Calcaneussporen

Definitie/Beschrijving

Een hielspoor, of ook wel hielspoor genoemd, ontstaat wanneer zich een benige uitgroei vormt op het hielbeen. Hielspoor kan zich bevinden aan de achterkant van de hiel (dorsaal hielspoor) of onder de zool (plantair hielspoor). Dorsale sporen worden vaak geassocieerd met achillespees tendinopathie, terwijl sporen onder de zool geassocieerd worden met fasciitis plantaris.

De top van het spoor ligt ofwel in de oorsprong van de fascia plantaris (op de mediale tuberkel van de calcaneus) of superieur daaraan (in de oorsprong van de m. flexor digitorum brevis). De relatie tussen spoorvorming, de mediale knobbel van de calcaneus en de intrinsieke hielmusculatuur resulteert in een voortdurend trekeffect op de fascia plantaris, met een ontstekingsreactie tot gevolg.

Clinisch relevante anatomie

Er zijn talrijke spieren (soleus, gastrocnemius, plantaris, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, abductor hallucis, extensor hallucis brevis, quadratus plantae) en de fascia plantaris die een trekkracht uitoefenen op de tuberositas en de aangrenzende regio’s van de calcaneus, vooral wanneer een overmatige of abnormale pronatie optreedt. De oorsprong van de sporen lijkt te worden veroorzaakt door herhaald trauma dat microscheurtjes veroorzaakt in de fascia plantaris in de buurt van de aanhechting en de poging tot herstel leidt tot ontsteking die verantwoordelijk is voor het ontstaan en de instandhouding van de symptomen.

Epidemiologie /Etiologie

De etiologie van sporen is omstreden. Erfelijkheid, stofwisselingsstoornissen, tuberculose, systemische ontstekingsziekten en vele andere aandoeningen zijn er ook bij betrokken. De huidige redenering is dat abnormale biomechanica (overmatige of abnormale pronatie) de voornaamste etiologische factor is voor een pijnlijke plantaire hiel en inferieure hielspoor. De hielspoor zou een gevolg zijn van de biomechanische fout en een incidentele bevinding indien geassocieerd met een pijnlijke plantaire hiel. De meest voorkomende etiologie zou een abnormale pronatie zijn, die resulteert in verhoogde trekkrachten binnen de structuren die hechten in de regio van de calcaneus tuberositas.

Asymptomatische hielspoor komt relatief vaak voor bij de normale, volwassen bevolking. In een epidemiologische studie werd vastgesteld dat 11% van de volwassen Amerikaanse bevolking een hielspoor had ontwikkeld, dat op incidentele radiografische bevindingen te zien was.

Karakteristieken/Klinische presentatie

De pijnlijke hiel is een relatief veel voorkomend voetprobleem, maar hielsporen worden niet beschouwd als een primaire oorzaak van hielpijn. Een hielspoor wordt veroorzaakt door langdurige belasting van de fascia plantaris en de voetspieren en kan ontstaan als reactie op fasciitis plantaris.

De pijn, meestal gelokaliseerd in het gebied van het mediale processus van de tuberositas calcaneus, wordt veroorzaakt door druk in het gebied van de aanhechting van de aponeurosis plantaris aan het bot calcaneus. De aandoening kan bestaan zonder symptomen te geven, maar kan ook zeer pijnlijk en zelfs invaliderend worden.

De meeste hielpijnpatiënten zijn volwassenen van middelbare leeftijd. Zwaarlijvigheid kan als een risicofactor worden beschouwd. Niet alle hielspoor veroorzaakt symptomen en is vaak pijnloos, maar als ze wel symptomen veroorzaken ervaren mensen vaak meer pijn tijdens gewichtdragende activiteiten, in de ochtend of na een periode van rust. De pijn is echter niet het gevolg van mechanische druk op het hielspoor, maar van de ontstekingsreactie.

Er zijn 2 types hielspoor;

• Type A-sporen liggen boven de insertie van de fascia plantaris
• Type B-sporen strekken zich naar voren uit vanaf de insertie van de fascia plantaris distaal binnen de fascia plantaris.
  De gemiddelde spoorlengte voor type A is statistisch significant langer dan de gemiddelde spoorlengte voor type B, hoewel patiënten met type B sporen meer ernstige klinische pijn rapporteerden.

