Endometriumkanker is hoofdzakelijk een adenocarcinoom dat ontstaat uit de bekleding van de baarmoeder en is een oestrogeenafhankelijke tumor. Dit is te onderscheiden van carcinoom van de baarmoederhals, dat plaveiselcelcarcinoom is. Kanker van het baarmoederlichaam kan myometriaal sarcoom omvatten.
Pathogenese
De overgrote meerderheid van de kankers van het baarmoederslijmvlies (80%) zijn adenocarcinomen. Ze kunnen ongedifferentieerd zijn.
Er zijn twee hoofdtypen endometriumkanker, overeenkomend met oestrogeenafhankelijke endometrioïde (type 1) en oestrogeenonafhankelijke niet-endometrioïde carcinomen (type 2).
Epidemiologie
90% van de vrouwen met endometriumkanker is ouder dan 50 jaar. Meer dan 90% van de gevallen doet zich voor bij vrouwen ouder dan 50 jaar, met een mediane leeftijd van 63 jaar. Endometriumkanker is de op drie na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in het VK.
Het komt het meest voor in de westerse samenlevingen, maar komt steeds meer voor in Azië. In het VK zijn er ongeveer 8.600 nieuwe gevallen per jaar.
Risicofactoren
Lange perioden van niet-gecompenseerd oestrogeen zijn de belangrijkste risicofactor. Wanneer oestrogeen niet wordt gewijzigd door de effecten van progesteron, spreekt men van ‘ongeposeerd oestrogeen’.
Dit kan voorkomen als gevolg van medicatie of in anovulatoire cycli waarin het corpus luteum niet rijpt en geen progesteron afscheidt. De histologische diagnose kan moeilijk zijn omdat grove endometriumhyperplasie kan lijken op een goed gedifferentieerd carcinoom.
Risicofactoren voor endometriumkanker zijn:
- Nullipaar zijn – dit verhoogt het risico twee- of drievoudig. Dit kan vrijwillig zijn of het gevolg van onvruchtbaarheid met anovulatoire cycli.
- Menopauze na de leeftijd van 52.
- Obesitas – verhoogt de oestrogeenspiegel.
- Hoe groter de obesitas, hoe groter het risico.
- In het Verenigd Koninkrijk is ongeveer 50% van de gevallen van endometriumkanker toe te schrijven aan obesitas.
- Endometriumhyperplasie bestaat uit een spectrum van veranderingen in het endometrium, variërend van een licht ongeordend patroon dat de veranderingen overdrijft die worden gezien in de late proliferatieve fase van de menstruele cyclus tot onregelmatige, hyperchromatische laesies die lijken op endometrioïde adenocarcinoom.
- Endometriumhyperplasie is geassocieerd met de aanwezigheid van gelijktijdige endometriumkanker.
- Vrouwen met erfelijke nonpolyposis colonkanker (HNPCC) hebben een levenslang risico van 30-60% op het ontwikkelen van endometriumkanker.
- Polycysteus-ovariumsyndroom.
- Diabetes mellitus – er is een lichte maar significante en consistente toename van het risico op incidentele endometriumkanker bij vrouwen met diabetes mellitus type 2.
- Tamoxifen is geassocieerd met een verhoogd risico op endometriumkanker. Het risico op endometriumkanker is echter laag bij vrouwen jonger dan 50 jaar die tamoxifen innemen ter preventie van borstkanker.
- Oestrogeen zonder tegenwerking verhoogt het risico op endometriumkanker. Progesteron gaat echter het nadelige effect van oestrogenen tegen.
- Het nemen van gecombineerde orale anticonceptiva verlaagt in feite het risico op het ontwikkelen van endometriumkanker op latere leeftijd.
Presentatie
Geschiedenis
Klassiek presenteert endometriumkanker zich als postmenopauzaal bloedverlies (PMB) en, hoewel dit niet de enige oorzaak is, moet het worden uitgesloten. Abnormaal bloedverlies in de baarmoeder is in 90% van de gevallen het optredende symptoom. Het kan ook optreden rond of voor de menopauze in ongeveer 20-25% van de gevallen met onregelmatigheden in de menstruatiecyclus.
