Bloedafname is een van de meest onderschatte procedures in de gezondheidszorg. Omdat het er bedrieglijk eenvoudig uitziet, wordt aan verpleegkundigen, klinisch verpleegkundigen, radiologisch laboranten, respiratoir therapeuten, artsen en anderen gevraagd om “een poging te wagen” op het gebied van flebotomie.
Kennis van de aderselectie, de volgorde van afname, testspecifieke behandeling, vereisten voor opslag en vervoer, anatomie van het antecubitale gebied, veiligheidsmaatregelen, alternatieve plaatsen en andere factoren maken flebotomie tot een uiterst technische procedure die maanden in beslag neemt om te leren en toe te passen.
Zoals elke andere procedure zijn er bepaalde vaste en onbetwistbare regels die verzamelaars moeten toepassen om venapunctie consequent schoon, veilig, succesvol en met weinig of geen ongemak voor de patiënt uit te voeren. Sommige van deze regels zijn zo fundamenteel dat ze gezamenlijk de geboden van de flebotomie zouden kunnen worden genoemd. Aangezien 10 een populair getal is voor geboden, houden we ons aan de traditie, ook al is de lijst veel langer.
1 Gij zult uzelf beschermen tegen verwondingen. Vandaag de dag kan het nemen van een bloedmonster de gezondheidswerker potentieel blootstellen aan ten minste 20 overdraagbare ziekten.1 De meeste daarvan zijn levensbedreigend, sommige veroorzaken ongeneeslijke en fatale ziekten, maar ze kunnen allemaal worden voorkomen als gezondheidswerkers de juiste voorzichtigheid, techniek en apparatuur gebruiken.
Geschat wordt dat elk jaar 1 miljoen gezondheidswerkers per ongeluk een naald krijgen.2,3 Duizenden van deze werknemers zullen een vorm van hepatitis oplopen; 50-60 van hen zullen seropositief worden voor HIV.4 Holle naalden, zoals die voor bloedafname worden gebruikt, zijn verantwoordelijk voor 68,5 procent van alle prikaccidenten,3 en het gebruik van gevleugelde infusiesets (“vlindernaalden”) is verantwoordelijk voor 35 procent van de prikaccidenten.5 Nog verontrustender is dat tot 92 procent van de accidentele prikaccidenten bij laboratoriumpersoneel niet gerapporteerd worden.3 Door het gebruik van gevleugelde infusiesets te vermijden en handschoenen, naaldafwerpers en de juiste techniek te gebruiken, kan het risico op verwondingen aanzienlijk verminderd worden.
2 Gij zult uw patiënten identificeren. Dit betekent dat men moet verwijzen naar een identificatiearmband die aan de patiënt is bevestigd of dat men de patiënt moet vragen zijn of haar naam te noemen. Omdat verdoofde of halfbewuste patiënten op elke vraag bevestigend kunnen antwoorden, ga dan verder dan het vragen naar een bevestiging van hun identiteit en vraag hen hun naam voluit te zeggen.
In het geval van een spoedeisendehulppatiënt van wie de volledige identiteit niet is vastgesteld, is een tijdelijke identificatiecode zoals een toegewezen nummer aanvaardbaar, maar moet worden gewijzigd wanneer volledige informatie beschikbaar is. Wanneer positieve identificatie niet mogelijk is via een van deze methoden, laat dan de verpleegkundige of andere verzorger van de patiënt de patiënt identificeren en documenteer de naam van de persoon die de identiteit van de patiënt voor u heeft geverifieerd. Andere methoden zijn niet aanvaardbaar.
3 Gij zult de huid onder een hoek van ongeveer 15 graden doorprikken. De meeste handboeken zijn het erover eens dat een hoek van 15-30 graden bij het inbrengen optimaal is.6 Deze lage hoek bij het inbrengen laat een grotere foutmarge toe bij het beoordelen van de diepte van de penetratie en vermindert aanzienlijk het risico om door de ader te gaan en onderliggende structuren zoals zenuwen, pezen en slagaders te provoceren. Dit wil niet zeggen dat we allemaal met gradenbogen moeten rondlopen om onze hoeken te meten, maar het inbrengen van de naald onder een zo laag mogelijke hoek minimaliseert het risico voor de patiënt en vergemakkelijkt een succesvolle punctie.