Sporen kunnen worden ingedeeld in 3 verschillende types:

• Er zijn er die groot van omvang zijn, maar die asymptomatisch zijn, omdat de groeihoek zodanig is dat de uitloper verergert door het gewicht te dragen en/of de ontstekingsveranderingen tot stilstand zijn gekomen.
• Het 2e type is groot, maar pijnlijk bij het dragen van gewicht, omdat de helling van de calcaneus is veranderd door een indeuking van de lengteboog en de uitloper daardoor een gewichtdragend punt kan worden, wat soms hardnekkige refractaire pijn veroorzaakt.
• Dit 3de type heeft slechts een kleine hoeveelheid proliferatie en zijn omtrek is onregelmatig en gekarteld, meestal vergezeld van een gebied van verminderde dichtheid rond de oorsprong van de fascia plantaris, wat wijst op een subacuut inflammatoir proces. Alle calcaneussporen beginnen ongetwijfeld op deze manier, maar slechts enkele worden symptomatisch in dit stadium, omdat de etiologische factoren acuut zijn.

Differentiële Diagnose

Aangezien chronische hielpijn een veel voorkomende manifestatie is van vele aandoeningen, moeten deze worden uitgesloten alvorens een behandeling te plannen. Diagnostische beeldvorming en medische tekenen worden vaak gebruikt om een aantal van de hieronder genoemde aandoeningen te onderscheiden van hielspoor.

Musculoskeletale Oorzaken

• Peroneuspeesontsteking: (ontsteking van een of beide peroneuspezen)
  • MRI-scan of echografisch onderzoek

• Haglund’s deformiteit (met of zonder bursitis): symptomatische ossale posterior-superior prominentie van de calcaneus
  • Radiografie of sonografie van de voet in maximale dorsiflexie

• Sever’s disease (calcaneus apofysitis): ontsteking van de calcaneus apofyse als gevolg van overbelasting
  • Klinisch, echografisch onderzoek

Traumatische invloeden

• Calcaneusfracturen (en stressfracturen): fracturen als gevolg van herhaalde belasting van de hiel
  • Ottawa Ankle Rules, radiografie, MRI (isotopische botscan) en echografie.

Neurologische Oorzaken

• Baxterzenuwbeknelling: (chronische compressie van de eerste tak van de laterale plantaire zenuw)
  • Klinisch (Tinel’s teken)

• Tarsaal tunnel syndroom (sinus tarsi): Impingement van de nervus tibialis posterior
  • Clinisch (Tinel’s sign, dorsiflexie-eversietest)

Anderen

• Heelvetkussensyndroom: Atrofie of ontsteking van het schokabsorberende vetkussen of corpus adiposum
  • Klinisch, echoscopisch
• Chronische laterale enkelpijn met andere oorzaak:
  • MRI

Diagnostische procedures

Een diagnose is gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt en op de resultaten van het lichamelijk onderzoek. De diagnose wordt meestal bevestigd met een röntgenfoto, maar ook andere diagnostische hulpmiddelen worden gebruikt. Radiologie kan calcaneale sporenvorming of calcificatie aantonen ter hoogte van de aanhechting van de achillespees of de oorsprong van de fascia plantaris. Zelden is een MRI nodig.

Uitkomstmaten

• Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
• Outcome Measures Database

Onderzoek

Er zijn verschillende aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van het klinisch onderzoek.

• Is het bewegingsbereik van de enkel en de voet beperkt, met name de passieve dorsiflexie van de tenen?

• Palpatie van de proximale plantaire fascie aanhechting bij de hiel. De aanwezigheid van een hielspoor, eventuele tederheid (plaats/ernst) of misvormingen kunnen worden gevoeld (in combinatie met de dorsiflexie)
• Is er sprake van atrofie van het hielkussen in vergelijking met de andere voet in combinatie met verminderde spierkracht?
• Is er sprake van zwelling?
• Sensatie
• Aanwezigheid van hypesthesieën/dysthesieën van de nervus tibialis? Tinel’s sign
• Zijn er huidscheuren op de voet?
• Is er een verschil in uitlijning van de voet in vergelijking met de andere voet?
• Gravatie bij het dragen van gewicht?
• Evaluatie van het looppatroon

Behandeling

‘De clinical practice guideline revision 2010 schetst verschillende fasen, onderverdeeld in tiers. Als een bepaalde fase de symptomen vermindert, moet de behandeling worden voortgezet. Als er geen verbetering wordt gerapporteerd, gaat de behandeling naar een hoger niveau.

