Probleem: Twee weken geleden heeft ISMP Canada een veiligheidsbulletin gepubliceerd over fouten bij orale toediening van Lugol’S-oplossing (kaliumjodide en jodium), ook wel sterke jodiumoplossing genoemd.1 De organisatie had onlangs drie meldingen ontvangen over onjuiste orale toediening van Lugol’s oplossing. Een snelle zoektocht in de databases Quantros MedMarx en ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) toonde aan dat er in de afgelopen 6 jaar een dozijn orale doseringsfouten zijn gerapporteerd. De meeste doseringsfouten hadden betrekking op het voorschrijven, verstrekken of toedienen van ml doses Lugol’s oplossing terwijl slechts een paar druppels waren voorgeschreven. Een factor die kan bijdragen is dat orale vloeibare geneesmiddelen voor volwassenen en jonge kinderen gewoonlijk in ml worden gedoseerd, terwijl druppels gewoonlijk voor zuigelingen zijn gereserveerd. Een dosis voor volwassenen uitgedrukt in druppels is dus ongebruikelijk. Een andere factor is dat het product relatief weinig wordt gebruikt en in noodgevallen kan worden voorgeschreven. Onbekendheid met het middel is dus in verband gebracht met veel doseringsfouten.
Lugol’s oplossing bevat 100 mg/ml kaliumjodide en 50 mg/ml jodium. Oraal toegediend, vermindert het product: 1) vermindert de vasculariteit van de schildklier – vandaar het gebruik om bloedverlies tijdens schildklierchirurgie te verminderen; 2) remt tijdelijk de synthese en secretie van schildklierhormoon – vandaar het gebruik bij de behandeling van thyrotoxische crisis en bij het verminderen van het risico van schildklierstorm na schildklierchirurgie; en 3) blokkeert de schildklieropname van radioactieve isotopen, waardoor het risico van schildklierkanker wordt verminderd – vandaar het gebruik bij een stralingsnoodgeval of therapeutische/diagnostische blootstelling aan radioactief jodium.
Lugol’s oplossing is ook goedgekeurd voor gebruik als uitwendig antisepticum.
Van de drie fouten die aan ISMP Canada zijn gemeld, is er één gedetailleerd beschreven in het bulletin.1 Dit voorval betrof een volwassen patiënt met de ziekte van Grave die in het ziekenhuis was opgenomen met een schildklierstorm. De arts schreef 4 druppels Lugol’s oplossing voor die om de 8 uur oraal toegediend moesten worden. Voor de beoogde dosis van 4 druppels zou ongeveer 0,2 ml Lugol-oplossing nodig zijn. Maar deze patiënt kreeg per ongeluk een hele verpakking van 100 ml van de oplossing in één keer toegediend, wat neerkwam op een totaal van 5 g vrij jodium. De acute toxiciteit van Lugol’s oplossing is gerelateerd aan het jodiumgehalte,1 hoewel de hoge kaliumconcentratie extreme irritatie van de slijmvliezen kan veroorzaken.2 Patiënten met een overdosis jodium kunnen metabole acidose, nierfalen, hypotensie, ineenstorting van de bloedsomloop, en de dood ervaren. Deze patiënt kreeg meer dan een potentieel dodelijke volwassen dosis vrij jodium (2 tot 4 g).1 Hoewel zijn toestand verslechterde en er ingrepen nodig waren om de overdosis te beheersen, herstelde de patiënt gelukkig.
In de Quantros MedMarx-database betrof één fout een correct voorschrift voor 5 druppels Lugol’s oplossing per dosis, maar de apotheek gaf het product af met aanwijzingen om 5 ml van de oplossing toe te dienen voor elke dosis. In twee andere gevallen schreef de arts de juiste dosis Lugol’s oplossing voor, de apotheek gaf het geneesmiddel af in het kleinste bulkflesje (15 ml) met de juiste gebruiksaanwijzing, maar het verplegend personeel diende het hele flesje toe in de veronderstelling dat het een eenheidsdosis van het geneesmiddel bevatte. In beide gevallen had de apotheker een druppelaar bijgevoegd voor toediening, maar het hulpmiddel werd over het hoofd gezien. Beide patiënten herstelden.
Een soortgelijke fout die meer dan tien jaar geleden aan het ISMP werd gemeld, leidde tot een tragisch resultaat – de dood van een jonge zuigeling.2 Een arts had driemaal daags 0,05 ml (ongeveer één druppel) Lugol’s oplossing besteld voor deze zuigeling met hyperthyreoïdie. Omdat de dosis zo klein was, besloot de apotheker het geneesmiddel niet in een spuitje voor oraal gebruik af te leveren. In plaats daarvan gaf hij een flesje Lugol’s oplossing van 15 ml af, met de aanwijzingen voor het toedienen van elke dosis op het etiket. Hij gaf ook een spuit mee voor het afmeten en verdunnen van het medicijn, en liet de avondploeg zien hoe het medicijn afgemeten en toegediend moest worden. De doses werden de eerste dag correct toegediend. Maar de volgende nacht ging een verpleegster die de nacht ervoor vrij was geweest ervan uit dat het flesje met Lugol’s oplossing een enkele dosis bevatte en probeerde het hele flesje aan het kind toe te dienen. Nadat het kind 5 ml had toegediend, braakte het, aspireerde het, kreeg het een ademhalingsstilstand en overleed. Een autopsie toonde slokdarmerosie aan als gevolg van de hoge kaliumconcentratie in de Lugol’s oplossing (0,6 mEq/mL).2
In de ISMP MERP en Quantros MedMarx databases zagen we verschillende fouten waarbij druppels Lugol’s oplossing werden voorgeschreven voor orale toediening, maar de oplossingen werden 
gedacht als oogdruppels en werden in het oog gespoten, met branderigheid en tranen tot gevolg. Een van de fouten die meer dan tien jaar geleden werden gemeld, betrof een bevel om 10 druppels Lugol-oplossing toe te dienen gemengd met “OJ” (sinaasappelsap), maar de verpleegsters interpreteerden “OJ” verkeerd als OD (rechteroog) (zie figuur 1). De patiënt kreeg verschillende doses Lugol-oplossing in zijn rechteroog. De fout werd ontdekt toen de patiënt bij de arts klaagde over hoe pijnlijk de oogdruppels waren.
