REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
De röntgenfoto van de borstkas bij longembolie: Westermark teken, Hampton’s Hump en Palla’s teken. Wat is het verschil?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School and Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Afdeling Spoedeisende geneeskunde, Singapore General Hospital, Singapore
| Datum van indiening | 18-mrt-2018 |
| Datum van besluit | 05-apr-2018 |
| Aanvaardingsdatum | 10-Apr-2018 |
| Datum van webpublicatie | 23-jul-2018 |
Correspondentieadres:
Fatimah Lateef
Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital
Singapore
Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstract |
Pulmonale embolie (PE), met een incidentie van ongeveer 60 per 100 000 per jaar, kan een levensbedreigende ziekte zijn als ze niet onmiddellijk wordt behandeld. Geschat wordt dat ongeveer 10% van de PE-patiënten binnen het eerste uur na de gebeurtenis overlijdt. Onbehandeld PE heeft een sterftecijfer van ongeveer 30%. PE is een aandoening die behandelbaar is als ze vroeg wordt vermoed en gediagnosticeerd. De röntgenfoto van de borstkas is nog steeds het eerste onderzoek dat wordt besteld bij patiënten die zich presenteren met cardiorespiratoire symptomen of symptomen die op PE wijzen. De röntgenfoto van de borstkas is ook nuttig bij het identificeren of uitsluiten van andere aandoeningen of diagnoses. Daarom kan het nuttig zijn om enkele van de meer specifieke tekenen van de CXR te kennen en te begrijpen. Wij stellen voor dat artsen zich bewust zijn van en gebruik maken van CXR-bevindingen zoals Palla’s sign, Westermark sign en Hamptons hump om te helpen bij de diagnose van PE en bij het uitsluiten van andere aandoeningen die veneuze trombo-embolie kunnen imiteren. Ook al komen deze tekenen niet vaak voor, toch moet hun aanwezigheid, zelfs bij een onverdachte patiënt zonder een hoge pretestkans op PE, aanleiding geven tot verder onderzoek, zoals een D-dimeertest, longscintigrafie of computertomografie van de pulmonale angiografie, indien nodig.
Keywords: Pulmonale embolie, Palla′s sign, Hamptom′s Hump, Westermark sign
Hoe dit artikel te citeren:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. De röntgenfoto van de borstkas bij pulmonale embolie: Westermark teken, Hampton’s Hump en Palla’s teken. Wat is het verschil? J Acute Dis 2018;7:99-102
How to cite this URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. De röntgenfoto van de borstkas bij longembolie: Westermark teken, Hampton’s Hump en Palla’s teken. Wat is het verschil? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Available from: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Inleiding |  |
Pulmonale embolie (PE), met een incidentie van ongeveer 60 per 100 000 per jaar, kan een levensbedreigende ziekte zijn als deze niet onmiddellijk wordt behandeld. Geschat wordt dat ongeveer 10% van de PE-patiënten binnen het eerste uur na de gebeurtenis overlijdt. Onbehandelde PE heeft een mortaliteit van ongeveer 30%.
PE wordt veroorzaakt door een embolische obstructie van de longslagaders die de bloedstroom naar de long kan belemmeren, wat kan leiden tot een ventilatie-perfusie (V/Q)-mismatch. Dit kan vervolgens leiden tot een spectrum van cardiorespiratoire complicaties van hypoxemie tot hartstilstand, afhankelijk van de grootte en de chroniciteit van de embolie. De symptomen van patiënten met PE kunnen uiteenlopen van pleuritische en niet-pleuritische pijn op de borst, dyspneu, hoest, hemoptoë, syncope, tot ineengezaktheid. De symptomen zijn ook zeer uiteenlopend en kunnen tachypnoe, tachycardie, hypoxie, cyanose, koorts en crepitaties in de longen omvatten.
Met dit in gedachten blijft PE, zelfs met betere diagnostische apparatuur bij de hand, een van de meest uitdagende diagnoses die eerstelijnsartsen moeten stellen. Ongeveer 90% van de embolus is afkomstig van diep-veneuze trombose van de proximale onderste ledematen en het bekken. Vanuit een ander perspectief emboliseert ongeveer 50% van de diep-veneuze trombose in de benen naar de long. De risicofactoren van veneuze trombo-embolie kunnen worden toegeschreven aan elke aandoening die resulteert in een afwijking van een van de componenten van de triade van Virchow: ,,,,
- Stasis in de bloedstroom, zoals immobilisatie na een operatie of tijdens lange vluchten
- (2) Veranderingen in het endotheel, door direct wandletsel of andere oorzaken
- Hypercoagulabele toestanden die kunnen optreden bij maligniteiten, orale anticonceptiva of trombofilie.
