of weefsel van besmette dieren.
Hoe wordt miltvuur overgedragen?
Anthrax kan een persoon op drie manieren besmetten: door anthraxsporen die via een breuk in de huid binnendringen, door het inademen van anthraxsporen, of door het eten van besmet, ondergekookt vlees. Miltvuur wordt niet van mens op mens overgedragen. De huid (“cutane”) vorm van miltvuur is meestal het gevolg van contact met besmet vee, wilde dieren, of besmette dierlijke producten zoals karkassen, huiden, haar, wol, vlees, of beendermeel. De inhalatievorm is het gevolg van het inademen van sporen uit dezelfde bronnen. Anthrax kan ook worden verspreid als een bioterroristische agent.
Wie heeft een verhoogd risico om te worden blootgesteld aan anthrax?
De vatbaarheid voor anthrax is universeel. De meeste natuurlijk voorkomende vormen van miltvuur treffen mensen die door hun werk in contact komen met vee of producten van vee. Dergelijke beroepen zijn onder meer dierenartsen, dierenverzorgers, slachthuismedewerkers en laboratoria. Inhalatieantrax werd vroeger de ziekte van de wolsorteerders genoemd, omdat werknemers die sporen van besmette wol inademden voordat deze werd gereinigd, de ziekte kregen. Soldaten en andere potentiële doelwitten van bioterroristische antraxaanvallen zouden ook als een verhoogd risico kunnen worden beschouwd.
Is er een manier om besmetting te voorkomen?
In landen waar miltvuur veel voorkomt en de vaccinatiegraad van veestapels laag is, moeten mensen contact met vee en dierlijke producten vermijden en het eten van vlees dat niet goed is geslacht en gekookt, vermijden. Er is ook een vergunning verleend voor het gebruik van een antraxvaccin bij mensen. Naar verluidt is dit vaccin voor 93% effectief tegen miltvuur. Het wordt gebruikt door dierenartsen, laboranten, soldaten en anderen die een verhoogd risico op blootstelling lopen, maar is op dit moment niet beschikbaar voor het grote publiek.
Voor een persoon die is blootgesteld aan miltvuur maar nog niet ziek is, worden antibiotica in combinatie met een miltvuurvaccin gebruikt om ziekte te voorkomen.
Bronnen: Centers for Disease Control and Prevention . Atlanta: Anthrax. Beschikbaar via: http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ en Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. of Public Health, August 2002.
Referenties (Deze Sectie)
- Rothman KJ. Oorzaken. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figure 1.16
Description: Het ene model toont agent, gastheer en omgeving als gelijkwaardige invloed hebbende. Het andere model toont agent en gastheer als variabelen die afhankelijk zijn van elkaar en van de omgeving. Terug naar tekst.
Figuur 1.17
Omschrijving: Causale taarten zijn taartdiagrammen met elke component oorzaak als een slice. Schijfje A zit in elke taart. Plakje B komt alleen voor in taarten 1 en 2. Plak C komt alleen voor in taart 1 en 3. Terug naar tekst.