Aanbevelingen voor veilige praktijken
Het potentieel voor schadelijke fouten bij de orale toediening van Lugol’s oplossing suggereert de noodzaak om het huidige voorschrijven, verstrekken, toedienen en opslaan van dit product en andere jodiumoplossingen te herzien om kwetsbaarheden in bestaande processen te identificeren, en om voorzorgsmaatregelen te implementeren.
Opstellen van protocollen. Zorg ervoor dat de protocollen informatie bevatten over het beheer van acute hyperthyreoïdie, de bescherming van de schildklier tijdens blootstelling aan radioactief jodium, en preoperatief gebruik van jodiumoplossingen. De protocollen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en informatie bevatten over behandeling en dosering.
Verstrek doseringsinformatie. Neem naast doseringsinformatie in protocollen ook aanbevolen opties op voor orale dosering van jodiumtherapie in apotheek- en voorschrijforderinvoersystemen en in andere toegankelijke medicijninformatiebronnen. Neem informatie op over indicaties, gebruikelijke en maximale doseringen, instructies voor bereiding en toediening, en mogelijke bijwerkingen. Zorg ervoor dat informatie over de dosering van medicatie correct wordt weergegeven op schermen voor orderinvoer, op etiketten die in de apotheek worden afgedrukt en op dossiers van medicatietoediening. Mogelijk wilt u ook aanvullende medicatie-informatie bij het product voegen wanneer u het aan eenheden verstrekt.
Doseer in eenheidsdoseringen. Geef Lugol’s oplossing af in een hoeveelheid die geschikt is voor het beoogde en veilige gebruik van het geneesmiddel – nooit in hoeveelheden die dodelijk kunnen zijn als ze als een enkele dosis worden ingenomen. Voor orale behandeling van een individuele patiënt dient de apotheek waar mogelijk bereide, verdunde eenheidsdoses af te geven (verdunning van de oplossing vergemakkelijkt het afmeten van eenheidsdoses die in orale spuiten worden afgegeven). Als een bulkfles van de oplossing moet worden verstrekt, zorg dan voor een geschikt afmeetapparaat, duidelijke doseringsinstructies en zichtbare waarschuwingen op de verpakking zoals hieronder aangegeven. Houd er rekening mee dat verpleegkundigen die gewend zijn om eenheidsdoses van geneesmiddelen van de apotheek te ontvangen, meer geneigd zijn om per ongeluk de hele verpakking toe te dienen wanneer een bulkvoorraad van een vloeibaar geneesmiddel wordt verstrekt, zelfs in grote hoeveelheden en met zichtbare waarschuwingen op het etiket. Het verstrekken van een zo klein mogelijk volume in bulkvoorraden kan verpleegkundigen nog vatbaarder maken voor het toedienen van het volledige volume voor een enkele dosis. Daarom wordt het verstrekken van eenheidsdoses Lugol’s oplossing sterk aanbevolen.
Voeg waarschuwingen toe. Markeer duidelijk bulkhoeveelheden medicatie, vooral als verpleegkundigen gewend zijn medicatie in eenheidsdoses van de apotheek te ontvangen. Plaats een waarschuwing op de verpakking van Lugol’s oplossing dat het totale volume in de verpakking giftig zou zijn als het als een enkele dosis zou worden ingenomen. Breng ook een waarschuwing aan om dit product niet in de ogen te gebruiken.
Geef voorlichting. Bespreek de behandeling met geneesmiddelen voor hyperthyreoïdie en andere toepassingen van jodium, met speciale aandacht voor voorzorgsmaatregelen bij het voorschrijven, verstrekken en toedienen van deze geneesmiddelen.
Veiliger verpakking. ISMP Canada en ISMP moedigen fabrikanten sterk aan Lugol’s oplossing te koop aan te bieden in kleinere volumes die minder dan een dodelijke dosis jodium zouden bevatten. Fabrikanten zouden ook een oraal afmeetapparaat, zoals een gekalibreerde druppelaar, moeten verstrekken om het afmeten van zeer kleine doses Lugol’s oplossing voor orale toediening te vergemakkelijken. Er moeten waarschuwingen worden aangebracht op flessen die een totaal volume vrij jodium bevatten dat dodelijk zou kunnen zijn als het als een enkele dosis wordt toegediend.ISMP bedankt ISMP Canada voor het leveren van de basis voor dit artikel en het gebruik van zijn veiligheidsbulletin over dit onderwerp.1