Informatie over verzekeringsdekking bij het verwijderen van borstimplantaten

In de eerste plaats is de oorspronkelijke reden voor het verkrijgen van borstimplantaten van belang voor ziektekostenverzekeraars (evenals Medicare en Medicaid).

Als uw implantaten werden ingebracht na een borstamputatie en uw arts van mening is dat het verwijderen van uw implantaten “medisch noodzakelijk” is, dan is uw ziektekostenverzekering wettelijk verplicht om de verwijdering van uw borstimplantaten te dekken onder de Women’s Health and Cancer Rights Act van 1998 (WHCRA).

Als de oorspronkelijke reden voor het verkrijgen van borstimplantaten de vergroting van gezonde borsten was, dan zullen sommige ziektekostenverzekeraars uw explantatie-operatie dekken als zij de diensten als “medisch noodzakelijk” beschouwen.

Wat zijn “medisch noodzakelijke” diensten?

De verzekeringsmaatschappijen dekken diensten die zij als “medisch noodzakelijk” beschouwen voor de behandeling van een ziekte of aandoening. Hoewel u of uw arts van mening kan zijn dat een dienst medisch noodzakelijk is, zijn verzekeringsmaatschappijen het daar niet altijd mee eens.

De meeste verzekeringsmaatschappijen dekken geen cosmetische ingrepen en sommige dekken geen complicaties van eerdere cosmetische ingrepen. Veel maatschappijen beschouwen het verwijderen van borstimplantaten echter als medisch noodzakelijk voor patiënten met een van deze aandoeningen:

• Gerupt siliconengel borstimplantaat
• Erge capsulaire contractuur
• Infecties die niet weggaan
• Chronische pijn in de borst
• Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL), een kanker van het immuunsysteem)

In geval van auto-immuunziekten of bindweefselaandoeningen of andere systemische complicaties vergoeden verzekeringsmaatschappijen de kosten van het verwijderen van borstimplantaten helaas meestal niet. Als u een van de aandoeningen hebt die in de opsommingstekens hierboven worden genoemd, moet u zich daarop richten in uw verzekeringsclaim, omdat verzekeringsmaatschappijen meer kans hebben om deze symptomen te dekken.

Hoe weet ik of mijn verzekeringsmaatschappij de kosten van verwijdering zal dekken?

Om erachter te komen of uw verzekeringsmaatschappij waarschijnlijk de verwijdering zal dekken, moet u naar uw specifieke polistaal kijken. U kunt deze taal meestal vinden in een document genaamd “Evidence of Coverage” (EOC), dit wordt ook wel een “Benefits Booklet” genoemd. Het is een document (meestal ongeveer 100 pagina’s) dat in detail de zorgvoordelen beschrijft die door uw gezondheidsplan worden gedekt, inclusief procedures die uw verzekeringsmaatschappij wel en niet zal dekken.

U kunt toegang krijgen tot een elektronische kopie van uw EOC via uw online account op de website van uw verzekeringsmaatschappij. U kunt ook het ledenservicenummer op de achterkant van uw verzekeringskaart bellen en een verzekeringsvertegenwoordiger om een kopie van dit document vragen.

Wat moet ik zoeken?

Zodra u uw polis hebt, zoekt u naar taal over het verwijderen van borstimplantaten. Als u niets vindt over het verwijderen van borstimplantaten, zoek dan naar informatie over complicaties bij cosmetische ingrepen. Als u geen specifieke tekst over het verwijderen van borstimplantaten kunt vinden, moet u ook kijken wat de definitie van “medisch noodzakelijk” van uw verzekeringsmaatschappij is. Het is ook belangrijk om te controleren of uw verzekeringsplan pre-autorisatie vereist voor alle operaties.

Als u een elektronische kopie gebruikt, hoeft u niet het hele document te lezen. U kunt gemakkelijk termen vinden met de “Control+F” toetsen op uw toetsenbord. Dat geeft een “zoekvak” dat zal zoeken naar alle woorden die u invoert. Voer gewoon het woord “borst” of “cosmetisch” of “medisch” in het zoekvak in. Als u in het lange document niet kunt vinden wat u nodig hebt, belt u de klantenservice en vraagt u om hulp om de juiste pagina’s te vinden.

