Troches of subbuccale zuigtabletten zijn in snel tempo een zeer populaire methode van toediening van bio-identieke hormonen bij Australische vrouwen aan het worden. Hoewel wij het gebruik van Bio-identieke Hormonen aanbevelen, zijn wij van mening dat er effectievere methoden zijn om deze hormonen toe te dienen. Bovendien lijkt er ook veel verkeerde informatie over tabletten in de publiciteit te komen.
Trocheten worden op de markt gebracht als een nieuwe methode om bio-identieke hormonen toe te dienen die de maag en de eerste stofwisseling van de lever omzeilen, omdat ze “zogenaamd” direct in de buccale circulatie worden opgenomen. Er wordt beweerd dat dit de lever minder belast en dus beter voor u is. In werkelijkheid wordt meer dan 50% (en tot 70%) van de totale dosis troche ingenomen door het normale speekselproces, waarbij maagzuur en stofwisseling optreden, terwijl de rest door het mondslijmvlies wordt geabsorbeerd (Int J Pharm Comp., 4, 414-420, 2000). Aangezien slechts 30 tot 50% van de dosis via het mondslijmvlies wordt geabsorbeerd, lijkt er in vergelijking met capsules slechts sprake te zijn van een minimale vermindering van het “first pass”-metabolisme van de lever. De hormonen die uiteindelijk worden geabsorbeerd, hetzij via het mondslijmvlies, hetzij via het maagdarmkanaal, zullen uiteindelijk toch op een bepaald moment via de normale circulatie in de lever terechtkomen, zodat er geen sprake is van een echt significant leversparend effect. Uit klinische ervaring blijkt dat de doses die nodig zijn voor troches in dezelfde orde van grootte liggen als de doses die nodig zijn voor orale capsules die uiteraard worden doorgeslikt, zodat de totale belasting van het lichaam ongeveer even groot is en er dus opnieuw geen echt leversparend voordeel wordt verkregen. In het verleden werden troches ontworpen om geneesmiddelen plaatselijk in de mond toe te dienen en niet voor systemische effecten. Transdermale crèmes daarentegen vereisen lagere doses dan troches en capsules en omzeilen de maag en het eerste levermetabolisme, zodat zij de enige manier zijn om de totale belasting van de lever te verminderen.
Hormonen die een slechte orale biologische beschikbaarheid hebben, zoals progesteron en testosteron (biologische beschikbaarheid 10 tot 15%), zouden goede kandidaten kunnen zijn voor toediening via de mond. Als het lukt, moeten de doseringen voor toediening via de mond die van normale fysiologische doses benaderen, bijvoorbeeld 10 tot 20 mg progesteron per dag, zoals met crèmes wordt gevonden. Uit klinische ervaring blijkt dat de doses progesteron die nodig zijn in tabletten gewoonlijk tussen 100 en 200 mg per dag bedragen, wat erop wijst dat een groot deel van de dosis niet door het mondslijmvlies wordt geabsorbeerd, wat het bewijs ondersteunt dat het grootste deel van de dosis wordt ingeslikt. Misschien zou een buccale patch betere absorptie-eigenschappen bieden dan troches, maar die zijn momenteel niet beschikbaar. Bovendien is er geen echt voordeel van toediening via de mond boven orale toediening voor hormonen die al een goede orale biologische beschikbaarheid hebben, zoals DHEA (meer dan 90%).
Troches vertonen ook slechte farmacokinetische parameters. Dit betekent dat er grote schommelingen zijn in de serumspiegels van hormonen na inname van een troche-dosis. Kort na inname van een troche stijgen de serumhormoonspiegels snel, soms tot zeer hoge niveaus, en dalen vervolgens snel tot lage niveaus binnen 4 tot 5 uur. Zij moeten daarom ten minste tweemaal per dag worden toegediend of voor optimale resultaten drie- tot viermaal per dag om de juiste spiegels langer te handhaven, maar de therapietrouw wordt een groot probleem bij dit soort doseringsschema. Deze sterke schommeling van de hormoonspiegels is niet de ideale situatie. Crèmes en capsules met langzame afgifte geven de hormonen geleidelijker vrij in de bloedstroom, waardoor de serumspiegels gedurende een langere periode stabieler blijven en in het algemeen slechts eenmaal per dag hoeven te worden gedoseerd.
