Bookshelf

Issues of Concern

Medicatiefouten worden door de Joint Commission, de Wereldgezondheidsorganisatie en The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention gegroepeerd in verschillende taxonomieën.

Sommige taxonomieën houden rekening met de bron van de fout:

• Fout in geneesmiddelgebruik door gecompromitteerde opslag
• Fout in geneesmiddelgebruiksproces door toediening, verstrekking of bewaking
• Fouten bij het voorschrijven

De meest voorkomende systeemfouten zijn onder meer:

• Nauwkeurige ordertranscriptie
• Verspreiding van geneesmiddelenkennis
• Het niet verkrijgen van allergieanamnese
• Incomplete ordercontrole
• Mislukkingen het bijhouden van de medicatieorders
• Slechte professionele communicatie
• Beschikbaarheid of onnauwkeurigheid van patiëntinformatie

Het Agentschap voor Onderzoek en Kwaliteit in de Gezondheidszorg, heeft, om de medicatierapportage beter te standaardiseren, de Common Formats ontwikkeld. Dit zijn gedefinieerde gegevenselementen die in geval van een medicatiefout worden verzameld en gerapporteerd via het Patient Safety Organization Privacy Protection Center. Het toepassingsgebied van de Common Formats omvat alle fouten, met inbegrip van gebeurtenissen die de patiënt kunnen treffen, bijna-ongelukken, en die met gevolgen voor de patiënt.

Gemeenschappelijke soorten medicatiefouten zijn:

• Incorrecte patiënt
• Incorrecte medicatie of foutieve opdracht

Typen medicatiefouten

• Voorschrijven
• Opname
• Verkeerde tijdstip
• Geoorloofd geneesmiddel
• verkeerde dosis
• verkeerd doseringsvoorschrift/verkeerde doseringsbereiding
• Fouten bij de toediening, waaronder de verkeerde toedieningsweg, toediening van het geneesmiddel aan de verkeerde patiënt extra dosis of verkeerde dosering
• Fouten bij de bewaking, zoals het niet in aanmerking nemen van de lever- en nierfunctie van de patiënt het niet documenteren van allergieën of mogelijke interacties tussen geneesmiddelen
• Nalevingsfouten zoals het niet volgen van het protocol of de regels die zijn vastgesteld voor het verstrekken en voorschrijven van geneesmiddelen

Oorzaken van medicatiefouten

Verlopen product

Wordt meestal veroorzaakt door onjuiste opslag van preparaten, waardoor de kwaliteit achteruitgaat of verlopen producten worden gebruikt.

Incorrecte duur

Duurfouten treden op wanneer medicatie langer of korter dan voorgeschreven wordt toegediend.

Incorrecte bereiding

Deze fout treedt meestal op bij het samenstellen of bij een ander soort bereiding vóór de uiteindelijke toediening. Een voorbeeld is het kiezen van de verkeerde verdunner om te reconstitueren.

Incorrecte sterkte

Incorrecte sterkte kan mogelijk op vele punten in het medicatieproces voorkomen. Het komt meestal voor als gevolg van een menselijke fout wanneer soortgelijke flesjes of spuiten met de verkeerde sterkte worden geselecteerd.

Incorrecte snelheid

Het vaakst komt dit voor bij medicijnen die als IV-push of infusies worden gegeven. Dit is bijzonder gevaarlijk bij veel geneesmiddelen en kan leiden tot aanzienlijke bijwerkingen. Voorbeelden zijn tachycardie als gevolg van snelle IV epinefrine of rode man syndroom als gevolg van de snelle toediening van vancomycine.

Incorrecte timing

Zowel thuis als in instellingen, is het een uitdaging om volledig accuraat te zijn met geplande doses. De zorg is dat de absorptie van sommige medicijnen aanzienlijk wordt veranderd als ze met of zonder voedsel worden ingenomen. Als zodanig is het belangrijk om zich aan de geplande tijden te houden; dit kan leiden tot onder- of overdosering.

Incorrecte dosis

Deze fout omvat overdosering, onderdosering en een extra dosis. Een onjuiste dosis treedt op wanneer een ongepaste of andere medicatiedosis wordt gegeven dan was besteld, fouten door weglating wanneer een geplande medicatiedosis niet wordt gegeven, en wanneer een medicijn via een onjuiste route wordt toegediend. Fouten als gevolg van onjuiste toediening komen meestal voor als gevolg van onduidelijke etikettering of een slang die is aangepast aan meerdere aansluitingen/toegangswegen. Verkeerde routes resulteren vaak in significante morbiditeit en mortaliteit.