Als getuige-deskundige in zaken met betrekking tot letsel aan patiënten tijdens venapunctieprocedures, heeft een meerderheid van de zenuwletsels die ik zie te maken met een te grote hoek van inbrengen. Verwond een patiënt bij een punctie onder een steile hoek en u zult het moeilijk hebben om de jury ervan te overtuigen dat u immuun bent voor de normen zoals die in de literatuur worden uiteengezet.
4 Gij zult de mediale ader verheerlijken. Van de drie aders in het antecubitale gebied die aanvaardbaar zijn voor venapunctie, is de mediane cubitale ader (in het midden) de ader van keuze om vier redenen: 1) zij is meer stationair; 2) het aanprikken ervan is minder pijnlijk voor de patiënt; 3) zij is gewoonlijk dichter bij het huidoppervlak; en 4) zij is niet genesteld tussen zenuwen of slagaders.
Wanneer u uw onderzoek van het antecubitale gebied uitvoert, controleer dan beide armen op de mediale ader alvorens een van de alternatieven te overwegen. Als de mediale ader niet duidelijk genoeg is om vertrouwen te wekken, kies dan als tweede keuze de cephalische ader aan de laterale of duimzijde van de arm. Houd de basilicale ader (gelegen aan de mediale of binnenzijde van de antecubitale zone) als laatste redmiddel. De nabijheid van onderliggende zenuwen en de arteria brachialis maken puncties in het gebied van deze ader zeer riskant. De meeste permanente zenuwbeschadigingen en slagaderlijke verwondingen die ik zie, zijn het gevolg van verkeerd gerichte puncties in deze ader. Dat wil niet zeggen dat de basilicale ader niet mag worden aangeprikt. In veel gevallen is het de prominente ader in het antecubitale gebied.
Wanneer de ader echter niet zichtbaar is en/of de initiële punctie niet succesvol is, stelt het aanprikken van dit gebied de patiënt bloot aan de mogelijkheid van ondraaglijke pijn en blijvend letsel, meer dan het aanprikken in het gebied van de cephalische of mediale aders.
5 Gij zult buizen met anticoagulantia onmiddellijk na afname omkeren. Een hoog percentage van de door laboratoria geweigerde specimens is te wijten aan stolsels in lavendel- of blauwgestopte buizen. Een snelle omkering na afname voorkomt een tweede prik. Als de buisjes niet onmiddellijk na het vullen worden omgekeerd, doe dit dan zo snel mogelijk na de punctie.
Afname van bloed uit een injectiespuit vereist extra aandacht om stolling te voorkomen. Op het moment dat het bloed in het vat van de spuit komt, begint het stollingsproces. Als de tijd die nodig is om de spuit te vullen en het monster in de buisjes af te voeren langer duurt dan 1 minuut, kan er een aanzienlijke stolling optreden. Niet alleen zal dit het moeilijk maken om het specimen door de naald en in de buisjes te evacueren, maar indien de stolsels klein genoeg zijn om onopgemerkt te blijven, kunnen zij de nauwkeurigheid van de resultaten beïnvloeden.
6 Gij zult trachten de specimens alleen van een aanvaardbare plaats af te nemen. Antecubitale en handvenen zijn aanvaardbare plaatsen tenzij het gebruik ervan uitgesloten is door intraveneuze infusies, verwondingen of mastectomie. Elke andere plaats moet met grote voorzichtigheid worden benaderd.
De voorzijde, of palmzijde, van de onderarm is bijzonder gevoelig voor letsel vanwege de nabijheid van zenuwen en pezen aan het huidoppervlak en moet niet worden overwogen.
Voet- en enkeladeren kunnen aanvaardbare plaatsen zijn voor venapunctie in sommige instellingen en bij sommige patiënten. Het aanprikken van deze aders kan echter leiden tot tromboflebitis en stolselvorming bij patiënten met coagulopathieën of tot weefselnecrose bij diabetici. Alvorens voet- en enkeladeren aan te prikken, dient men zich er daarom van te vergewissen dat de instelling geen beleid heeft dat dergelijke puncties verbiedt en dat de arts de plaats van punctie goedkeurt.