Onderzoeken zouden dan worden uitgevoerd op basis van de klinische waarschijnlijkheid van PE. De richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence pleiten voor het gebruik van een diagnostisch algoritme dat de pre-test probability two-level Wells PE score en D-dimer assay resultaten (bij geschikte patiënten) incorporeert om het gebruik van latere diagnostische tests te bepalen. Een lage waarschijnlijkheid van minder dan 4 punten voor de 2-niveau Wells criteria betekent dat het uitvoeren van een plasma D-dimeer voldoende is om elke mogelijkheid van PE uit te sluiten. Dit is te wijten aan de hoge sensitiviteit (tot 94%) maar lage specificiteit (tot 45%) van de test. Daarom sluit een negatieve test PE op betrouwbare wijze uit…
In het verleden of in minder ontwikkelde landen zonder gemakkelijke toegang tot CT-machines wordt een longscintigrafie uitgevoerd om de diagnose PE te verkrijgen door te letten op eventuele V/Q-mismatches… Herziene PiOPED-criteria meldden een sensitiviteit van 41% en een specificiteit van 97%. Er is echter een groot percentage scans bij verdachte patiënten die in feite in de categorie van intermediaire waarschijnlijkheid van PE vallen, zodat verder onderzoek nodig zal zijn. Momenteel is dergelijke V/Q-beeldvorming alleen aangewezen bij PE bij patiënten die contra-indicaties hebben voor CT-beeldvorming, zoals nierinsufficiëntie en contrastallergie. Met de vooruitgang van de technologie is de huidige gouden standaard voor het stellen van de diagnose van PE de computertomografie van de longangiografie. De befaamde PIOPED 2 studie en de British Thoracic Society pleiten er beide voor deze als eerste onderzoekslijn te gebruiken bij alle patiënten met een hoge klinische waarschijnlijkheid van PE. De sensitiviteit ervan bedraagt 83% en de specificiteit kan oplopen tot 100%. Het kan ook worden gebruikt om andere differentiële aandoeningen zoals aortadissecties uit te sluiten,,,,.
Een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek zouden de weg vrijmaken voor een pre-test waarschijnlijkheid (met behulp van Wells’ of PERC) en de daaropvolgende onderzoeken die kunnen worden gedaan. Bepaalde atypische presentaties van PE kunnen echter een lage klinische verdenking geven en ertoe leiden dat geen onderzoek wordt verricht, maar bij een patiënt die zich met kortademigheid presenteert, is een röntgenfoto van de borst (CXR) op de spoedeisende hulp gewoonlijk een routine-onderzoek om de oorzaak globaal vast te stellen. Er zijn karakteristieke kenmerken van PE die soms op de CXR kunnen worden gevonden en die kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. Hoewel het nut van dergelijke kenmerken voortdurend ter discussie staat, kunnen belangrijke kenmerken zoals de bult van Hampton, het teken van Palla en het teken van Westermark gemakkelijk verward worden. In dit artikel willen we een duidelijker beeld schetsen van elk teken en meer inzicht verschaffen in hun nut, vooral omdat de meeste (zo niet alle) dyspneupatiënten op de spoedeisende hulp een CXR zullen laten maken. Röntgenfoto van de borstkas bij verdenking op PE
CXR wordt wereldwijd op alle spoedeisende hulpafdelingen gebruikt als eerstelijnsonderzoek voor alle verdenkingen op cardiopulmonale aandoeningen. Het is gemakkelijk verkrijgbaar en wordt gebruikt als diagnostische modaliteit voor bepaalde aandoeningen zoals acuut longoedeem, pneumonie en pneumothorax. De CXR dient ook als een eerste instrument voor risicostratificatie. Het loont dus de moeite om het goed te kunnen lezen. In sommige instellingen is een radioloog 24 uur per dag beschikbaar voor clinici om zelfs de meest subtiele tekenen te bespreken. In de gebruikelijke omstandigheden wordt de CXR gemaakt als een posterior-anterior beeld, maar in de ICU en meer acute settings kunnen mobiele CXR’s, gemaakt met het suboptimale PA-zicht, het nog uitdagender maken om de subtiele radiologische tekenen op te pikken,,,,,,,.