Incorrecte doseringsvorm

Dit doet zich voor wanneer een patiënt een andere doseringsvorm krijgt dan voorgeschreven, zoals immediate-release in plaats van extended-release.

Incorrecte actie van de patiënt

Dit doet zich voor wanneer een patiënt een medicijn op onjuiste wijze inneemt. Voorlichting van de patiënt is de enige manier om dit soort fouten te voorkomen.

Kennend Allergeen

Het toedienen van een geneesmiddel waarvoor de patiënt allergisch is, is vaak te wijten aan het niet communiceren met de patiënt, onjuiste beoordeling van de kaart, onnauwkeurige registratie, of gebrek aan technologische interface.

Bekende contra-indicatie

Dit doet zich voor wanneer geneesmiddelen niet zorgvuldig worden gecontroleerd op interacties tussen geneesmiddelen, ziekten of voedingsstoffen.

Fouten van apothekers

zijn gewoonlijk oordeels- of mechanische fouten. Oordeelkundige fouten zijn onder meer het niet opsporen van interacties tussen geneesmiddelen, inadequate beoordeling van het geneesmiddelengebruik, onjuiste screening, het niet op de juiste wijze adviseren van de patiënt, en onjuiste bewaking. Een mechanische fout is een fout bij het uitschrijven of voorbereiden van een recept, zoals het toedienen van een onjuist geneesmiddel of een onjuiste dosis, het geven van onjuiste aanwijzingen, of het verstrekken van een onjuiste dosis, hoeveelheid of sterkte.

De meest voorkomende oorzaken zijn werkdruk, vergelijkbare medicijnnamen, onderbrekingen, gebrek aan ondersteunend personeel, onvoldoende tijd om patiënten te adviseren, en onleesbaar handschrift.

Afleiding

Een van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten is afleiding. Bijna 75% van de medicatiefouten wordt aan deze oorzaak toegeschreven. Artsen hebben veel taken in een ziekenhuis (bv. patiënten onderzoeken, laboratorium- en beeldvormingsstudies bestellen, met consulenten spreken, hun patiënten bezoeken, met familieleden van patiënten spreken, met verzekeringsmaatschappijen overleggen alvorens studies te bestellen), en te midden van dit alles wordt hen vaak gevraagd om geneesmiddelenorders en -voorschriften uit te schrijven. In de haast om klaar te zijn met het uitschrijven van medicijnvoorschriften, treedt er soms een beoordelingsfout op, en treedt er een medicatiefout op. Het kan de beste arts overkomen. Soms is de arts aan de telefoon en staat er een clinicus met de orderkaart naast hem of haar die om een medicijnopdracht vraagt. De arts krabbelt er snel een geneesmiddelbestelling in, zonder aandacht te besteden aan de dosis of de frequentie. Het zijn de ongeplande gebeurtenissen in het leven van een zorgverlener, zoals de constante pagina’s, het bijwonen van vergaderingen en het beantwoorden van telefoongesprekken, die de patiëntenzorg verstoren. Veel artsen erkennen niet dat deze afleidingen een probleem zijn, maar in werkelijkheid zijn deze afleidingen vaak de oorzaak van medicatiefouten.

Om afleidingen te minimaliseren, hebben ziekenhuizen maatregelen ingevoerd om medicatiefouten te verminderen. De meeste ziekenhuizen werken aan manieren om afleiding te verminderen om ervoor te zorgen dat medicatieopdrachten niet voorkomen. Artsen worden bijvoorbeeld aangespoord om medicijnen te bestellen op een vast tijdstip na het afronden van hun patiënten; dit is wanneer ze ook hun dagelijkse voortgangsnotities schrijven. Andere clinici wordt verzocht de arts op dit tijdstip niet te storen. Ook wordt clinici gevraagd de arts alleen te storen in noodgevallen. Artsen worden aangespoord om een structuur voor hun patiëntenzorg te ontwikkelen die zo georganiseerd is dat afleiding wordt beperkt. Hoewel het beantwoorden van een oproep vaak noodzakelijk is, raden veel ziekenhuizen artsen aan geen oproepen van patiënten te beantwoorden totdat de patiëntentaken zijn afgerond. Bovendien straffen zorginstellingen nu artsen die te veel medicatiefouten blijven maken als gevolg van afleiding; het resultaat is een beperking van de voorschrijfprivileges.