Aanbevolen behandeltijdlijn alvorens een niveau te verhogen indien geen verbetering van symptomen:
Tier 1: 6 weken
Tier 2: 6 maanden
Tier 3: 6 maanden

Medische behandeling

Tier I
● Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID)
Graad I aanbeveling
● Cortison-injecties
Graad B aanbeveling

Tier II
● Herhaalde cortisone-injecties
Grade B aanbeveling
● Botuline toxine
Grade I aanbeveling

Tier III
● Endoscopische plantaire fasciotomie
● In-stap fasciotomie
● Minimaal invasieve operatietechniek
Alle aanbevelingen van graad B

Conservatieve behandeling

Tier I
● Padding en strapping van de voet

● Therapeutische orthodische inlegzolen voor pijnverlichting op korte termijn
● Rekken van achilles en plantaire fascia
● Geprefabriceerd en op maat gemaakt orthese-apparaat. Geprefabriceerde orthese geeft betere resultaten dan de op maat gemaakte orthese wat betreft verbetering van symptomen
Grade B aanbeveling
● Nachtspalken
Grade B aanbeveling
● Fysiotherapie
Grade I aanbeveling
● Gips- of laarsimmobilisatie
Grade C aanbeveling

Tier III
● ESWT (Extracorporal Shock Wave Therapy)
Grade B aanbeveling
● Bipolaire radiofrequentie (microtenotomie)
Grade C aanbeveling

Missend bewijs in de richtlijnen

Enkele behandelingen zijn bewezen effectief bij de behandeling van fasciitis plantaris, maar niet in de aanwezigheid van hielspoor. Deze aanbevelingen kunnen daarom alleen worden toegepast wanneer de calcaneusspoor gepaard gaat met fasciitis plantaris.

Bipolaire radiofrequentie (microtenotomie) :
In de richtlijnen kreeg deze behandeling een aanbeveling met een C-waarde. Dit cijfer kan in de toekomst veranderen in afwachting van nieuw onderzoek.

• Maart 2015: “Bipolaire radiofrequente microtenotomie lijkt een veilige procedure te zijn die resultaten kan opleveren die gelijkwaardig zijn aan die met open chirurgie, met minder morbiditeit, voor recalcitrante plantaire fasciitis.”
• December 2015: “RM is even effectief als PF bij de behandeling van fasciitis plantaris. Patiënten die beide procedures ondergingen ondervonden geen voordeel en een hoger percentage complicaties.” Voor werkzaamheid op lange termijn is een groter onderzoekscohort nodig.

Fysiotherapeutische behandeling

Calcaneale uitlopers, zowel bovenste als onderste uitlopers, worden behandeld met conventionele fysiotherapie.

• Lage-dosis radiotherapie (bestralingsneveneffecten en -syndromen)
  Met deze methode zijn er aanwijzingen dat de herirritatie van de pijnlijke hielspoor een veilige en effectieve behandeling is. Er was een significante respons gedurende ten minste 2 jaar in vermindering van de pijn , hoewel een placebo-effect kan optreden . Er is echter nog steeds geen duidelijke beslissing over welke dosis het meest effectief is, hetzij 1,0 Gy of 0,5 Gy.

• Cryo-Etherapie en cryotherapie zijn beide effectief bij de behandeling van chronische fasciitis plantaris met hielspoor. Cryo-geluidstherapie lijkt betere resultaten op te leveren.

• Thermotherapie
  Koudetherapie kan worden gebruikt om ontstekingen te verlichten en pijn te verminderen.
  Warmtetherapie om gespannen spieren los te maken en de zuurstof- en bloedstroom naar het getroffen gebied te bevorderen. Thermotherapie kan nuttig zijn voor de vermindering van pijn tijdens oefeningen.
• Laag-niveau lasertherapie blijkt een effectieve methode te zijn voor de behandeling van hielspoor. Hoewel, meer onderzoek met grotere groepen is nodig voor meer bewijs.

• Conventionele therapie omvat echografie, laserbehandeling, passieve en actieve rekoefeningen en versterking van de spieren van de benen, koude en warme toepassingen (Contrastbad). Het doel is de ontsteking rond de uitloper weg te nemen. Dit behandelingsprogramma kan 6 tot 12 maanden duren voordat de symptomen zijn verdwenen.