Vraag preautorisatie

De meeste verzekeringsmaatschappijen eisen dat u preautorisatie krijgt (ook wel voorafgaande goedkeuring of pre-certificatie genoemd) voordat de operatie plaatsvindt. Dit betekent dat uw verzekeringsmaatschappij uw relevante informatie bekijkt en bepaalt of de operatie medisch noodzakelijk is. Vervolgens zal de verzekeringsmaatschappij u laten weten of zij uw operatie waarschijnlijk zal vergoeden. Die pre-autorisatie is echter geen belofte dat uw operatie zal worden gedekt.

De eenvoudigste manier om pre-autorisatie te krijgen, is door uw plastisch chirurg een brief te laten ondertekenen en indienen waarin uw symptomen worden vermeld en wordt uitgelegd waarom verwijdering medisch noodzakelijk is op basis van de taal van uw verzekeringspolis. (Meestal een of meer van de gezondheidsproblemen opgesomd op de bullets eerder in dit artikel). Uw chirurg moet ook alle medische documentatie bijvoegen die bewijs levert van uw symptomen.

Het is het beste als uw plastisch chirurg deze brief ondertekent om met uw verzekeringsclaim mee te sturen. Als uw chirurg echter niet bereid is om de brief te ondertekenen, kan een andere arts die betrokken is bij uw zorg, zoals uw eerstelijnszorgverlener, ondertekenen. Sjablonen voor deze brieven vindt u hier. Als uw arts ermee instemt de brief te ondertekenen, maar deze niet bij uw verzekeringsmaatschappij indient, moet u de brief vóór uw operatie indienen om ervoor te zorgen dat u een pre-autorisatie krijgt.

OPMERKING: Als u geen pre-autorisatie krijgt wanneer deze vereist was, is de verzekeringsmaatschappij niet verplicht om de operatie te dekken, zelfs als zij de procedure als medisch noodzakelijk beschouwt.

Na uw operatie: Het indienen van een Vergoedingsclaim

Als uw chirurg in het netwerk van uw verzekeringsmaatschappij zit, moet hij/zij namens u een claim indienen. Zo niet, dan moet u de operatie voorschieten en bij uw verzekeringsmaatschappij een verzoek tot terugbetaling indienen. Zelfs als u naar een chirurg gaat die geen verzekering accepteert, moet u toch een verzoek tot preautorisatie bij uw verzekeringsmaatschappij indienen. Als u geen pre-autorisatie voor uw operatie hebt aangevraagd, kunt u nog steeds een vergoedingsclaim indienen.

In uw vergoedingsclaim moet u uw pre- en postoperatieve rapporten indienen, samen met een brief van de chirurg waarin staat dat de procedure medisch noodzakelijk was.

U kunt meer te weten komen over het krijgen van een particuliere verzekering om uw explantatie-operatie te dekken, inclusief hoe u in beroep kunt gaan tegen een afwijzing, hier op onze borstimplantaat informatie website.

Wat als ik Medicare heb?

Medicare dekt gewoonlijk de verwijdering van borstimplantaten (zoutoplossing of siliconen) voor een van deze aandoeningen:

• Pijnlijke kapselcontractuur met misvorming
• Implantaatruptuur
• Infectie
• Implantaatextrusie (door de huid komen)
• Storing van de diagnose borstkanker
• Siliconoom of granuloom (siliconen-gevulde knobbels onder de huid)

Medicare-dekking kan verschillen afhankelijk van de staat waar u woont. U kunt het specifieke Medicare-beleid inzake het verwijderen van borstimplantaten in uw staat hier controleren.

U kunt meer te weten komen over het krijgen van Medicare om uw explantatie-operatie te dekken hier op onze borstimplantaatinformatiewebsite.

U kunt meer informatie krijgen over het krijgen van Medicaid om uw explantatie operatie te dekken hier op onze borst implantaten informatie website.

Wat moet ik weten over borstimplantaatverwijderende chirurgie?

Zie ons artikel hier.

Alle artikelen worden beoordeeld en goedgekeurd door Dr. Diana Zuckerman en andere senior medewerkers.

Het National Center for Health Research is een non-profit, onpartijdige organisatie voor onderzoek, onderwijs en belangenbehartiging die het nieuwste medische onderzoek analyseert en uitlegt en zich uitspreekt over beleid en programma’s. Wij accepteren geen financiering van farmaceutische bedrijven of fabrikanten van medische apparatuur. Ontdek hier hoe u ons kunt steunen.