Natuurlijk kunnen niet alle afleidingen worden geëlimineerd, omdat de praktijk van de geneeskunde zelf onvoorspelbaar en chaotisch is op de beste momenten.

Verstoringen

Een veel voorkomende oorzaak van medicatiefouten zijn verstoringen. De meeste verstoringen kunnen het gevolg zijn van slecht schrift, verkeerd begrepen symbolen, gebruik van afkortingen of onjuiste vertaling. Een aanzienlijk aantal zorgverleners in de Verenigde Staten is afkomstig uit het buitenland en schrijft vaak orders voor medicijnen die in eigen land niet eens verkrijgbaar zijn. Wanneer een arts vragen stelt over het geneesmiddel, vraagt hij vaak aan de verpleegkundige of apotheker om het voorgeschreven geneesmiddel te vervangen door een soortgelijk geneesmiddel. Dit soort distorsies kan tot grote fouten leiden, omdat noch de arts die niet voorschrijft, noch de apotheker een geneesmiddel kan vervangen. Alle ziekenhuisapotheken hebben een lijst van beschikbare geneesmiddelen in het formularium, en artsen moeten weten wat beschikbaar is en het bestellen uit deze lijst beperken.

Onleesbaar schrijven

Onleesbaar schrijven heeft zowel verpleegkundigen als apothekers al tientallen jaren geplaagd. Artsen hebben vaak haast en krabbelen vaak onleesbare orders op; dit leidt vaak tot grote medicatiefouten. Het nemen van kortere wegen bij het schrijven van medicatieorders is een recept voor een rechtszaak. Vaak is de arts of apotheker niet in staat de bestelling te lezen en doet hij zijn best. Als het geneesmiddel dringend nodig is, brengt dit ook nog eens extra risico’s voor de patiënt met zich mee. Om dergelijke fouten uit te sluiten, hebben de meeste ziekenhuizen regels waaraan behandelaars en apothekers zich moeten houden; als de bestelling van een geneesmiddel onleesbaar is, moet de arts worden gebeld en gevraagd om de bestelling duidelijk te herschrijven. De arts of de apotheker mag nooit raden wat het geneesmiddel/dosis is. Het slechte schrijven door artsen is zo’n groot probleem geworden dat het Institute of Safe Medication Practices heeft aanbevolen om handgeschreven orders en recepten volledig uit te bannen. Dit probleem is opgelost door het gebruik van elektronische dossiers waarin alles wordt getypt, en slecht schrijven is niet langer een probleem; er kunnen echter nog steeds fouten optreden door het schrijven van het verkeerde geneesmiddel, de verkeerde dosis of de verkeerde frequentie.

Benader elk recept met voorzichtigheid. In de afgelopen tien jaar zijn er veel nieuwe geneesmiddelen op de markt gekomen en hebben generieke geneesmiddelen met vergelijkbare namen de markt overspoeld. Veel van deze geneesmiddelen hebben niet alleen vergelijkbare namen, maar ook meerdere toepassingen en alternatieve namen. Als de diagnose niet op het recept wordt vermeld, bestaat het risico dat het geneesmiddel te lang of voor een te korte periode wordt voorgeschreven. Met tientallen nieuwe generieke geneesmiddelen met vergelijkbare namen is het risico op fouten zeer groot. Om de gevolgen van onbedoelde substitutie van geneesmiddelen tegen te gaan, heeft de Amerikaanse Pharmacopeia een lijst opgesteld van de namen van geneesmiddelen die er hetzelfde uitzien, en heeft het ISMP een lijst opgesteld van afkortingen die routinematig verkeerd worden geïnterpreteerd.

Noteer de precieze dosering. Een vertekening van een dosis kan gemakkelijk optreden wanneer niet-specifieke afkortingen of decimale punten ondoordacht worden gebruikt. Een afkorting die vaak de oorzaak is van medicatiefouten is het “Ug”-symbool voor microgrammen. Het wordt vaak verward met eenheden en moet ten koste van alles worden vermeden. Het is het beste om de hoeveelheid te spellen.