• Conservatieve behandeling: Hoewel conservatieve behandelingen de symptomen van botsporen kunnen helpen verminderen, behandelen ze niet altijd de bron van uw pijn.

• Radiale schokgolftherapie bestaat uit zeer energierijke mechanische golven, gericht op de plantaire fasciitis, om de ontsteking te helpen verminderen.

• Extracorporale schokgolftherapie (ESWT): Verschillende onderzoeken wijzen erop dat ESWT geen effectieve behandeling is voor fasciitis plantaris. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Deze discrepantie tussen de studies betekent dat verdere ondersteuning voor een effectieve behandeling met ESWT nodig is, want er was een opmerkelijk positief effect van ESWT gericht op de calcaneusspoor, maar het verschil tussen de aanwezigheid en afwezigheid van een calcaneusspoor was niet significant genoeg. Volgens De Vera Barredo et al. (2007) zijn nachtspalken, massage, tapen, acupunctuur, loopgips, lasertherapie en cryotherapie doeltreffender. Shafshak rapporteerde dat ESWT effectief bleek in het verlichten van hielpijn bij patiënten met hielspoor, vooral wanneer het gegeven werd binnen de eerste 4 maanden na het begin van de symptomen van de patiënt. ECSWT wordt aanbevolen als eerste keuze bij de behandeling van hielspoor en is het meest effectief bij een behandeling van ten minste 3×500 impulsen. Yalcin suggereerde echter dat ESWT misschien niet de meest effectieve therapie is voor hielspoor. Na vijf ESWT-behandelingen had geen enkele patiënt een significante vermindering van de uitloper, maar 19 patiënten (17,6%) hadden een afname van de hoek van de uitloper, 23 patiënten (21,3%) hadden een afname van de afmetingen van de uitloper, en één patiënt had een gebroken uitloper. De therapie had echter wel een significant effect op de vermindering van de symptomen van de patiënten. Verdere studies over de effectiviteit van ESWT zijn nodig.

Orthotics

Het effect van steunzolen is alleen relevant wanneer de hielspoor gerelateerd is aan fasciitis plantaris.

Nachtspalken

Hielinserts

Voetmodificatie

Clinical Bottom Line

Calcaneale uitlopers zijn benige gezwellen aan de achterkant van de hiel (dorsaal) of onder de zool van de voet (plantair). Dorsale uitlopers worden geassocieerd met achilles tendinopathie en plantaire met plantaire fascitis. De etiologie lijkt verband te houden met herhaald trauma aan de geassocieerde spieren en pezen waarbij de poging tot herstel van microscheurtjes ontsteking en pijn veroorzaakt. Abnormale biomechanica wordt verondersteld de oorzaak te zijn van deze reactie. Pijn wordt meestal gevoeld aan de hiel, beïnvloedt het lopen en het dragen van gewicht, maar de differentiële diagnose moet worden uitgesloten gezien het aantal mogelijke aandoeningen voor een passend behandelingsprotocol. Röntgenfoto’s zijn een doeltreffend diagnostisch hulpmiddel. Behandeling kan zowel medisch als niet-medisch zijn, afhankelijk van de reactie van het individu.