Er is veel discussie geweest over de betrouwbaarheid van CXR-kenmerken bij PE. In een review van 1.063 patiënten met verdenking op PE, bleek slechts 12% van degenen van wie bewezen was dat ze PE hadden, normale radiografische bevindingen van de borst te hebben. De internationale coöperatieve studie van het PE-register meldde dat slechts 24% van 2.452 patiënten met acute PE normale röntgenfoto’s van de borst hadden. In een ander onderzoek, dat werd uitgevoerd bij 50 patiënten, had slechts 18% een normale röntgenfoto van de borstkas. Op basis van dergelijke cijfers wordt geschat dat ongeveer 80% van de patiënten met acute PE een abnormale CXR had. De meest voorkomende afwijking die bij 4 onderzoeken werd waargenomen was cardiomegalie. De andere tekenen die vaak werden waargenomen waren pulmonale infitraten, atelectase, pleurale effusie, pulmonale congestie, verhoogd hemidiapgram, Palla’s sign, Westermark sign en Hampton’s hump. Hoewel cardiomegalie de meest frequente bevinding is (tot 38%), kan deze niet worden gebruikt om de diagnose vast te stellen, gezien de lange lijst van mogelijke differentiële diagnoses, waaronder hartfalen, pericardiale effusie, hypertrofische hartziekte en ernstige valvulaire laesies. Dergelijke aandoeningen komen wereldwijd voor en zullen in de toekomst, met de vooruitgang van de medische behandeling en de daaruit voortvloeiende toename van de levensverwachting van patiënten met deze aandoeningen, nog vaker voorkomen. Andere CXR-bevindingen van PE zijn ook niet-specifiek omdat bepaalde longpathologieën ook gelijkaardige kenmerken kunnen vertonen. Er zijn echter bepaalde tekenen die een hogere specificiteit hebben en dat zijn het Palla’s teken, het Westermark teken en Hamptons Hump….
| 3. Westermark’s sign | |
Westermark’s sign verwijst naar een focaal gebied van verhoogde of toegenomen doorschijnendheid als gevolg van oligemie, dat optreedt als gevolg van een verminderde vascularisatie van de long door primaire mechanische obstructie of reflexmatige vasoconstrictie. Het teken wordt gevormd door dilatatie van de longslagaders proximaal van de embolieplaats, gevolgd door een scherpe en afgebakende collaps van de distale vasculatuur,,,,,,,.
Het teken van Westermark is zeldzaam en werd in de PIOPED-studie slechts in 8%-14% van de bevestigde gevallen van longembolie aangetroffen,,,,. Het is echter zeer specifiek en zou de verdenking van longembolie moeten doen rijzen als het aanwezig is. Uit een studie van Risti L bleek dat bij patiënten met chronische hypoxemie en secundaire erytrocytose, de aanwezigheid van het teken van Westermark op radiologische beeldvorming een 2,286 maal hogere waarschijnlijkheid gaf op het hebben van een longembolie dan bij andere soortgelijke patiënten zonder het teken.
De nauwkeurigheid bij de interpretatie van het teken kan worden vergroot door de huidige thoraxfoto te vergelijken met eerdere thoraxfoto’s van de patiënt. Het is ook moeilijk om het teken van Westermark te visualiseren wanneer de röntgenfoto van de borst in rugligging wordt gemaakt. Palla’s sign
Palla’s sign verwijst naar een vergroting van de rechter descenderende longslagader proximaal aan een afsluiting van de longslagader ten gevolge van een acute longembolie. Dit teken werd voor het eerst beschreven in 1983 door Palla A, waarbij het typische “worst”-uiterlijk van de afdalende longslagader werd gezien bij 25% van de patiënten met bevestigde longembolie en niet aanwezig was bij patiënten zonder longembolie.
Het Palla’s teken wordt vastgesteld door de diameter van de rechter afdalende longslagader te meten bij de superieur veneuze hoek, vervolgens distaal op 10 mm, 20 mm en 30 mm van de superieur veneuze hoek. Het teken van Palla wordt vastgesteld wanneer de diameter van de rechter afdalende longslagader meer dan 16 mm bedraagt ter hoogte van de superieur veneuze hoek,,,,,.
Het teken van Palla heeft een lage sensitiviteit en een onbekende specificiteit. Hoewel het teken zeldzaam is, is het toch waardevol om de diagnose van longembolie te helpen stellen wanneer het samen met andere tekenen zoals het teken van Westermark, de bult van Hampton en het Fleischnerteken (uitgezette longslagader) wordt gezien.
