Cannabis-Induced Depersonalization-Derealization Disorder

Een associatie tussen cannabisgebruik en het ontstaan van psychotische stoornissen bij daarvoor vatbare personen wordt in toenemende mate beschreven in de medische literatuur (1). Er is echter weinig bekend over de relatie tussen cannabisgebruik en andere psychiatrische gevolgen (2). Bovendien is er een gebrek aan literatuur over de klinische kenmerken van en risicofactoren voor depersonalisatie-derealisatiestoornis zoals geprecipiteerd door cannabisgebruik (3).

De belangrijkste klinische kenmerken van depersonalisatie-derealisatiestoornis zijn aanhoudende of terugkerende ervaringen van depersonalisatie of derealisatie (4). Depersonalisatie is een dissociatief symptoom waarbij men zich een buitenstaander voelt met betrekking tot zijn gedachten, lichaam en gewaarwordingen (3). Derealisatie wordt gekenmerkt door gevoelens van onwerkelijkheid en onthechting van de omgeving (4), waardoor de omgeving als afgelegen of onbekend wordt ervaren (5). Beide symptomen kunnen een oorzaak zijn van aanzienlijke distress en functionele beperkingen (4-6).

Transiënte episoden van depersonalisatie of derealisatie komen voor bij een groot aantal psychiatrische stoornissen, waaronder schizofrenie (7). Echter, personen met depersonalisatie-derealisatie onderscheiden zich van die met psychotische stoornissen door de aanwezigheid van intacte realiteitstesten met betrekking tot de dissociatieve stoornis (4). Terwijl een persoon met schizofrenie kan geloven dat hij of zij zich daadwerkelijk buiten zijn of haar lichaam bevindt, zijn personen met depersonalisatie-derealisatie zich ervan bewust dat de dissociatie slechts een unheimische sensatie is (5). Personen met depersonalisatie-derealisatie lijken geen risico te lopen op het ontwikkelen van psychotische stoornissen (2, 3).

De lifetime-prevalentie van depersonalisatie-derealisatiestoornis is ongeveer 2%, zowel in de Verenigde Staten als wereldwijd (4). De gemiddelde leeftijd bij aanvang is 16 jaar (8), en vrouwen en mannen worden in gelijke mate getroffen (5). Personen met de stoornis kunnen zich presenteren met comorbide psychiatrische stoornissen, waaronder persoonlijkheidsstoornissen (8). Het is echter ongewoon dat iemand met een depersonalisatie-derealisatiestoornis ook een schizotypische of schizoïde persoonlijkheidsstoornis heeft (8). Persoonlijkheidsstoornissen lijken de ernst van de symptomen niet te voorspellen (8).

Verschillende precipitanten zijn geïmpliceerd bij depersonalisatie-derealisatiestoornis, waaronder paniekaanvallen (3) en recreatieve drugs (5). De meest voorkomende psychoactieve drug precipitant van de stoornis is cannabis (3, 5). Hoewel depersonalisatie- en derealisatie-symptomen kunnen optreden als onderdeel van een paniekaanval (5), blijven personen met depersonalisatie-derealisatiestoornis symptomen ervaren na het oplossen van de paniekaanval (3). Een cognitief model suggereert dat mensen met een aanleg voor angst angsten kunnen ontwikkelen met betrekking tot episoden van depersonalisatie en derealisatie (bijv. angst om “gek te worden”), wat kan bijdragen aan het ontstaan van de symptomen na paniekaanvallen of middelenintoxicatie (9).

Depersonalisatie-derealisatiestoornis veroorzaakt door cannabis wordt al vele jaren in de literatuur beschreven (10, 11). Dit type dissociatieve stoornis wordt echter niet typisch behandeld in hedendaagse reviews die zich richten op de implicaties van cannabisgebruik (2). Hier onderzoeken we gegevens over langdurige ervaringen van depersonalisatie en derealisatie na cannabisgebruik om inzicht te geven in de klinische kenmerken van en risicofactoren voor door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis.

Pathogenese

Sommige personen die cannabis gebruiken zullen nooit depersonalisatie of derealisatie ervaren tijdens of na het gebruik van cannabis (5). Depersonalisatie en derealisatie blijven echter potentiële bijwerkingen van cannabis (12), waarvan veel clinici zich niet bewust zijn (5). In het algemeen zijn de door cannabis veroorzaakte symptomen van depersonalisatie en derealisatie tijdgebonden aan de periode van intoxicatie, met een piek ongeveer 30 minuten na inname en een afname binnen 120 minuten na blootstelling aan de drug (12, 13). Bij een subgroep van personen die cannabis gebruiken, blijven de symptomen van depersonalisatie of derealisatie echter weken, maanden of jaren aanhouden (3, 5), zelfs na het stoppen met het gebruik van de drug (2, 11). Degenen die langdurige symptomen ervaren, kunnen een door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis hebben (2, 10).