Gebruik metrische maten: Het gebruik van apothekersmaten maakt nu deel uit van de historische archieven; gewichtsmaten zoals grains, drams en minims hebben weinig betekenis voor de hedendaagse gezondheidswerkers en moeten niet langer worden gebruikt. Gebruik in plaats daarvan de universele metrische maten die de voorkeur genieten van apothekers en artsen. Wanneer u metrische maten gebruikt, wees dan voorzichtig wanneer en waar u de decimale punt gebruikt. Wanneer u bijvoorbeeld dexamethason 2,0 mg schrijft, kan de verpleegkundige of de apotheker denken dat het om 20 mg gaat, als de decimale punt niet zichtbaar is. Aan de andere kant moet er altijd een nul voor een decimaalteken staan. Bijvoorbeeld, wanneer digoxine wordt geschreven, moet het worden geschreven als 0,25 mg en niet alleen .25 mg. Nogmaals, als de decimale punt niet wordt gezien, kan dit gemakkelijk leiden tot een tienvoudige verhoging van de dosis.

Rekening houden met de leeftijd van de patiënt: De twee bevolkingsgroepen die zeer gevoelig zijn voor medicatie zijn ouderen en kinderen. Controleer altijd de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt om er zeker van te zijn dat de toegediende dosis juist is. Als u een recept uitschrijft, schrijf er dan ook de leeftijd en het gewicht van de patiënt op, zodat de apotheker begrijpt hoe u de dosis hebt afgeleid. Bij kinderen worden de meeste geneesmiddelen voorgeschreven op basis van het lichaamsgewicht.

Lever- en nierfunctie: Een andere wijdverspreide reden voor medicatiefouten is het niet overwegen van nier- of leverfalen. Patiënten met nier- en leverfunctiestoornissen hebben lagere doses nodig. Anders kan toxiciteit het gevolg zijn van het niet kunnen uitscheiden of afbreken van de medicatie.

Richtsnoeren geven: Medewerkers in de gezondheidszorg die geneesmiddelenorders en recepten schrijven, mogen er nooit van uitgaan dat de andere partij weet wat u bedoelt. Geef duidelijke instructies over doseringen, het aantal pillen, en hoe en wanneer de medicatie moet worden ingenomen. Orders schrijven als “innemen volgens voorschrift” is een recept voor een ramp. Evenzo mag “PRN” zonder een indicatie nooit worden gebruikt. Het is een fout in de maak. Schrijf op wanneer het medicijn moet worden ingenomen en voor welk doel (bijvoorbeeld: neem 2 mg morfine via de mond tegen de pijn. Neem de morfine elke 3 tot 4 uur in als dat nodig is tegen de pijn). Het verminderen van medicatiefouten vereist een open communicatie tussen de patiënt en de apotheker.

Gebruik van afkortingen: Een wijdverbreide oorzaak van medicatiefouten is het gebruik van afkortingen. Vaak wordt de toedieningsweg afgekort met achtervoegsels als QD, OS, TID, QID, PR, enz. QD (betekent eenmaal per dag) kan gemakkelijk worden verward met QID (vier maal per dag). Bovendien kunnen deze afkortingen verschillende andere betekenissen hebben en verkeerd worden geïnterpreteerd. Het wordt aanbevolen om helemaal geen afkortingen te gebruiken bij het schrijven van medicatieorders.

Duur van de behandeling: In het verleden schreven sommige artsen gewoon het totale aantal pillen op dat een patiënt geacht wordt te krijgen zonder de duur van de behandeling te specificeren. Het is van vitaal belang dat de duur van de behandeling wordt vermeld en dat de duur van de behandeling overeenkomt met het aantal voorgeschreven pillen. Wanneer de hoeveelheid van het geneesmiddel wordt vermeld, is het van belang het werkelijke aantal pillen (bijvoorbeeld 90) op te schrijven in plaats van te vermelden dat het geneesmiddel voor 2 maanden wordt verstrekt. Een andere reden om het aantal doses te specificeren is dat de patiënt zo wordt verplicht zich aan de follow-up te houden en wordt voorkomen dat hij/zij alleen maar oudere medicijnen ophaalt. Als de patiënt een chronische aandoening heeft, moet de arts elke flare-up behandelen als een afzonderlijke gebeurtenis met een eindig aantal pillen. Als de patiënt een flare-up of exacerbatie heeft, zeg hem of haar dan naar de kliniek te komen voor een onderzoek en bepaal op dat moment of er meer pillen nodig zijn. Zomaar empirisch pillen voorschrijven voor een theoretisch recidief leidt alleen maar tot verwarring en een hoog risico op bijwerkingen.