Onderzoek
Tenzij de ziekte ver gevorderd is, is het onwaarschijnlijk dat er lichamelijke afwijkingen zijn.
Als er nog geen recent cervixuitstrijkje is gemaakt, moet dit worden gedaan. (Soms kan een uitstrijkje klontjes adenocarcinoom laten zien, maar dit is onbetrouwbaar en is geen vervanging voor verder onderzoek.
Onderzoek
Transvaginale echografie (TVUS)
Wanneer er voldoende lokale vaardigheden en middelen zijn, is TVUS-scan een geschikte eerstelijns procedure om vast te stellen welke vrouwen met PMB een hoger risico op endometriumkanker lopen.
De gemiddelde endometriumdikte bij postmenopauzale vrouwen is veel dunner dan bij premenopauzale vrouwen. Verdikking van het endometrium kan wijzen op de aanwezigheid van pathologie. In het algemeen geldt: hoe dikker het endometrium, hoe groter de kans dat er belangrijke pathologie – d.w.z. endometriumkanker – aanwezig is.
TVUS met een afkapwaarde van 3 mm heeft een hoge sensitiviteit voor het opsporen van endometriumkanker en kan vrouwen met PMB identificeren bij wie het hoogst onwaarschijnlijk is dat zij endometriumkanker hebben, zodat invasievere endometriale biopsie kan worden vermeden.
Sommige centra gebruiken 4 mm of zelfs 5 mm als afkapwaarde voor endometriale biopsie.
Daarnaast kunnen maligne en benigne endometriale patronen vaak worden bepaald door TVUS, wat de diagnose kan helpen.
NB: de incidentie van endometriumkanker bij postmenopauzale vrouwen met verdikt endometrium op TVUS zonder vaginale bloeding is laag.
Endometriale biopsie
Een definitieve diagnose bij PMB wordt gesteld door histologie. In het verleden werden endometriummonsters verkregen door dilatatie en curettage. Nu wordt een monster meestal verkregen door een endometriumbiopsie tijdens een poliklinische hysteroscopie. Alle methoden om het endometrium te bemonsteren zullen sommige kankers missen.
Hysteroscopie
Hysteroscopie en biopsie (curettage) zijn de diagnostische techniek bij uitstek om poliepen en andere goedaardige laesies op te sporen. Hysteroscopie kan ambulant worden uitgevoerd, hoewel sommige vrouwen algehele anesthesie nodig hebben.
De diagnostische nauwkeurigheid voor hysteroscopie is hoog voor endometriumkanker, poliepen en submucous myomas, maar slechts matig voor endometriumhyperplasie.
NB: veel vrouwen hebben ook een CXR, bloedonderzoek (FBC en LFT’s).
Staging
Totale abdominale hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie is vereist zowel als primaire behandeling als ten behoeve van staging.
De Internationale Federatie voor Obstetrie en Gynaecologie (FIGO) geeft de volgende stadiëring:
Stadium I endometriumkanker
Dit is carcinoom beperkt tot het corpus uteri:
- IA beperkt tot endometrium met geen, of minder dan de helft, myometrium binnengedrongen.
- IB invasie gelijk aan of meer dan de helft van het myometrium.
Fase II endometriumkanker
Hierbij is het corpus betrokken en is er invasie in het cervicale stroma, maar het heeft zich niet buiten de baarmoeder uitgebreid.
Stadium III endometriumkanker
Hierbij is sprake van lokale of regionale verspreiding buiten de baarmoeder:
- Stadium IIIA is invasie van serosa of adnexa of positieve peritoneale cytologie en mogelijk meer dan één van deze.
- Stadium IIIB is vaginale of para-metriale metastasen.
- Stadium IIIC is uitzaaiingen naar bekken- (IIIC1) of para-aortale (IIIC2) lymfeklieren, of beide.
Stadium IV endometriumkanker
Dit is betrokkenheid van het blaas- of darmslijmvlies, of verre metastasering:
- Stadium IVA is betrokkenheid van het darm- of blaasslijmvlies.
- Stadium IVB is verre metastasen met inbegrip van knopen in de buik of het liesgebied.
Endometriumkanker verdere groepering
Een verdere groepering met prognostische betekenis is mogelijk met FIGO-goedkeuring, op basis van de mate van tumordifferentiatie als volgt:
- G1 is 5% of minder van een niet-squameus of niet-moruleus solide groeipatroon.
