Peru (hier een ziekenhuis in Iquitos) is een van de landen die het zwaarst door de COVID-19-pandemie is getroffen.Credit: EFE News Agency/Alamy
Terwijl een groot deel van de wereld wacht op een doeltreffend vaccin om de COVID-19-pandemie in te dammen, wenden sommigen in Latijns-Amerika zich tot een behandeling waarvan het bestaan nog niet is bewezen. Er is echter niet genoeg bewijs dat het geneesmiddel, ivermectine, veilig of effectief is als behandeling tegen het coronavirus. Daarom waarschuwen onderzoekers tegen het gebruik ervan buiten de klinische proeven om. Toch hebben mensen in de regio zich gehaast om het in te nemen, waardoor het moeilijk is voor onderzoekers om het goed te testen.
Ivermectine, een goedkoop, vrij verkrijgbaar medicijn, wordt al tientallen jaren gebruikt om vee en mensen te behandelen die zijn besmet met parasitaire wormen – en in de afgelopen maanden is de populariteit ervan als preventief middel tegen COVID-19 sterk toegenomen in Peru, Bolivia, Guatemala en andere Latijns-Amerikaanse landen.
Het middel is zo in trek dat in mei gezondheidswerkers zo’n 350.000 doses hebben uitgedeeld aan bewoners in het noorden van Bolivia. Diezelfde maand nam de Peruaanse politie ongeveer 20.000 flessen ivermectine van dierlijke kwaliteit in beslag, die op de zwarte markt werden verkocht als behandeling voor menselijke coronavirusinfecties. En in juli kondigde een universiteit in Peru aan dat zij 30.000 doses zou produceren om de voorraad van het land te vergroten.
Maar het bewijs dat ivermectine mensen beschermt tegen COVID-19 is schaars. Sommige vroege studies in cellen en mensen lieten doorschemeren dat het medicijn antivirale eigenschappen heeft, maar sindsdien hebben klinische proeven in Latijns-Amerika moeite gehad om deelnemers te werven omdat zo velen het al gebruiken.
“Van de ongeveer 10 mensen die komen, denk ik dat 8 al ivermectine hebben ingenomen en niet aan het onderzoek kunnen deelnemen,” zegt Patricia García, een onderzoeker op het gebied van de wereldgezondheid aan de Cayetano Heredia-universiteit in Lima en een voormalig minister van Volksgezondheid voor Peru, die een van de 40 klinische proeven over de hele wereld leidt waar het medicijn momenteel wordt getest. “Dit is een odyssee geweest.”
De prijs van populariteit
Ivermectine trok de aandacht in april, toen wetenschappers elk reeds goedgekeurd medicijn dat ze konden op het coronavirus gooiden. Onderzoekers in Australië hadden opgemerkt dat hoge doses ivermectine de vermenigvuldiging van het virus in cellen konden stoppen1. Kort daarna verscheen een voordruk online waarin werd gesuggereerd dat het geneesmiddel het aantal coronavirus-gerelateerde sterfgevallen bij mensen zou kunnen verminderen.
Dat verslag werd later door enkele van de auteurs van de site verwijderd omdat, zo vertelden zij Nature, de studie niet klaar was voor peer review. De voordruk bevatte een analyse van elektronische gezondheidsdossiers door het bedrijf Surgisphere, dat onbetrouwbare COVID-19-gegevenssets leverde die eind mei rode vlaggen deden rinkelen voor wetenschappers. In juni werden twee andere spraakmakende COVID-19 studies ingetrokken die gegevens van het bedrijf bevatten.
Dokters schrijven het antiparasietenmiddel ivermectine voor aan mensen in Latijns-Amerika om hen te beschermen tegen het coronavirus, ondanks een gebrek aan bewijs.Credit: Rodrigo Urzagasti/Reuters
Maar wat veel artsen en patiënten in Latijns-Amerika betreft, was de reputatie van ivermectine al gevestigd. Artsen begonnen het gebruik van het geneesmiddel tegen COVID-19 te rechtvaardigen met het argument dat zelfs als het niet zou werken, het in ieder geval een bewezen veiligheidsprofiel had voor de behandeling van parasieten, zegt César Ugarte Gil, een epidemioloog bij Cayetano Heredia die samen met García de klinische proef uitvoert.
De gretigheid om de behandeling te gebruiken nam alleen maar toe naarmate het virus zich agressief over Latijns-Amerika verspreidde. In Brazilië zijn ongeveer 153.000 mensen overleden aan COVID-19 – het op een na grootste dodental wereldwijd. En Argentinië, Colombia en Peru hebben de grootste aantallen ziektegevallen ter wereld. “Ik veroordeel geen arts die een stervende patiënt voor zich heeft en wanhopig alles probeert,” zegt Carlos Chaccour, een Venezolaanse onderzoeker aan het Barcelona Institute of Global Health in Spanje. “
De uitvoering van dergelijk beleid begon op 8 mei, toen het Peruaanse ministerie van Volksgezondheid het gebruik van ivermectine aanbeval om milde en ernstige gevallen van COVID-19 te behandelen. Dagen later voegde de regering van Bolivia het geneesmiddel toe aan haar richtsnoeren voor de behandeling van coronavirusinfecties. De gemeente Natal, in Rio Grande Do Norte, Brazilië, heeft het ook gepromoot als een preventief middel – in te nemen door gezondheidswerkers en mensen met een verhoogd risico op ernstige ziekte door het virus, vanwege “het veilige farmacologische profiel, klinische ervaring met het gebruik ervan tegen andere ziekten, de kosten en de gemakkelijke dosering”.