De combinatie van het teken van Palla en het teken van Westermark kan wijzen op een occlusie van een lobaire of segmentale longslagader door een embolie of een wijdverspreide occlusie in meerdere kleine slagaders,,,.
| 5. Hampton’s hump | |
Hampton’s hump wordt op de röntgenfoto van de borstkas gezien als een wigvormige troebelheid met een afgeronde convexe apex die naar het hilum is gericht. De bult van Hampton ontstaat binnen twee dagen na een longinfarct, waarbij alveolaire necrose en bloeding in een onvolledig infarct de oorzaak zijn van de troebelheid. Na enkele maanden verdwijnt het longinfarct en blijft er een restlitteken over…
Hoewel de Hampton’s hump een hoge specificiteit van 82% heeft, heeft het een lage sensitiviteit van 22%, wat het nut ervan beperkt bij de diagnose van longembolie… De lage gevoeligheid van het teken kan worden verklaard door de dubbele bloedvoorziening van de longen, die bij de meerderheid van de mensen aanwezig is. Met collaterale vasculaire aanvoer van zowel de longslagaders als de bronchiale slagaders, beschermen de bronchiale slagaders tegen een longinfarct in het geval van een longembolie,,,,.
De bult van Hampton wordt vaker gezien bij patiënten met bepaalde co-morbiditeiten die van invloed zijn op het cardiopulmonale systeem, zoals chronisch obstructieve longziekte, linkerhartfalen en veneuze pulmonale hypertensie,,. De Hampton’s hump wordt ook vaker gezien in de lagere lobben en wordt vaak geassocieerd met pleurale effusie… De bult van Hampton kan echter soms verkeerd worden gediagnosticeerd als een longontsteking met alveolaire consolidatie. Daarom moet belang worden gehecht aan het vermogen om dit teken op röntgenfoto’s van de borstkas nauwkeurig te herkennen,. Aanbevelingen
PE is een aandoening die behandelbaar is indien zij in een vroeg stadium wordt vermoed en gediagnosticeerd. De röntgenfoto van de borstkas is nog steeds het eerste onderzoek dat wordt voorgeschreven bij patiënten die zich presenteren met cardiorespiratoire symptomen of symptomen die duiden op PE. De röntgenfoto van de borstkas is ook nuttig bij het identificeren of uitsluiten van andere aandoeningen of diagnoses. Daarom kan het nuttig zijn om enkele van de meer specifieke tekenen van de CXR te kennen en te begrijpen. Wij stellen voor dat artsen zich bewust zijn van en gebruik maken van CXR-bevindingen zoals Palla’s sign, Westermark sign en Hamptons hump om te helpen bij de diagnose van PE en om andere aandoeningen uit te sluiten die veneuze trombo-embolie kunnen imiteren. Zelfs als deze tekenen niet vaak voorkomen, moet hun aanwezigheid, zelfs bij een onverdachte patiënt zonder een hoge pretest waarschijnlijkheid van PE, aanleiding geven tot verder onderzoek zoals een D-dimeertest, longscintigrafie of computertomografie van de pulmonale angiografie, indien nodig.
Conflict of interest statement
De auteurs melden geen belangenconflict.
|
|
Tapson VF. Acute longembolie. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massale longembolie. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Pulmonary embolism in hospital practice (Longembolie in de ziekenhuispraktijk). BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Klinieken voor diagnostische beeldvorming: Rechter onderkwab segmentale longembolie. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. Een dodelijke oorzaak van syncope. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive PE, iliofemoral DVT and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiologie 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. . Beschikbaar via: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Veneuze trombo-embolie bij volwassenen: Diagnosis and Management. Kwaliteitsnorm. . Beschikbaar op: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobserver betrouwbaarheid van de thoraxradiografie bij PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Pulmonary CT angiography in patients suspected of having PE: case findings and screening procedure. Radiologie 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE-bevindingen op thoraxradiografieën en multislice spiraal CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in the diagnosis of thromboembolic disease. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. CT-angiografie van longembolie: diagnostische criteria en oorzaken van misdiagnose. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnose van longembolie met CT-pulmonale angiografie: een systematisch overzicht. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. In hoeverre kan thoraxradiografie bijdragen aan de diagnostiek van longemboli? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla en Westermark tekenen. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Vergroting van de rechter afdalende longslagader bij longembolie. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtiele CXR tekenen van PE: De pala’s en Westermark tekenen. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Beelden in de cardiovasculaire geneeskunde: Westermark en palla’s signs in acute PE. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Palla’s sign en Hamptom Hump bij PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. WEstermark’s en Palla’s tekenen bij acute en chronische PE: nog steeds geldig in het huidige CT-tijdperk. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Radiografisch kenmerk van PE: Hamptom’s Hump. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Observation of the radiologic changes in pulmonary embolism. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. The roentgenograph^ measurement of the right descending pulmonary artery in 1085 cases. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||