1. Johal KS .,’Plantaire fasciitis en de calcaneusspoor: Fact or fiction?”, Foot Ankle Surg, 18 maart 2012 (niveau van bewijs 3B)
2. Gill LH. Plantaire fasciitis: diagnose en conservatieve behandeling. J Am Acad Orthop Surg, 1997
3. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (niveau van bewijs: 2C)
4. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Behandeling van plantaire fasciitis. AmfckLRFam Physician 2001 (niveau van bewijs: 5)
5. Heyd, Reinhard, et al. “Bestralingstherapie bij pijnlijke hielspoor.” Strahlentherapie und Onkologie 183.1 (2007): 3-9. (niveau van bewijs: 1B)
6. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (niveau van bewijs: 2C)
7. E.K. Agyekum, “Hielpijn: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (level of evidence 1A)
8. B. Jasiak-Tyrkalska., “Efficacy of two different physiotherapeutic preocedures in comprehensive therapy of plantar calcaneal spur”., Fizjoterapia Polska., januari 2007 (level of evidence: 1B)
9. Zhou, Binghua, et al. “Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis.” The Journal of Foot and Ankle Surgery 54.4 (2015): 594-600. (niveau van bewijs: 3A)
10. 10.0 10.1 10.2 Henri L. Duvries, “Heel Spur (Calcaneal Spur)”, AMA Arch Surg, (niveau van bewijs: 3A)
11. Chauveaux, D., et al. “A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund’s deformity.” Surgical and Radiologic Anatomy 13.1 (1991): 39-44. (niveau van bewijs: I)
12. Perhamre, Stefan, et al. “Sever’s injury: a clinical diagnosis.” Journal of the American Podiatric Medical Association 103.5 (2013): 361-368. (niveau van bewijs: 3A)
13. Hosgoren, B., A. Koktener, and Gülçin Dilmen. “Ultrasonography of the calcaneus in Sever’s disease.” Indiase kindergeneeskunde 42.8 (2005): 801. (niveau van bewijs: 4)
14. Yu, Sarah M., and Joseph S. Yu. “Calcaneus avulsiefracturen: een vaak vergeten diagnose.” American Journal of Roentgenology 205.5 (2015): 1061-1067. (niveau van bewijs: 2A)
15. Rosenbaum, Andrew J., John A. DiPreta, and David Misener. “Plantaire hielpijn.” Medical Clinics of North America 98.2 (2014): 339-352. (niveau van bewijs: 2A)
16. Aldridge, Tracy. “Diagnose stellen bij hielpijn bij volwassenen.” American family physician 70 (2004): 332-342. (Niveau van bewijs: 2A)
17. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int 28:20-23, 2007.(niveau van bewijs: 1B)
18. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinç TT. Behandeling van plantaire fasciitis met behulp van vier verschillende lokale injectie modaliteiten: een gerandomiseerde prospectieve klinische studie. J Am Podiatr Med Assoc 99:108-113, 2009.(niveau van bewijs: 1B)
19. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilic BA. Comparison of injection modalities in the treatment of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J Am Podiatr Med Assoc 96:293-296, 2006. (niveau van bewijs: 1B)
20. Buccilli TA Jr, Hall HR, Solmen JD. Steriele abcesvorming na een cortico-steroïde injectie voor de behandeling van fasciitis plantaris. J Foot Ankle Surg 44:466- 468, 2005. (niveau van bewijs: 3A)
21. Porter MD, Shadbolt B. Intralesionale corticosteroïdinjectie versus extracorporale schokgolftherapie voor plantaire fasciopathie. Clin J Sport Med 15:119-124, 2005. (niveau van bewijs: 1B)
22. Placzek R, Holscher A, Deuretzbacher G, Meiss L, Perka C. . Z Orthop Ihre Grenzgeb 144:405-409, 2006. Duits. (niveau van bewijs: 1B)
23. Placzek R, Deuretzbacher G, Meiss AL. Behandeling van chronische plantaire fasciitis met Botulinum toxine A: voorlopige klinische resultaten. Clin J Pain 22:190-192, 2006. (niveau van bewijs: 1B)
24. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo- controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil 84:649-654, 2005. (niveau van bewijs: 1B)
25. Urovitz EP, Birk-Urovitz A, Birk-Urovitz E. Endoscopische plantaire fasciotomie bij de behandeling van chronische hielpijn. Can J Surg 51:281-283, 2008. (niveau van bewijs: 2A)
26. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. De wreef plantaire fasciotomie voor chronische plantaire fasciitis. Een retrospectief overzicht. J Am Podiatr Med Assoc 90:66-69, 2000.(niveau van bewijs: 2B)
27. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 39:218-223, 2000. (niveau van bewijs: 2B)
28. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. Een retrospectieve studie van 195 patiënten met hielpijn. J Am Podiatr Med Assoc 76:71-75, 1986. (niveau van bewijs: 2B)
29. Williams PL. De pijnlijke hiel. Br J Hosp Med 38:562-563, 1987. (niveau van bewijs: 4)
30. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med 166:1305-1310, 2006.(niveau van bewijs: 1B)