Peru en Bolivia zijn transparant geweest over hoe gering het bewijs is voor het gebruik van ivermectine tegen COVID-19. “Het is een product dat niet wetenschappelijk is gevalideerd voor de behandeling van het coronavirus,” erkende de Boliviaanse minister van Volksgezondheid Marcelo Navajas tijdens een persconferentie op 12 mei.
De situatie verontrust onderzoekers die proberen klinische proeven uit te voeren. Niet alleen maakt de populariteit van het geneesmiddel het moeilijk om mensen te rekruteren die het nog niet hebben ingenomen – wat nodig is om de doeltreffendheid van het geneesmiddel aan te tonen – maar ook documenteren artsen mogelijke bijwerkingen niet wanneer ze het geneesmiddel voorschrijven, wat betekent dat waardevolle gegevens over de veiligheid ervan verloren gaan, aldus Ugarte Gil.
Zelfmedicatie neemt toe omdat mensen ivermectine gemakkelijk kunnen kopen in drogisterijen, zegt farmacoloog Carlos Calderón Ospina van de universiteit van El Rosario in Bogotá. In juni publiceerden enkele van zijn collega’s een rapport waarin werd gesuggereerd dat, vanwege de manier waarop het zich bindt aan eiwitten in bloedplasma, het medicijn in hoge concentraties zou moeten worden gegeven om een antiviraal effect bij mensen te bereiken2. “Deze zeer hoge doses zouden een risico op bijwerkingen met zich meebrengen dat onaanvaardbaar zou zijn,” zegt hij.
Hoewel de meeste mensen ivermectine goed verdragen, is het in verband gebracht met bevingen, stuiptrekkingen, lethargie en desoriëntatie. Een analyse uit 2018 vond gevallen van hersenbeschadiging en coma bij mensen met een genetische mutatie die ivermectine in staat stelt om van de bloedbaan in de hersenen over te gaan3.
“Wat we hebben is een populistische behandeling, in plaats van een op bewijs gebaseerde behandeling,” zegt García.
Trials crack on
Maar dat betekent niet dat onderzoekers het hebben opgegeven om het nodige bewijs te verzamelen. Eind september kondigden Alejandro Krolewiecki, een arts infectieziekten aan de Nationale Universiteit van Salta in Orán, Argentinië, en zijn collega’s de resultaten aan van een kleine klinische studie naar de effectiviteit van ivermectine tegen COVID-19. De onderzoekers rekruteerden 45 mensen met milde en matige COVID-19 en gaven ivermectine aan 30 van hen gedurende 5 opeenvolgende dagen in een dagelijkse dosis die ongeveer 3 keer zo hoog is als wat wordt gebruikt om parasietinfecties te behandelen; de rest van de deelnemers kreeg alleen standaard COVID-19 zorg. Hun bevindingen suggereren dat bij mensen die een hogere concentratie ivermectine opnamen, “een duidelijkere, snellere en intensere virale eliminatie optrad”, zegt Krolewiecki.
Het nieuws is bemoedigend, zegt Chaccour, die kritisch is geweest over het gebruik van ivermectine in Latijns-Amerika. Maar het is niet genoeg om ivermectine de status van wondermiddel te geven, voegt hij eraan toe, vooral omdat de resultaten van Krolewiecki nog niet zijn gepubliceerd, peer-reviewed of gerepliceerd.
Krolewiecki is het daarmee eens. “Het is een beetje roekeloos voor iemand om op basis van de studies die we hebben afgerond, te zeggen dat we dit medicijn moeten voorschrijven,” zegt hij.
Meer gegevens zijn op komst. In de komende weken is Chaccour van plan om de resultaten van een pilotstudie ter publicatie voor te leggen. Zijn team rekruteerde 24 mensen met COVID-19 en diende ivermectine toe aan sommigen van hen en een placebo aan de anderen. Chaccour weigerde Nature te vertellen of de resultaten er veelbelovend uitzien, maar hij vindt het bemoedigend dat de proeven gegevens opleveren, ook al gaat het langzaam.
“Dat is waar we vanaf het begin om hebben gevraagd,” zegt hij. “Er moet enige begeleiding zijn voordat er beslissingen over het overheidsbeleid worden genomen.”
Toch zullen onderzoekers misschien nooit voldoende gegevens hebben om het gebruik van ivermectine te rechtvaardigen als het middel in Latijns-Amerika op grote schaal wordt toegepast. De populariteit van het middel “annuleert praktisch” de mogelijkheid om klinische proeven van fase III uit te voeren, waarvoor duizenden deelnemers nodig zijn – van wie sommigen deel zouden uitmaken van een controlegroep en het middel dus niet zouden kunnen krijgen – om de veiligheid en werkzaamheid stevig vast te stellen, aldus Krolewiecki.
Toen het ongecontroleerde gebruik van ivermectine toeneemt, zegt hij, “wordt het moeilijker om het bewijsmateriaal te verzamelen dat regelgevende instanties nodig hebben, dat we graag zouden willen hebben en dat ons dichter bij het identificeren van de werkelijke rol van dit middel zal brengen”.