De pathogenese van door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis kan worden gekenmerkt door een aanvankelijke dissociatieve stoornis met een ernst die afneemt, maar later terugkeert in episoden die uiteindelijk chronisch worden (3). In andere gevallen kan het begin abrupter zijn, waarbij de symptomen tijdens de roes opkomen en maanden of jaren aanhouden (5). Bij weer andere personen treden de symptomen pas uren of dagen na een episode van cannabisgebruik op (3).

Risicofactoren

Verschillende factoren lijken samen te hangen met het risico op een door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis (zie kader). De meeste getroffen personen hebben een voorgeschiedenis van een angststoornis (6), zoals paniekstoornis (11) of sociale fobie (2). Daarnaast kunnen mannen (6) en adolescenten (2) onevenredig vaak last hebben van door cannabis veroorzaakte symptomen, misschien vanwege het hogere cannabisgebruik onder deze groepen (14) of vanwege biologische predisponerende factoren (6). Gebruik van cannabis tijdens perioden van duidelijke distress (11) of na blootstelling aan trauma (10) kan het risico op door cannabis veroorzaakte symptomen verhogen. Andere risicofactoren kunnen zijn: plotselinge terugtrekking uit regelmatig cannabisgebruik (15), ernstige intoxicatie (10), en een voorgeschiedenis van eerdere door cannabis veroorzaakte symptomen (3) of eerdere voorbijgaande door middelen veroorzaakte symptomen (11).

Individuen die nog niet eerder met cannabis in aanraking zijn gekomen of die weinig ervaring met cannabis hebben, lijken niet minder vatbaar te zijn voor het ontstaan van een depersonalisatie-derealisatiestoornis als gevolg van cannabis. Simeon e.a. (16) onderzochten 89 personen die langdurige ervaringen van depersonalisatie en derealisatie ontwikkelden na cannabisgebruik, van wie 28% verklaarde cannabis te hebben gebruikt tussen de 100 en 500 keer voorafgaand aan het optreden van de symptomen. Het plotseling opkomen van de stoornis bij personen die regelmatig cannabis gebruiken kan te wijten zijn aan stressfactoren in het leven die de gevoeligheid voor cannabis en het risico op psychische stoornissen verhogen. Moran (11) onderzocht personen die regelmatig cannabis gebruikten tijdens perioden van duidelijke onrust, zoals een echtscheiding. Cannabisgebruik tijdens dergelijke perioden van onrust lijkt bij te dragen aan het ontstaan van symptomen bij personen met weinig of geen voorafgaande blootstelling (10).

Associatie met acute angst

Er lijkt een sterke relatie te bestaan tussen acute angst en het ontstaan van symptomen in zowel gevallen van door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis (3) als depersonalisatie-derealisatiestoornis die geen verband houdt met drugsgebruik (8). Personen die langdurige depersonalisatie-derealisatie symptomen ervaren na cannabisgebruik melden vaak een paniekaanval te hebben ervaren tijdens de intoxicatie (16), wat te wijten kan zijn aan een veranderde werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (17). Het ontstaan van een door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis gaat echter niet altijd gepaard met paniek (5), wat suggereert dat cannabis een directe oorzaak kan zijn van het ontstaan van het symptoom zonder bemiddeling van angstsymptomen (6).

Sierra en Berrios (18) stelden voor dat boven een specifieke angstdrempel een “linkszijdig prefrontaal mechanisme” de amygdala remt en, op zijn beurt, de anterieure cingulate, wat leidt tot afgestompte autonome arousal en gevoelens van onthechting van het zelf. Tegelijkertijd kunnen ontremde amygdala arousal systemen de dorsolaterale prefrontale cortex activeren, waardoor het anterieure cingulate wordt geremd, wat leidt tot andere ervaringskenmerken van depersonalisatie-derealisatiestoornis, waaronder leegte van de geest en onverschilligheid voor pijn (18). Hoewel patiënten met een depersonalisatie-derealisatiestoornis vaak een verzwakte autonome arousal vertonen (3), ondersteunen PET-beeldvormingsgegevens over voorbijgaande cannabis-geïnduceerde symptomen dit model niet (13). Het is een uitdaging om op te helderen hoe cannabis kan worden geassocieerd met het ontstaan van symptomen, gezien de verschillende soorten cannabis en chemische verbindingen die momenteel beschikbaar zijn (19).