Blijf alert op medicatie met een hoog risico. Als een patiënt bijvoorbeeld een diep-veneuze trombose of een hartklepprothese heeft en warfarine nodig heeft, schrijf dit dan slechts voor 4 weken per keer voor en beoordeel de patiënt bij elk bezoek opnieuw. Geef geen warfarine gedurende vele maanden aan een stuk. De patiënt moet worden gecontroleerd op de INR, en de dosis moet eventueel worden aangepast.

Specifieer altijd de indicatie voor het geneesmiddel. Het opschrijven van de indicatie voor het geneesmiddel is zeer aan te bevelen omdat veel geneesmiddelen meerdere toepassingen hebben. Helaas wordt op de meeste recepten nooit de diagnose geschreven, en het weglaten van deze informatie verhoogt de kans op complicaties. Het opschrijven van de diagnose informeert de apotheker over de diagnose en herinnert de patiënt aan het doel van de medicatie. Deze kleine stap kan de advisering door de apotheker vergemakkelijken, het behandelplan van de patiënt versterken en ruime mogelijkheden bieden voor voorlichting aan de patiënt. Het helpt ook de communicatie tussen de zorgverlener en de apotheker te verbeteren. Corticosteroïden en anticonvulsiva worden bijvoorbeeld voor vele doeleinden gebruikt en de apotheker moet weten welke aandoening wordt behandeld. Een anticonvulsivum kan worden gebruikt voor de behandeling van migraine, neuropathische pijn of gedrag, naast aanvallen.

Kies het juiste geneesmiddel voor de patiëntenpopulatie: Bij oudere patiënten moeten zorgverleners vermijden geneesmiddelen te bestellen die op de Beers-criteria staan – van deze lijst van geneesmiddelen is bekend dat ze bijwerkingen kunnen veroorzaken bij oudere personen.

Voeg aanvullende instructies toe. Voeg altijd extra voorzorgsmaatregelen toe als dat nodig is. Bij het voorschrijven van tetracyclines moet de patiënt bijvoorbeeld worden gewaarschuwd voor blootstelling aan de zon, of bij het gebruik van ibuprofen moet de patiënt worden verteld de medicatie met voedsel in te nemen. Wanneer u metronidazol voorschrijft, moet u de patiënt waarschuwen voor alcoholgebruik. Ga er niet van uit dat de apotheker deze extra waarschuwingen zal toevoegen bij het verstrekken van de geneesmiddelen. Voor patiënten die de instructies voor voorgeschreven medicijnen niet kunnen lezen of begrijpen, geef voorlichting aan de familie, en geef verbale begeleiding wanneer dat nodig is.

Stel een rapportagesysteem op. De enige manier om medicatiefouten te verminderen is een rapportagesysteem te ontwikkelen en vervolgens veranderingen aan te brengen om te voorkomen dat soortgelijke fouten zich opnieuw voordoen. Zelfs een bijna-ongeluk moet worden gemeld. Het personeel moet worden aangemoedigd om te rapporteren zonder enige repercussies. Het is een geweldige leerervaring en verhoogt de veiligheid.

Bespreek de voorkeuren van de patiënt. Gezien de vele beschikbare geneesmiddelen voor de behandeling van dezelfde aandoening, moet de patiënt bij de besluitvorming worden betrokken. De patiënt moet worden geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen.

Schrijf uw contactnummer op. Veel zorgverleners schrijven recepten of orders op de kaart en laten vaak geen contactnummer achter. Als er een vraag is over het geneesmiddel, dan staan de apotheker en de verpleegkundige er alleen voor, met als gevolg dat de patiënt de medicatie misloopt.

Wie is de schuldige: De zorgprofessional of het systeem?