7 Gij zult monsters aan het bed etiketteren. Er is geen excuus voor het niet volledig etiketteren van een monster aan het bed. Dit betekent volledige identificatie, niet slechts tijdelijke identificaties om u eraan te herinneren wanneer u tijd vindt om ze later volledig te etiketteren.
Patiënten zijn overleden als gevolg van verkeerd geëtiketteerde specimens. Een voorbeeld: In een klein ziekenhuis in het Midwesten nam een laborante een bloedmonster af om de bloedgroep van een patiënt te bepalen. Ze verliet de kamer zonder het monster correct te etiketteren, nam nog twee patiënten af en keerde terug naar het lab om ze allemaal tegelijk te typeren. Na een onderbreking keerde zij terug naar haar werkplek, identificeerde de monsters verkeerd en typeerde de patiënt verkeerd. De patiënt kreeg onverenigbaar bloed en overleed.
Hoewel dit concept van volledige en nauwkeurige identificatie van monsters al tientallen jaren luid en duidelijk wordt rondgebazuind, blijven vertraagde etiketteringspraktijken bestaan. Op een afdeling van een groot ziekenhuis krabbelden verzamelaars de achternaam van patiënten op de dopjes van de buisjes om later het volledig labelen te vergemakkelijken. Het komt er zonder uitzondering op neer: etiketteer het monster volledig aan het bed.
8 Gij zult de huid op de prikplaats oprekken. Door met de duim van uw vrije hand de huid van onder de beoogde punctieplaats naar beneden te trekken, verankert u de ader en rekt u de huid op waar de naald doorheen zal gaan. Het verankeren van de ader is vooral belangrijk wanneer uit de cefalische of basilicale aders wordt geprikt. Het oprekken van de huid is de meest effectieve manier om de pijn van de punctie te minimaliseren.
Het routinematig toepassen van deze techniek heeft twee potentiële bonussen: uw percentage succesvolle puncties gaat omhoog en uw patiënten bedanken u voor het rekening houden met hun lijden.
9 Gij zult weten wanneer te stoppen. Niet iedereen kan bloed afnemen bij elke patiënt. Zelfs degenen die flebotomie tot een kunst verheffen, kunnen er van tijd tot tijd moeite mee hebben. Dat komt omdat er aders opzettelijk willekeurig in de antecubitalen van de bevolking zijn geplaatst met als enig doel vaardige afhalers ervan te weerhouden legenden in hun eigen geesten te worden. Na twee mislukte pogingen moet men ernstig overwegen iemand anders in te schakelen. Dat is professionalisme. Het kan ook het antwoord zijn op de gebeden van uw patiënt.
10 Gij zult alle patiënten behandelen alsof zij familie zijn. In een ziekenhuis is de enige rust die veel patiënten ervaren, die welke de zorgverleners hen brengen door hun vriendelijke woorden, hun zachte techniek en hun glimlach. Ongeacht hoe je denkt dat je leven je naar een positie als gezondheidswerker heeft geleid, beschouw jezelf als toegewezen door een hogere autoriteit vanwege de troost die je de zieken en gewonden kunt bieden op je eigen unieke en medelevende manier. Je bent niet in dienst genomen; je bent gewijd.
Lezers kunnen de poster “Tien Geboden van Flebotomie” van de auteur kopen via het Center for Phlebotomy Education. De 16×20 vierkleurenafbeelding kan worden bekeken en besteld op http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Phlebotomy-Related Web Sites
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomy
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Welcome to the Needle Phobia Page
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous Injuries Among Health Care Workers During Phlebotomy Procedures
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Rates of needlestick injury caused by various devices in a university hospital. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 13). Epidemie woedt bij caregivers: duizenden sterven aan ziekten opgelopen door naaldenprikken. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Naaldenprikken: Wie betaalt de prijs wanneer er bezuinigd wordt op veiligheid? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14 april). Hoge winsten-ten koste van wat? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Risicovolle procedure, risicovolle apparaten, risicovolle baan. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Flebotomie handboek: Essentials voor bloedafname. Norwalk, CT: Appleton & Lange.