Hoewel bekend is dat acute angst betrokken is bij het ontstaan van symptomen van depersonalisatie-derealisatiestoornis, is minder bekend over waarom dergelijke symptomen kunnen aanhouden na cannabisgebruik. In plaats van een direct farmacologisch effect, is gedacht dat aanhoudende symptomen samenhangen met causale attributies en angsten met betrekking tot een episode van dissociatie (20). Sommige patiënten schrijven hun symptomen toe aan hersenbeschadiging (11), terwijl anderen farmacologische interventie hebben geweigerd uit angst voor verergering van hun symptomen (11). In het licht van de consistente relatie tussen angst en symptomen van depersonalisatie-derealisatiestoornis (3, 5), is het mogelijk dat dergelijke overtuigingen of angsten over symptoomepisoden de anders voorbijgaande, door middelen veroorzaakte symptomen in stand houden (20). Het zou minder waarschijnlijk zijn dat langdurige symptomen te wijten zijn aan residuele drugseffecten, gezien het feit dat tetrahydrocannabinol gewoonlijk binnen enkele weken uit het lichaam wordt verwijderd (2).

Conclusies

We hebben gegevens over langdurige ervaringen van depersonalisatie of derealisatie na cannabisgebruik opnieuw bekeken om inzicht te verschaffen in de klinische kenmerken van en risicofactoren voor door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis. De meeste risicofactoren werden afgeleid van gevallen van personen die een definitieve diagnose van depersonalisatie-derealisatiestoornis kregen na cannabisgebruik (2, 10, 11). De belangrijkste risicofactor lijkt een geschiedenis van pathologische angst te zijn (3, 5), die kan bijdragen aan zowel het ontstaan van de symptomen (14) als de persisterende aard van het syndroom (20). Angstige jonge mannen die cannabis gebruiken lopen mogelijk een zeer hoog risico op een door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis, vooral wanneer cannabis wordt gebruikt onder duidelijke stress.

Depersonalisatie-derealisatiestoornis wordt beschouwd als een hardwired coping mechanisme waarmee gevoelens van onwerkelijkheid en onthechting van zichzelf en de omgeving iemand helpen om te gaan met acute distress (3). Episoden van depersonalisatie of derealisatie die gepaard gaan met cannabisgebruik zijn meestal gebonden aan de periode van intoxicatie (12). Bij gevoelige personen die cannabis gebruiken kunnen echter “externe stressoren en intrapsychische factoren bijdragen aan het voortdurende gebruik van cannabis als afweermechanisme”, zoals beschreven door Syzmanski (10). Interventies gericht op het verminderen van angst en het aanpakken van intrapsychische factoren kunnen nuttig blijken te zijn bij de behandeling van door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis (20).

Duurzame symptomen na cannabisgebruik zijn in sommige case reports in verband gebracht met psychotische syndromen (10, 11). Echter, personen die voldoen aan de diagnostische criteria voor depersonalisatie-derealisatiestoornis presenteren zich met intacte realiteitstests en hebben geen psychotische stoornis (2, 4). Hoewel symptomen van depersonalisatie-derealisatiestoornis kunnen voorkomen in het prodroom van schizofrenie (3), hebben gevalideerde instrumenten die worden gebruikt bij de beoordeling van vroege en late-prodromale schizofrenie geen aanwijzingen opgeleverd voor een risico op psychose bij patiënten met een door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis (2). Het is opmerkelijk dat in onze review, personen die geen tekenen van prodromale schizofrenie vertoonden, rapporteerden enkele van de meer ernstige klinische kenmerken van depersonalisatie en derealisatie te ervaren, inclusief sensaties van fysieke afscheiding van hun lichaam en agency (2). Langdurige en ernstige dissociatie na cannabisgebruik kan daarom niet altijd een indicatie zijn van een zich ontwikkelende psychose.

Het onderscheiden van gevallen van door cannabis veroorzaakte psychose van gevallen van door cannabis veroorzaakte depersonalisatie-derealisatiestoornis kan van cruciaal belang zijn bij het leiden van de juiste diagnose en behandeling van deze verontrustende dissociatieve stoornis.

Kernpunten/Klinische parels

.