Casuspresentatie
Een 29-jarige vrouw komt op de spoedeisende hulp na een pre-syncopale episode die zich tijdens het douchen heeft voorgedaan. Ze is al ongeveer twee weken onwel met een griepachtige ziekte die is overgegaan in hoesten. Ongeveer een week voor ze zich meldde, kreeg ze uitslag. De huiduitslag is erythemateus en confluent geworden over haar torso en ledematen (Figuur 1a). Het erytheem is bezaaid met kleine pustels.
De patiënte is koortsig en onwel maar heeft een normaal niveau van bewustzijn. Zij heeft een sterk verhoogd aantal neutrofielen van 18,0×109 cellen/L (normaal bereik, 2,0×109 tot 7,0×109 cellen/L). Andere bloedparameters zijn normaal.
De vrouw had twee weken eerder een thyreoïdectomie voor schildklierkanker en herstelt goed. Ze krijgt regelmatig thyroxine en calciumsupplementen. Terwijl ze onwel was van de griepachtige ziekte, zegt ze dat ze één antibioticakuur had genomen en dat ze de afgelopen week was begonnen met een hoestsiroop voor haar productieve hoest.
Ze wordt opgenomen in het ziekenhuis voor onderzoek en behandeling. De uitslag begint tijdens haar opname te desquameren (figuur 1b).
Differentiële diagnoses
Voorwaarden die tot de differentiële diagnoses moeten worden gerekend, zijn onder meer de volgende.
- Allergische contactdermatitis. Allergische contactdermatitis wordt typisch gekenmerkt door goed begrensde, erythemateuze erupties die intens pruritisch zijn. De reactie kan vlekkerig of diffuus zijn voor allergenen die op een groot oppervlak worden aangebracht. Blaasjes en blaren komen vaak voor bij contactdermatitis (figuur 2), maar pustels zijn meestal geen kenmerk. De patiënten zijn jeukerig maar niet onwel en er is geen verandering in het bloedbeeld. Het is niet waarschijnlijk dat dit de diagnose is voor de patiënt in kwestie, die geen voorgeschiedenis had van contact met een nieuw topisch middel.
- Folliculitis. Dit is de klassieke eruptie die wijdverspreide pustels veroorzaakt (figuur 3). Folliculitis is meestal een Staphylococcus aureus infectie. Zij kan worden veroorzaakt door andere agentia, waaronder Pityrosporum- en Pseudomonas-organismen, maar meestal niet als een acuut geval. De pustels zijn meestal afzonderlijke laesies, die niet voorkomen op een brede achtergrond van erytheem, en de patiënt is gezond, afebrile en heeft geen neutrofilie. Swabs leveren meestal Staphylococcus aureus op. Een steriele folliculitis gekarakteriseerd door eosinofielen kan ook voorkomen bij patiënten met HIV ziekte.
- Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Ook bekend als overgevoeligheidssyndroom voor geneesmiddelen, is dit een zeldzame en ernstige reactie op een geneesmiddel. In tegenstelling tot andere geneesmiddelenreacties ontwikkelt DRESS zich twee tot acht weken na het begin van de toediening van het veroorzakende geneesmiddel. De meest voorkomende geneesmiddelen zijn anti-epileptica, allopurinol, olanzapine en sulfonamiden. Patiënten met DRESS hebben koorts, morbilliforme huiduitslag, lymfadenopathie en ontsteking van een of meer belangrijke organen. Daarnaast zijn er vaak hematologische afwijkingen aanwezig, waaronder eosinofilie, atypische lymfocyten, trombocytopenie en anemie. De huiduitslag bij patiënten met DRESS heeft een wisselende morfologie en kan doelwitlaesies en pustels omvatten. Voor de patiënte in dit geval was deze diagnose niet waarschijnlijk omdat haar eosinofielen niet gestoord waren, er geen bewijs was van betrokkenheid van belangrijke organen, en ze de huiduitslag minder dan een week na het starten van antibiotica en hoestsiroop ontwikkelde.
- Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN). SJS en TEN zijn dermatologische noodgevallen. Beide beginnen met koorts en een acute erythemateuze eruptie die overgaat in blaarvorming. Bij patiënten met TEN treden ook afschilferingen op van grote delen van de huid. SJS wordt meestal uitgelokt door herpes simplex en Mycoplasma pneumoniae. TEN is meestal secundair aan geneesmiddelen, met als meest voorkomende oorzaken anti-epileptica, sulfonamiden, allopurinol en NSAID’s. De huiduitslag wordt gekenmerkt door betrokkenheid van het slijmvlies in de mond, vagina, rectum en ogen. De huid is acuut erythemateus en pijnlijk.
- Pustuleuze psoriasis. Dit is een zeldzame acute exanthemateuze vorm van psoriasis, gekenmerkt door een erythemateuze eruptie bezaaid met steriele pustels (figuren 4a en b). De huid is matig pijnlijk. De patiënten zijn niet acuut onwel maar kunnen koorts en rigor hebben door verlies van temperatuurcontrole. Een matige neutrofilie kan aanwezig zijn. Ongeveer 10% van de patiënten die pustuleuze psoriasis ontwikkelen, hebben een achtergrond van chronische psoriasis. Pustuleuze psoriasis wordt uitgelokt door het plotseling afbouwen van corticosteroïden, geneesmiddelen (lithium, aspirine, indomethacine) of infecties.
- Acute gegeneraliseerde erythemateuze pustulose (AGEP). Dit is de juiste diagnose. AGEP is een ongewone huideruptie die wordt gekenmerkt door de snelle ontwikkeling van een erythemateuze huiduitslag met oppervlakkige steriele pustels. De huiduitslag begint meestal in het gezicht, maar wordt wijdverspreid en is erger in de huidplooien. AGEP is in 90% van de gevallen secundair aan geneesmiddelen, met als meest voorkomende oorzaken beta-lactamines, tetracyclines, sulfonamides en antischimmelmiddelen. Maar ook pholcodine, dat in sommige hoestsiropen zit, is in verband gebracht.1,2 In dit geval was dit de verantwoordelijke stof. Bij kinderen zijn virale infecties de oorzaak. De uitslag begint meestal twee tot vier dagen na blootstelling aan het veroorzakend agens. Patiënten zijn meestal behoorlijk onwel en koortsig met een zeer hoog aantal witte bloedcellen, dat hoger is dan van een bacteriële infectie zou worden verwacht.
Onderzoeken
AGEP wordt gediagnosticeerd op basis van de voorgeschiedenis, kenmerken van de huiduitslag, verhoogd aantal neutrofielen en huidbiopsie. Een biopsiemonster dat overeenkomt met AGEP vertoont steriele pustels gevuld met neutrofielen, wat het geval was bij deze patiënt. Het is ook belangrijk om het oorzakelijke medicijn of virus te identificeren. Patch testen kunnen worden uitgevoerd om het verantwoordelijke geneesmiddel te identificeren, maar het kan meestal worden afgeleid vanwege de korte tijd tussen de blootstelling en de ontwikkeling van de huiduitslag.
Pustuleuze psoriasis kan zeer moeilijk te onderscheiden zijn van AGEP omdat de klinische en biopsie kenmerken vergelijkbaar zijn, zoals bij deze patiënt het geval was. De differentiatie lag in de voorafgaande geschiedenis van medicatie en ziekte.
Behandeling
De eerste en belangrijkste stap van de behandeling bij AGEP is het stoppen van de verantwoordelijke medicatie. Aangezien AGEP kan worden versneld door vrij verkrijgbare geneesmiddelen, is het belangrijk om specifiek naar deze te vragen. Prednison kan worden gegeven om de behandeling te versnellen, maar de huiduitslag verdwijnt spontaan na het staken van het medicijn, na ongeveer 10 dagen. Ondersteunende behandeling is aangewezen om de symptomen te verlichten, en wordt bereikt door het gebruik van emulgerende zalf, topische corticosteroïdenzalf, wet wraps en orale antihistaminica.
Uitkomst
De toestand van de patiënte verbeterde met prednison 0,5 mg/kg/dag, topische betamethasondipropionaatzalf en emulgerende zalf plus orale antihistaminica. Ze werd na vijf dagen goed naar huis ontslagen.