- G2 is 6-50% van een niet-squameus of niet-morulair vast groeipatroon.
- G3 is meer dan 50% van een niet-squameus of niet-morulair vast groeipatroon.
Beheer
Notitie van de redacteur
Dr Sarah Jarvis, 2 november 2020
Lynch-syndroom testen voor vrouwen met endometriumkanker
Alle vrouwen bij wie endometriumkanker wordt gediagnosticeerd, moeten volgens nieuwe richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) een test op het Lynch-syndroom krijgen aangeboden.
De erfelijke aandoening Lynch-syndroom verhoogt het risico op bepaalde soorten kanker, waaronder endometriumkanker en colorectale kanker.
De test moet worden uitgevoerd door het gespecialiseerde team van het ziekenhuis, en vrouwen moeten worden geadviseerd dat de meeste endometriumkankers zich niet ontwikkelen als gevolg van het Lynch-syndroom. Indien de diagnose wordt gesteld, kan behandeling en toezicht worden aangeboden om het risico te verminderen of te helpen zorgen voor een vroegere diagnose van een andere aan het Lynch-syndroom gerelateerde kanker (met name colorectale kanker).
De behandeling hangt af van het stadium:
- Stadium I vereist totale abdominale hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie. De rol van lymfadenectomie staat ter discussie.
- Het gebruik van progestageen bij de behandeling van endometriumkanker in stadium IA zonder myometriale invasie is een optie voor die vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden.
- In stadium II moet er een radicale hysterectomie plaatsvinden met systematische verwijdering van bekkenknopen. Para-aortale lymfadenectomie kan ook worden overwogen. Lymfadenectomie is belangrijk voor de stadiëring en als leidraad voor adjuvante therapie.
- Stadium III en IV worden het best behandeld met een maximale ontkalkingsoperatie bij vrouwen met een goede prestatiestatus en een resectabele tumor. Hoewel er geen afdoend bewijs is, is een combinatie van chirurgie, bestraling en chemotherapie gebruikelijk.
- Sentinel lymfeklierbiopsie kan in sommige gevallen worden ondernomen.
- In toenemende mate worden laparoscopische methoden toegepast, met gelijkwaardige overlevingspercentages en een beter postoperatief herstel in vergelijking met open chirurgie.
- Wanneer chirurgie niet mogelijk is vanwege medische contra-indicaties, kunnen externe bestraling en intracavity radiotherapie worden toegepast.
- Adjuvante behandeling wordt afgestemd op de histologie en het stadium.
- De standaardbehandeling van vaginaal recidief is bestraling.
- Recidief kan reageren op radiotherapie. Radicale radiotherapie voor lokaal recidief is effectief in meer dan de helft van de gevallen.
- Postoperatieve op platina gebaseerde chemotherapie is geassocieerd met een klein voordeel in progressievrije overleving en algehele overleving, ongeacht de behandeling met radiotherapie.
- Er is bewijs van matige kwaliteit dat chemotherapie de overleving na primaire chirurgie met ongeveer 25% verhoogt ten opzichte van radiotherapie bij endometriumkanker in stadium III en IV.
- Systemische behandeling van uitgezaaide en hervallen ziekte kan endocriene therapie of cytotoxische chemotherapie omvatten.
Prognose
De vrouwen bij wie de diagnose vroeg wordt gesteld, hebben een veel betere prognose. De meeste recidieven zullen binnen de eerste drie jaar na de behandeling optreden. De meerderheid van de vrouwen zal worden gediagnosticeerd met een ziekte in een vroeg stadium en zal worden genezen met een operatie.
De totale 20-jaars overleving voor alle vormen van endometriumkanker is ongeveer 80%. Dit in vergelijking met 62% voor clear cell en 53% voor papillaire carcinomen.
De prognose is afhankelijk van het type en het stadium van de tumor. De vijf-jaars overall survival varieert van 74% tot 91% bij patiënten zonder uitgezaaide ziekte.
Een verhoogde BMI is significant geassocieerd met een verhoogde all-cause mortaliteit bij vrouwen met endometriumkanker.