In het verleden, wanneer medicatiefouten zich voordeden, kreeg de persoon die het veroorzaakte meestal de schuld van het ongeluk. Medicatiefouten met betrekking tot werknemers kunnen het gevolg zijn van het volgende:

• Nalatigheid
• Vergeetachtig
• Hongerig
• Brekkige motivatie
• wraak
• onzorgvuldigheid

In dergelijke situaties, kunnen disciplinaire maatregelen bestaan uit:

• Schande en schaamte
• Verlies van privileges
• Dreiging met een rechtszaak wegens medische wanpraktijken
• Verlichting van bepaalde taken
• Overplaatsing naar een andere afdeling

Deze cultuur van schuld is verschoven, en medicatiefouten worden gezien als een systematisch probleem. Fouten in het systeem kunnen worden gezien als het gevolg en niet als de oorzaak. Dus, in plaats van zich te richten op het veranderen van het gedrag van iedere zorgverlener, proberen ziekenhuizen nu te begrijpen hoe het systeem heeft gefaald. Deze aanpak is bedoeld om op elk niveau barrières en waarborgen in te voeren, zodat een fout kan worden ontdekt voordat het geneesmiddel aan de patiënt wordt toegediend. In veel gevallen worden fouten gemaakt door goed opgeleide gezondheidswerkers, en in plaats van hen de schuld te geven, moet men proberen te begrijpen waarom de fout is gemaakt. In veel gevallen treden fouten op in terugkerende patronen, ongeacht de betrokken gezondheidswerker.

Risicofactoren voor medicatiefouten

• Hoog volume
• Slecht handschrift
• Onervaren personeel
• Uitdagende patiëntenpopulaties
• Tekort aan follow-up
• Onvoldoende opleiding
• Tekort aan opleiding
• Tekort aan opleiding
• Tekort aan follow-upopvolging
• gebrek aan adequate monitoring
• gebrek aan handhaving van beleid
• Medisch complexe patiënten
• geneesmiddelen waarvoor berekeningen nodig zijn
• omgevingsfactoren
• slechte communicatie
• communicatie
• ploegendienst
• cultuur op de werkplek
• Verbale opdrachten
• Interpersoonlijke factoren zoals externe stress

Preventie van apothekersfouten

Veel ongewenste voorvallen met geneesmiddelen zijn te voorkomen, omdat ze vaak te wijten zijn aan menselijke fouten. Veel voorkomende oorzaken van fouten met betrekking tot apothekers zijn onder meer:

• Het afleveren van de juiste dosering
• Het vaststellen van een contra-indicatie voor de behandeling met geneesmiddelen.
• Het vaststellen van een allergie voor geneesmiddelen.
• Bewaak geneesmiddelen met een smalle therapeutische index
• Herken wisselwerking met geneesmiddelen
• Herken tekortkomingen in kennis

Vaak kunnen deze fouten worden voorkomen door tijd te besteden aan een gesprek met de patiënt en nogmaals na te gaan of hij/zij de dosis begrijpt, of hij/zij allergieën voor geneesmiddelen heeft en of hij/zij eventueel andere geneesmiddelen gebruikt. Belemmeringen voor een succesvolle communicatie zijn onder andere het onvermogen om voorschrijvers te bereiken, onduidelijke mondelinge en schriftelijke orders en tijdsbeperkingen maken het een uitdaging om medicijninteracties te controleren.

De verantwoordelijkheden van een apotheker omvatten vaak het toezicht houden op de medicatiebehandeling van patiënten en het melden aan het zorgteam wanneer een discrepantie wordt gevonden. De meeste medicatiediscrepanties worden gevonden bij ontslag, wat de noodzaak benadrukt voor een apotheker om te assisteren bij het ontslagproces.

Systems-Based Drug Safety

In het verleden hebben artsen de schuld gedragen voor medicatiefouten. Dit heeft geleid tot onderrapportage en een omgeving die niet bevorderlijk is voor de verbetering van de veiligheid. De realiteit is dat veel fouten te wijten zijn aan een slecht systeemontwerp en te hoge verwachtingen van de menselijke prestaties. Het verbeteren van de patiëntveiligheid begint met het ontwikkelen van een culturele focus op het verbeteren van de veiligheid. Het team moet samenwerken, en wanneer een fout is vastgesteld, is het doel te voorkomen dat deze opnieuw optreedt in plaats van het individu de schuld te geven.