31. Roos E, Engstrom M, Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 27:606-611, 2006.(niveau van bewijs: 1B)
32. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Weefselspecifieke plantaire fascia-stretching oefeningen verbeteren de resultaten bij patiënten met chronische hielpijn. Een prospectief, gerandomiseerd onderzoek. J Bone Joint Surg Am 85-A:1270-1277, 2003.(niveau van bewijs: 1B)
33. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. Plantaire fascia-specifieke rekoefeningen verbeteren de resultaten bij patiënten met chronische plantaire fasciitis. Een prospectieve klinische studie met twee jaar follow-up. J Bone Joint Surg Am 88:1775-1781, 2006.(niveau van bewijs: 2B)
34. Pfeffer, Glenn, et al. “Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis.” Foot & Ankle International 20.4 (1999): 214-221.(niveau van bewijs: 1B)
35. Lee, Sae Yong, Patrick McKeon, and Jay Hertel. “Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis.” Fysiotherapie in de Sport 10.1 (2009): 12-18.(niveau van bewijs: 1A)
36. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial.(niveau van bewijs: 1B)
37. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician 72:2237-2242, 2005. (niveau van bewijs: 1A)
38. Lee, Gregory P., John A. Ogden, and G. Lee Cross. “Effect van extracorporale schokgolven op calcaneale botsporen.” Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930. (niveau van bewijs: 1A)
39. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Extracorporeal shock- wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain. Een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Acta Orthop Belg 74:98- 101, 2008. (niveau van bewijs: 1B)
40. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extracorporale schokgolf voor chronische proximale plantaire fasciitis: 225 patiënten met resultaten en uitkomstvoorspellers. J Foot Ankle Surg 48:148-155, 2009. (niveau van bewijs: 2B)
41. Pribut SM. Current approaches to the management of plantar heel pain syndrome, including the role of injectable corticosteroids. J Am Podiatr Med Assoc 97:68-74, 2007. (Bewijsniveau: 5)
42. Weil L Jr, Glover JP, Sr Weil LS. A new minimally invasive technique for treating plantar fasciosis using bipolar radiofrequency: a prospective analysis. Foot Ankle Spec 1:13-18, 2008. (Bewijsniveau: 4)
43. Lucas, Douglas E., Scott R. Ekroth, and Christopher F. Hyer. “Intermediate-Term Results of Partial Plantar Fascia Release With Microtenotomy Using Bipolar Radiofrequency Microtenotomy.” The Journal of Foot and Ankle Surgery54.2 (2015): 179-182.(niveau van bewijs: 3B)
44. Chou, Andrew Chia Chen, et al. “Radiofrequente microtenotomie is even effectief als plantaire fasciotomie bij de behandeling van recalcitrante plantaire fasciitis.” Foot and Ankle Surgery (2015). (Level of Evidence: 4)
45. Hautmann, M. G., U. Neumaier, and O. Kölbl. “Herbestraling bij pijnlijk hielspoorsyndroom.” Strahlentherapie und Onkologie 190.3 (2014): 298-303. (niveau van bewijs: 2B)
46. Holtmann, Henrik et al. “Randomized Multicenter Follow-up Trial on the Effect of Radiotherapy for Plantar Fasciitis (painful Heels Spur) Depending on Dose and Fractionation – a Study Protocol.” Radiation Oncology (Londen, Engeland) 10 (2015): 23. PMC. Web. 8 Jan. 2016. (niveau van bewijs: 1B)
47. Costantino, C., et al. “Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs. A randomized controlled clinical study.” European journal of physical and rehabilitation medicine 50.1 (2014): 39-47. (niveau van bewijs: 1B)
48. E.K. Agyekum, “Hielpijn: A systematic review”, Chinese Journal of Traumatology, 2015 (level of evidence: 1A)
49. Cinar, E., F. Uygur, and S. Toprak Celenay. “AB1447-HPR De werkzaamheid van low level lasertherapie bij de behandeling van calcaneusspoor.” Annals of the Rheumatic Diseases 71.Suppl 3 (2013): 757-757. (Level of Evidence: 4)
50. Lee, Gregory P, John A. Ogden, and G. Lee Cross. “Effect of extracorporeal shock waves on calcaneal bone spurs.” Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930.
51. Krischek O., “Symptomatische laag-energetische schokgolftherapie bij hielpijn en radiologisch gedetecteerde plantaire hielspoor”, Z Orthop Ihre Grenzgeb., april 1998 (level of evidence: 1B)
52. Yalcin E, “Effecten van extracorporale schokgolftherapie op symptomatische hielspoor: een correlatie tussen klinische uitkomst en radiologische veranderingen”, Rheumatol Int.; februari 2012
53. Chia KK., “Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis”., Ann Acad Med Singapore., oktober 2009 (level of evidence: 3A)
54. Perhamre S1., “Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief”., Scand J Med Sci Sports., december 2011 (level of evidence: 1B)