Een ander punt van zorg bij troches (en capsules) is dat de oestrogenen die feitelijk worden ingeslikt, in het maagdarmkanaal kunnen worden omgezet in oestron voordat ze worden geabsorbeerd. Estrone is geen gunstig oestrogeen en kan het risico op borstkanker verhogen als het niet goed in balans is. Transdermale oestrogeencrèmes ondergaan deze omzetting in oestron niet vóór absorptie en kunnen daarom een veiliger alternatief zijn.
Troches worden gemaakt van twee verschillende soorten basen:
(1) Polyethyleenglycol (PEG) – PEG basen (harde troches) staan erom bekend allergische en chemische gevoeligheidsreacties te veroorzaken en kunnen ontsteking van het buccale slijmvlies en het tandvlees veroorzaken. PEG base wordt niet aanbevolen voor patiënten met chemische gevoeligheden of patiënten met een hoge toxische belasting zoals lekkende darm patiënten. Dit lijkt de meest gebruikte basis in Australië te zijn.
(2) Gelatine – Gelatine (zachte troche) is een hydrofiele (waterminnende) basis die hydrofobe (vetminnende) deeltjes zoals sommige bio-identieke hormonen doet samenklonteren wanneer ze in hoge doses worden aangemaakt. Deze samenklontering van deeltjes kan de absorptie door het slijmvlies verder verminderen, waardoor de ingeslikte hoeveelheid toeneemt. Omdat dit de veiligste van de twee is, bevelen wij troches op basis van gelatine aan.
Tot slot is er minder tevredenheid bij de patiënt over troches, omdat deze bitter smakende hormonen ongeveer 30 minuten in de mond moeten worden gehouden voordat ze volledig zijn opgelost. Verrassend genoeg gebruiken sommige samenstellers aspartaam, een kunstmatige zoetstof, om de bittere smaak van deze hormonen te maskeren, maar het is geïdentificeerd als een mogelijke neurotoxine die hersenbeschadiging kan veroorzaken.
In conclusie worden troches momenteel op grote schaal gebruikt om met succes bio-identieke hormonen toe te dienen aan Australische vrouwen, maar ze hebben veel nadelen en worden niet beschouwd als de OPTIMALE en veiligste keuze. Transdermale crèmes zouden de eerste keuze moeten zijn, omdat ze lagere doses vereisen dan troches en capsules, en ook de enige toedieningsweg zijn die de maag en het eerste metabolisme echt omzeilt. Zij zorgen voor betere afgifteparameters waardoor stabiele serumniveaus worden verkregen zonder de wilde schommelingen die met tabletten worden gezien. Ze hoeven maar één keer per dag gedoseerd te worden en zijn dus handiger, doseringsaanpassingen zijn heel gemakkelijk te maken, er vindt geen omzetting plaats van oestrogenen in oestrogeen voorafgaand aan de absorptie, en tenslotte zijn ze aanzienlijk goedkoper met een standaardformule die ongeveer $30/maand kost. Als crèmes in bepaalde gevallen ongeschikt worden geacht, moeten als tweede keus capsules met langzame afgifte worden gekozen. Deze capsules geven beter vrij dan tabletten, hoeven slechts eenmaal per dag te worden gedoseerd, zijn snel toe te dienen en hebben geen bittere smaak. Troches moeten worden gereserveerd voor patiënten bij wie crèmes ongeschikt zijn en het malabsorptiesyndroom optreedt waardoor orale toediening ongeschikt is.